腔內(nèi)激光閉合術(shù)與點狀剝脫治療下肢靜脈曲張的病例對照研究

董海成

青海省中醫(yī)院外一科，西寧 810000

下肢靜脈曲張病因包括原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈血栓后遺癥、K-T綜合征、髂靜脈受壓等[1-2]。大隱靜脈高位結(jié)扎和剝脫術(shù)存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢且瘢痕明顯等諸多弊端，隨著近年來微創(chuàng)的不斷普及，其已失去主流地位[3]。在腔內(nèi)激光閉合術(shù)、點狀剝脫術(shù)、泡沫硬化[4]等方法中，本文選取腔內(nèi)激光閉合術(shù)與點狀剝脫進(jìn)行病例對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年3月至2016年3月符合下肢靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)且符合外科治療適應(yīng)證[5]的80例下肢靜脈曲張患者納入此次前瞻性對照研究。排除下肢靜脈曲張復(fù)發(fā)者，合并惡性腫瘤、免疫性疾病者，以及燒傷、擠壓傷引發(fā)的下肢靜脈功能不全者。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法分成腔內(nèi)激光組47例、點狀剝脫組46例。腔內(nèi)激光組兩組患者年齡、病程、性別、病變側(cè)別、CEAP分級等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方案

腔內(nèi)激光組接受腔內(nèi)激光閉合術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療：常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈主干及各屬支，使用18 G套管針于內(nèi)踝處以Seldinger法穿刺大隱靜脈，置入5 F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入5 F直頭導(dǎo)管至腹股溝韌帶下方2 cm，撤出導(dǎo)絲后沿導(dǎo)管導(dǎo)入400 μm激光光纖至大隱靜脈根部，后退導(dǎo)管約10 cm，使光纖頭端露出。抬高患肢30°，以手部擠捏激光光纖頭端位置皮膚以排空管腔內(nèi)血液，使用HOP-100半導(dǎo)體激光治療儀（北京龍慧珩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）行腔內(nèi)激光閉合治療，治療參數(shù)[6]：膝上、膝下大隱靜脈主干激光發(fā)射功率分別為16 W、12 W，激光持續(xù)時間1 s，間隔持續(xù)時間1 s；治療期間以0.5 s/cm速度同時后撤光纖及導(dǎo)管。小腿部曲張靜脈屬支行泡沫硬化劑注射，采用頭皮針頭穿刺，回抽見血后根據(jù)曲張程度及范圍，各部位注射泡沫硬化劑1～2 mL，總量不超過20 mL，注射后局部按摩并驅(qū)散血液，促進(jìn)泡沫在曲張靜脈內(nèi)的擴(kuò)散；泡沫硬化劑的制作參照Tessari法[7]，硬化劑與空氣比例為1：4。術(shù)畢使用自粘式彈力繃帶行下肢加壓包扎，持續(xù)7 d，術(shù)后患肢抬高30°，盡早開始踝關(guān)節(jié)背伸運動、下床活動，術(shù)后穿戴彈力襪，持續(xù)3～6個月。

點狀剝脫組接受點狀剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑治療：腹股溝處作一弧形切口，結(jié)扎大隱靜脈分支，并于進(jìn)入深部股靜脈0.5 cm處行大隱靜脈結(jié)扎。于患肢內(nèi)踝作一0.5 cm切口，結(jié)扎大隱靜脈遠(yuǎn)端，近端置入剝脫器并于腹股溝大隱靜脈穿出，與大隱靜脈結(jié)扎固定。將部分曲張嚴(yán)重的大隱靜脈主干、瘤樣擴(kuò)張的靜脈團(tuán)、血栓性脈管炎的病變血管等分段解除，自遠(yuǎn)側(cè)至近側(cè)經(jīng)上段切口抽出剝脫器，同時在大隱靜脈走行區(qū)墊棉墊，以彈力繃帶壓迫下肢15 min左右，解除繃帶、棉墊[8]。小腿部曲張靜脈屬支泡沫硬化劑治療方案及術(shù)后處理方案同腔內(nèi)激光組。

1.3 數(shù)據(jù)分析

比較圍術(shù)期指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后1個月，使用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價兩組患者生活質(zhì)量變化，SF-36量表共包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會功能4個維度，各維度得分越高則生活質(zhì)量越佳[9]。

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行分析，CEAP分級以（n/%）表示，并采用秩和檢驗，計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較

腔內(nèi)激光組手術(shù)時間、切口數(shù)量均低于點狀剝脫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后2周均訴下肢酸脹、重墜癥狀好轉(zhuǎn)。腔內(nèi)激光組住院時間低于點狀剝脫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后24 h VAS評分均較術(shù)后即刻下降（P＜0.05），同時點VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

