肢體缺血預(yù)處理對(duì)單肺通氣患者肺功能保護(hù)價(jià)值

高鵬飛 李法印 張先龍 劉海林

淮安市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安 223300

胸科手術(shù)采用單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）能夠有效隔離健側(cè)肺組織，減少對(duì)健側(cè)肺部的交叉感染和損傷，同時(shí)能提供良好的手術(shù)視野[1]。但OLV過程中血液未通過肺組織氧合便流回，摻雜靜脈血后極易引起低氧血癥[2]，同時(shí)肺缺血再灌注損傷、非通氣側(cè)肺部組織萎陷復(fù)張引起的炎性反應(yīng)，均會(huì)造成不同程度肺損傷[3]，減少OLV過程中的損傷也是手術(shù)麻醉中需要關(guān)注的重點(diǎn)。肢體缺血預(yù)處理是種通過調(diào)動(dòng)自身機(jī)能抵抗損傷的一種預(yù)處理方法，對(duì)四肢進(jìn)行短暫缺血再灌注處理以提高其他器官對(duì)缺血缺氧狀態(tài)的耐受性，抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少對(duì)其他器官的損傷[4]。本次研究觀察肢體缺血預(yù)處理對(duì)單肺通氣患者的肺功能指標(biāo)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案，2014年1月至2017年12月期間102例擇期行左側(cè)開胸食管癌根治術(shù)的患者作為研究對(duì)象，并獲得患者及家屬簽署知情同意書。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能障礙；2）合并呼吸道感染、慢性肺部疾病、結(jié)核病；3）術(shù)前合并化療、放療或經(jīng)激素、抗生素治療者；4）發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重貧血或不能耐受手術(shù)者；5）術(shù)中出血量＞15%或輸血者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者平均分為研究組51例和對(duì)照組51例，兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究具有可比性。

1.2 治療方案

所有患者采用常規(guī)方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持。患者均先行雙肺通氣10 min后轉(zhuǎn)為OLV，研究組患者在OLV前采用止血帶給予肢體缺血預(yù)處理，將14 cm寬的止血帶系于左側(cè)大腿距膝關(guān)節(jié)上4～5 cm處，充氣加壓至患者足部皮膚變白無法觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)停止充氣，維持5 min后放氣 5 min，重復(fù)3個(gè)周期，對(duì)照組患者止血帶放置與研究組患者相同，但不進(jìn)行充氣加壓。OLV氧流量為1～1.5 l/min，氧氣濃度為60%～80%。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者T1（插管后5 min）、T2（單肺通氣60 min）、T3（恢復(fù)雙肺通氣10 min）、T4（術(shù)畢）時(shí)的血氧分壓（Partial Pressure of Oxygen，PaO2）、二氧化碳分壓（Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2）、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（PA-aDO2）和氧合指數(shù)（Oxygenation Index，OI）等血?dú)庵笜?biāo)，在不同時(shí)間點(diǎn)抽取患者的動(dòng)脈血，檢測白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素10（Interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor，TNF-a）水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本臨床研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比分析

兩組患者T1時(shí)的PaO2、PaCO2、PA-aDO2、OI水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組患者在T2、T3、T4時(shí)的PaO2及OI水平均顯著高于T1，且研究組患者在T2、T3、T4時(shí)的PaO2水平均顯著低于對(duì)照組，OI水平顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的PA-aDO2均有所升高，且研究組T2時(shí)的PA-aDO2顯著低于對(duì)照組，T3、T4時(shí)的PA-aDO2顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比（）

表1 兩組患者不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比（）

注：同組內(nèi)與T1比較，*P＜0.05；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） PA-aDO2（mmHg） OI研究組 T1 86.25±4.15 38.59±2.25 423.15±16.37 471.26±56.16 T2 135.26±14.16*# 37.26±2.36 496.25±19.52*# 406.73±36.28*#T3 113.74±11.28*# 37.58±2.48 473.26±17.83*# 436.25±42.53*#T4 97.33±7.09*# 37.42±2.21 431.64±18.04*# 458.76±49.17*#對(duì)照組 T1 85.63±3.78 38.75±2.33 420.83±15.46 475.37±53.82 T2 207.58±13.62* 36.91±2.16 571.46±25.41* 357.81±32.15*T3 150.75±10.17* 37.35±2.24 358.17±15.66* 389.42±39.73*T4 117.42±9.34* 37.23±2.41 343.29±14.75* 439.75±44.04*

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)炎癥因子比較

兩組患者T1時(shí)的IL-6、IL-10、TNF-a水平組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），T2、T3、T4時(shí)兩組的IL-6、IL-10、TNF-a均有不同程度升高，同時(shí)研究組患者T2、T3、T4時(shí)的IL-6顯著低于對(duì)照組，T3、T4時(shí)的TNF-a顯著低于對(duì)照組，T4時(shí)的IL-10顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比（）

