不同評分系統(tǒng)評估上消化道出血患者危險分層的價值比較

陳志彪 高春雷

中國人民解放軍第二一一醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江哈爾濱 150080

急性上消化道出血根據(jù)病因分急性靜脈曲張性上消化道出血及急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANUVGIB）兩種類型，以ANUVGIB最為常見，約占80%～90%[1]。作為一種發(fā)病緊急、出血量高的疾病，ANUVGIB處理不當(dāng)對患者生命帶來嚴(yán)重威脅，因此，盡早明確患者危險分層以指導(dǎo)入院管理、預(yù)后判斷及干預(yù)治療，是降低再出血風(fēng)險、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。當(dāng)前臨床評估ANUVGIB患者危險分層有多個評分方法，基于實驗室檢查、臨床表現(xiàn)的各項評分系統(tǒng)能夠為內(nèi)鏡檢查前危險分層的判斷提供一定參考[3-4]。本研究將Blatchford評分系統(tǒng)、AIMS65評分系統(tǒng)及Rockall評分系統(tǒng)預(yù)測ANUVGIB患者觀察終點的效能進(jìn)行對比分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性對照分析，獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后連續(xù)選擇2015年7月至2018年2月期間符合中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會制定的非靜脈曲張性上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015年版）[5]的成年患者。排除靜脈曲張破裂所致上消化道出血者，合并鼻咽喉、口腔、呼吸道出血者，以及血液病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病所致ANUVGIB者。165例患者中，男127例，女38例，年齡18～89歲，平均（52.44±11.85）歲，臨床表現(xiàn)：黑便117例，嘔血48例，暈厥11例。

1.2 評分方法

Blatchford評分[6]為血紅蛋白：男性120～129 g/L計1分、100～119 g/L計3分，＜100 g/L計6分；女性100～119 g/L計1分，＜100 g/L計6分。血尿素氮：6.5～7.9 mmol/L計2分，8.0～8.9 mmol/L計3分，9.0～24.9 mmol/L計4分，≥25.0 mmol/L計5分。收縮壓：100～109 mmHg計1分，90～99 mmHg計2分，＜90 mmHg計3分。心率≥100次/min計1分，黑便計1分，暈厥計2分，肝病計2分，心力衰竭計2分。

AIMS65評分標(biāo)準(zhǔn)[7]：血漿清蛋白＜30 g/L計1分，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.5計1分，格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜14分計1分，收縮壓＜90 mmHg計1分，年齡＞65歲計1分。

Rockall評分[8]為年齡：＜60歲計0分，60～79歲計1分，≥80歲計2分。休克狀況：無休克計0分，心率≥100次/min計1分，收縮壓≤100 mmHg計2分。并發(fā)癥：無并發(fā)癥計0分，心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要并發(fā)癥計2分，肝衰竭、腎衰竭和腫瘤播散計3分。內(nèi)鏡診斷：無病變、Mallory-Weiss綜合征計0分，潰瘍等其他病變計1分，上消化道惡性疾病計2分。內(nèi)鏡下出血征象：無計0分，上消化道血液潴留、粘附血凝塊、血管暴露或噴血計2分。

1.3 觀察終點

（1）輸血：住院期間因嘔血、黑便引起休克或血紅蛋白低于70 g/L時，給予懸浮紅細(xì)胞輸注治療[9]。（2）外科手術(shù)：藥物保守治療或內(nèi)鏡下止血治療無法控制出血，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。（3）死亡：首次出血后于住院期間死亡。比較不同觀察終點患者Blatchford、AIMS65及Rockall評分差異，并以Blatchford評分＞2分、AIMS65評分＞2分、Rockall評分＞2分為高危分層標(biāo)準(zhǔn)[10]，使用受試者工作特征曲線（ROC）分析其預(yù)測ANUVGIB觀察終點的效能。

2 結(jié)果

2.1 觀察終點及評分結(jié)果

165例患者中，輸血41例，外科手術(shù)11例，死亡3例。輸血、外科手術(shù)、死亡者入院時Blatchford評分、AIMS65評分及Rockall評分均高于對應(yīng)未輸血者、未行外科手術(shù)者及存活者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 165例患者觀察終點及評分結(jié)果分析（分，）