注：與本組術(shù)后即刻VAS評分比較，*P＜0.05

手術(shù)情況 腔內(nèi)激光組（n=47）點狀剝脫組（n=46） P值手術(shù)時間（min） 95.91±22.64 142.56±43.08 ＜0.05切口數(shù)量（個） 7.05±1.28 12.36±2.79 ＜0.05住院時間（d） 5.91±1.34 9.62±1.55 ＜0.05術(shù)后即刻VAS評分（分） 4.08±0.92 4.36±0.88 ＞0.05術(shù)后24 h VAS評分（分） 3.51±0.48* 3.65±0.39* ＞0.05

2.2 并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況

腔內(nèi)激光組術(shù)后皮下瘀血、感覺麻木、硬結(jié)發(fā)生率低于點狀剝脫組，皮膚灼傷、靜脈炎、皮下脂肪液化感染兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，腔內(nèi)激光組并發(fā)癥發(fā)生率30.04%低于點狀剝脫組并發(fā)癥發(fā)生率76.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

兩組患者均獲得有效隨訪，腔內(nèi)激光組隨訪期間復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為2.13%（1/47），與點狀剝脫組的4.35%（2/46）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 生活質(zhì)量變化

兩組患者術(shù)后1個月SF-36量表各維度評分均較術(shù)前升高，觀察組術(shù)后1個月SF-36量表各維度評分均高于點狀剝脫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量變化比較（分，）

表3 兩組患者生活質(zhì)量變化比較（分，）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與腔內(nèi)激光組同時期比較，#P＜0.05

腔內(nèi)激光組（n=47） 點狀剝脫組（n=46）術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1個月生理機(jī)能 81.35±10.26 90.89±6.45* 81.27±10.53 84.43±9.91*#生理職能 60.47±8.52 79.54±8.19* 60.62±8.77 68.64±8.31*#軀體疼痛 69.81±9.47 83.89±6.57* 68.46±9.52 72.66±7.48*#社會功能 58.30±9.22 76.41±7.25* 59.14±9.36 67.38±7.66*#SF-36量表維度

3 討論

目前臨床治療下肢靜脈曲張的方法以外科手術(shù)為主[10-11]。作為下肢靜脈曲張的有效治療方法，泡沫硬化劑注入病變血管后，形成氣體泡沫并發(fā)揮氣栓作用，復(fù)合硬化劑對內(nèi)皮細(xì)胞的破壞效應(yīng)誘導(dǎo)血管痙攣、附壁血栓形成、血管閉合，進(jìn)而形成纖維條索并逐漸軟化，其操作簡便、創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)勢突出[12]。然而，泡沫硬化劑更適合小腿部靜脈屬支或曲張靜脈團(tuán)的治療，對于大隱靜脈主干閉合的促進(jìn)作用有限，故在臨床實踐中需輔以其他治療方案[13]。

在本次研究中，點狀剝脫組使用泡沫硬化劑和大隱靜脈點狀剝脫配合治療，迂曲靜脈的切除與交通靜脈的結(jié)扎使患者臨床癥狀得到明顯改善。然而，在術(shù)后并發(fā)癥的觀察中，該組患者表現(xiàn)出了更高的皮下瘀血、感覺麻木、硬結(jié)發(fā)生率，考慮與手術(shù)難度偏高、術(shù)中切口較多所致隱神經(jīng)損傷風(fēng)險上升有關(guān)[14]，加之術(shù)后疼痛、出血所致患肢活動受限，也在一定程度上對患者恢復(fù)質(zhì)量帶來了不良影響。點狀剝脫組更長的手術(shù)時間與住院時間、更多的切口數(shù)量佐證了上述結(jié)論。

自20世紀(jì)90年代末腔內(nèi)激光閉合術(shù)首次被用于下肢深靜脈曲張治療，其治療機(jī)制為激光通過光纖傳遞能量，到達(dá)末端時與周圍組織接觸并轉(zhuǎn)化為熱能[15]。血紅蛋白在808 nm波長附近的吸收峰較高，而周圍組織的吸收較少，這一特點使激光可通過選擇性熱效應(yīng)產(chǎn)生蒸汽氣泡，誘導(dǎo)靜脈壁內(nèi)皮細(xì)胞和內(nèi)膜的廣泛性間接損傷，從而促使靜脈全程血栓形成并達(dá)到靜脈纖維化閉合的目的[16]。以激光取代分段剝脫技術(shù)，不僅能夠大大減少切口數(shù)量，還可縮短手術(shù)時間，并在不遺留明顯瘢痕的基礎(chǔ)上實現(xiàn)分次、分階段治療，提高了術(shù)區(qū)美觀度[17]。同時，本研究腔內(nèi)激光組2例發(fā)生皮膚灼傷，考慮與曲張靜脈位置表淺、皮下組織菲薄有關(guān)，故術(shù)中皮下注射保護(hù)液等預(yù)防措施的應(yīng)用也具有必要性[18]。

與點狀剝脫術(shù)相比，腔內(nèi)激光閉合術(shù)的操作更為簡便、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快且安全性更高，在改善患者生活質(zhì)量方面也表現(xiàn)出了明顯優(yōu)勢。