表2 兩組患者不同時(shí)間血?dú)庵笜?biāo)水平對(duì)比（）

注：同組內(nèi)與T1比較，*P＜0.05；同時(shí)間點(diǎn)與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 IL-6（ng/L） IL-10（mg/L） TNF-a（mg/L）研究組 T1 76.28±12.03 19.62±4.16 20.15±4.16 T2 82.56±12.56*# 22.16±5.73 23.36±4.57 T3 89.37±13.71*# 24.68±5.62 28.75±5.02*#T4 81.74±13.42*# 41.53±6.15*# 33.63±5.63*#對(duì)照組 T1 77.13±11.75 19.73±4.35 20.71±4.34 T2 112.35±15.81* 21.31±3.27 24.26±4.61 T3 137.73±18.69* 23.16±4.18 33.76±5.15*T4 165.41±20.14* 29.47±5.41* 39.42±5.86*

3 討論

OLV是胸外科手術(shù)麻醉中常用的通氣技術(shù)，伴隨OLV的一系列病理生理改變可能對(duì)患者肺功能造成損傷：1）缺血缺氧性損傷，OLV時(shí)肺組織缺血缺氧狀態(tài)會(huì)直接引起氧自由基的釋放，破壞血管壁[5]，此外，缺氧狀態(tài)還會(huì)間接的引起機(jī)體炎癥反應(yīng)，使各種炎性因子的水平升高造成肺損傷[6]。OLV過程中氧自由基的大量釋放會(huì)造成肺泡細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)一步誘導(dǎo)炎性因子的合成[7]。2）機(jī)械牽張性損傷，OLV時(shí)氣道壓力升高也會(huì)直接造成氣壓傷，肺泡萎縮復(fù)張也極易引起急性肺損傷[8]，同時(shí)手術(shù)過程中對(duì)肺組織的擠壓、牽拉等，會(huì)減少肺泡表明活性物質(zhì)的釋放，降低肺組織的順應(yīng)性，從而造成肺泡及肺毛細(xì)血管壁的損傷，導(dǎo)致肺毛細(xì)血管的通透性增加，而引起肺水腫[9]。

肢體缺血預(yù)處理能夠激活機(jī)體內(nèi)源性保護(hù)的作用機(jī)制，具有抗炎抗氧化的作用[10]，目前國內(nèi)外大量研究證明[11-12]，通過肢體缺血預(yù)處理能有效保護(hù)體外循環(huán)手術(shù)患者的心、腦、腎、肺等器官，本次研究中主要針對(duì)的是OLV的食管癌患者，考慮患者的手術(shù)時(shí)間，為減少預(yù)處理對(duì)患者術(shù)后帶來的不適，選擇早期時(shí)相的肢體缺血預(yù)處理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)[13]。

PA-aDO2是臨床上反應(yīng)肺換氣功能的重要指標(biāo)，較PaO2和PaCO2更為敏感[14]，水平越高提示患者的肺組織氧合功能障礙越嚴(yán)重，肺組織損傷情況越嚴(yán)重[15]；OI作為PaO2與氧濃度分?jǐn)?shù)的比值，能提示肺部換氣、氧合能力的變化，對(duì)于肺部血流-通氣失衡或肺功能障礙的患者，OI會(huì)顯著降低[16]。本次研究中兩組患者的血?dú)庵笜?biāo)均有明顯波動(dòng)，研究組患者的PaO2、OI水平高于同時(shí)點(diǎn)對(duì)照組等系列血?dú)庵笜?biāo)比較結(jié)果提示通過肢體缺血預(yù)處理能一定程度改善機(jī)體的氧合狀態(tài)，保護(hù)肺組織彌散功能正常，但仍存在不同程度的肺組織損傷。

IL-6、TNF-均為機(jī)體免疫調(diào)節(jié)過程中炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，其濃度越高反應(yīng)機(jī)體炎性水平越高[17]，而IL-10作為一種抗炎因子，能夠抑制機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放促炎因子，調(diào)節(jié)TNF-的表達(dá)，是反應(yīng)機(jī)體抗炎作用的重要指標(biāo)[18]。本次研究中OLV后兩組患者的IL-6、IL-10、TNF-水平均明顯升高，提示機(jī)體在OLV中存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，但研究組在不同時(shí)間點(diǎn)的IL-6、TNF-均低于對(duì)照組，且T4時(shí)的IL-10顯著高于對(duì)照組，結(jié)果提示，通過肢體缺血預(yù)處理能夠有效降低機(jī)體的炎癥水平，同時(shí)增加機(jī)體的抗炎作用，發(fā)揮保護(hù)肺組織的作用。

綜上所述，患者在OLV的過程中，不可避免地會(huì)對(duì)肺組織產(chǎn)生損傷，缺血預(yù)處理能夠有效平衡機(jī)體的炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)全身性保護(hù)反應(yīng)，改善肺氧合功能狀態(tài)，有效減少OLV對(duì)患者肺組織的損傷。