表1 165例患者觀察終點及評分結(jié)果分析（分，）

觀察終點 例數(shù) Blatchford評分 AIMS65評分 Rockall評分輸血 是 41 9.71±2.33 1.08±0.23 4.36±0.87否 124 5.80±1.05 0.50±0.17 2.53±0.49 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05外科手術(shù) 是 11 11.37±1.59 1.84±0.52 4.46±0.99否 154 6.53±0.84 0.59±0.08 2.90±0.75 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05死亡 是 3 10.26±2.15 1.79±0.46 5.12±1.07否 162 6.69±0.57 0.54±0.11 2.91±0.68 P值 -- ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者其他指標(biāo)比較

ROC曲線見圖1～3，Blatchford評分評估患者需行輸血、外科手術(shù)及死亡的曲線下面積（AUC）均最高，分別為0.812、0.677、0.853，其次為Rockall評分，其AUC分別為0.799、0.639、0.825，AIMS65評分系統(tǒng)評估患者需行輸血、外科手術(shù)及死亡的AUC分別為0.718、0.603、0.811。

圖1 不同評分系統(tǒng)評估ANUVGIB患者輸血的ROC曲線

圖2 不同評分系統(tǒng)評估ANUVGIB患者外科手術(shù)的ROC曲線

圖3 不同評分系統(tǒng)評估ANUVGIB患者死亡的ROC曲線

3 討論

在臨床工作中，臨床危險評估系統(tǒng)能夠在內(nèi)鏡診治前為患者病情提供量化評估，對于延緩病情進(jìn)展、節(jié)約醫(yī)療資源有著重要意義，而理想的評分系統(tǒng)應(yīng)兼具簡便、準(zhǔn)確、有效等特點[11]。

ANUVGIB患者輸血及外科手術(shù)的實施意味著患者病情嚴(yán)峻、預(yù)后不良[12]，本研究165例患者輸血率、外科手術(shù)率分別為24.85%、6.67%。因此，早期篩選輸血及外科手術(shù)高?；颊?，對于指導(dǎo)后續(xù)治療、降低病死率至關(guān)重要[13]。此次研究以Blatchford評分＞2分為界值，其預(yù)測患者輸血、外科手術(shù)及死亡風(fēng)險的參考價值均最高，該評分系統(tǒng)僅需采集收縮壓、心率、血紅蛋白等實驗室指標(biāo)及相關(guān)臨床癥狀，適用于門急診及基層醫(yī)療單位廣泛推廣[14]。在臨床實踐中，可將Blatchford評分≤2分者歸為低危層級，一般無需臨床干預(yù)，能夠避免過度診療、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

AIMS65評分系統(tǒng)共包括5項指標(biāo)，每項指標(biāo)計1分，患者包含的指標(biāo)越多則AIMS65評分越高。既往研究顯示，隨著AIMS65評分的上升，ANUVGIB患者臨床干預(yù)及不良預(yù)后風(fēng)險有所增加[15]。然而，由于該評分系統(tǒng)包括INR升高與低蛋白血癥，而有學(xué)者認(rèn)為，INR升高與ANUVGIB患者再出血并無明顯關(guān)聯(lián)，且低蛋白血癥也可并發(fā)于其他原因?qū)е碌某鲅猍16-17]，因此，AIMS65評分系統(tǒng)預(yù)測ANUVGIB患者危險分層的效能不及Blatchford評分。

Rockall評分系統(tǒng)弊端在于需要消化內(nèi)鏡檢查，而部分病情較重的患者并不符合內(nèi)鏡檢查適應(yīng)證，且多數(shù)基層診療單位并不具備內(nèi)鏡檢查條件，此外，內(nèi)鏡檢查操作不當(dāng)可導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險大幅上升[18]。本研究結(jié)果示，Rockall評分預(yù)測ANUVGIB患者輸血、外科手術(shù)、死亡的AUC分別為0.718、0.603、0.811，雖然其評估效能值得肯定，但其預(yù)測價值較Blatchford、AIMS65評分并未顯現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，加之內(nèi)鏡相關(guān)參數(shù)獲取受限，均不利于這一評分系統(tǒng)應(yīng)用。

綜上所述，Blatchford、AIMS65、Rockall三種評分系統(tǒng)均可為ANUVGIB患者輸血、外科手術(shù)及死亡風(fēng)險的評估提供一定參考，其中，Blatchford評分系統(tǒng)的危險分層評估價值最高，而其僅需少量臨床參數(shù)的優(yōu)勢，能夠?qū)崿F(xiàn)患者病情的早期評估。