膽囊息肉樣病變隨訪觀察和外科處理探討

曹貴章 許顯明 李德元

青海省交通醫(yī)院普外科，青海西寧 810000

膽 囊 息 肉 樣 病 變（Polypoid lesions of gallbladder,PLG）也稱為膽囊隆起性病變[1]。文獻報道的大樣本數(shù)據(jù)，PLG在我國人群中的發(fā)病率為6.5%～10%[2-3]。近年來，健康體檢覆蓋的人群增大，膽囊息肉樣病變檢出率也相應增大。膽囊息肉是膽囊癌重要的危險因素[4]，Chattopadhyay等[5]報道膽囊息肉直徑＞10mm惡性可能性約45%，＞15mm惡性可能升至67%。故2011版的《膽囊良性疾病治療決策的專家共識》[6]以膽囊息肉直徑＞10mm為膽囊切除術(shù)標準，微創(chuàng)保膽手術(shù)將息肉摘除的指征下調(diào)為直徑＞5mm。但是術(shù)后病理結(jié)果顯示大部分息肉為膽固醇息肉，單純以PLG直徑作為手術(shù)指征存在過度醫(yī)療嫌疑[7]。在過去4年中，我院收集了體檢或其他腹部超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的PLG患者進行隨訪，記錄隨訪過程中息肉變化和手術(shù)情況，為探討PLG外科處理策略累積基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

體檢或其他腹部超聲檢查中判斷為PLG患者，不符合手術(shù)指征或患者明確表示采用保守觀察方法，囑患者超聲隨訪，若隨訪中息肉明顯增大則行膽囊切除術(shù)或保膽手術(shù)。排除合并鄰近器官浸潤或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤者及合并原發(fā)性膽汁性肝硬化等與PLG有關(guān)疾病者。共隨訪213例患者，資料完整者84例，入組分析84例。

1.2 分析方法

PLG診斷標準[8]：可見附著于膽囊壁的等或稍強回聲，后方不伴聲影，位置恒定且不隨體位移動。記錄息肉直徑，定期隨訪息肉變化情況，息肉直徑增（減）超過2mm定義為增大（減小）。多發(fā)病灶者，以最大病灶直徑為準。手術(shù)切除標本送病理學檢查，據(jù)此總結(jié)PLG的外科處理思路。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進行分統(tǒng)計學析，性別、癥狀、息肉數(shù)目等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

84例患者中，男49例，女35例，年齡22～76歲，平均（45.33±8.91）歲，隨訪時間5個月至4年，平均（2.03±0.65）年。行保膽手術(shù)患者手術(shù)后隨訪12個月。臨床癥狀：膽囊結(jié)石24例，膽囊炎1例，單純腹部不適27例；病變數(shù)量：單發(fā)50例，多發(fā)34例。

息肉直徑變化情況見表1，84例患者中10例（11.9%）增大、65例（77.38%）不變、5例（5.95%）減小、4例（4.76%）消失。

表1 84例患者隨訪息肉直徑變化（n）

增大的10例中7例行開腹膽囊切除術(shù)、3例行腹腔鏡下保膽手術(shù)。術(shù)后病理1例為膽囊原位癌，2例為腺肌瘤樣增生，3例為炎性息肉，1例為腺瘤，3例為膽固醇樣息肉。手術(shù)均順利完成，患者術(shù)后恢復良好，隨訪膽囊癌無復發(fā)，保膽手術(shù)患者未見新發(fā)息肉。

50例單發(fā)息肉中7例出現(xiàn)多發(fā)息肉，34例多發(fā)息肉中1例進展為單發(fā)息肉。單發(fā)和多發(fā)息肉的直徑變化情況見表2，與單發(fā)組比較，多發(fā)組息肉增大比率降低，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 單發(fā)、多發(fā)患者隨訪息肉直徑變化（n，%）

合并膽囊結(jié)石、膽囊炎，未合并結(jié)石和炎癥但出現(xiàn)腹部不適癥狀患者息肉變化情況見表3，膽囊結(jié)石患者息肉增大比率明顯高于腹部不適患者，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 單發(fā)、多發(fā)患者隨訪息肉直徑變化（n，%）

3 討論

PLG分為良性病變和惡性病變兩類[8]。良性病變中膽固醇息肉、膽囊腺肌癥、炎性息肉為非腫瘤性病變；腺瘤、血管瘤、纖維瘤、平滑肌瘤和脂肪瘤等為腫瘤性病變。惡性病變多為息肉型早期膽囊癌。

膽固醇息肉是最常見的非腫瘤性息肉類型，約占PLG的80%以上，其病因與肝臟對膽固醇脂質(zhì)代謝失調(diào)所致膽囊壁固有層大量膽固醇沉積有關(guān)，由于息肉僅累及膽囊固有層，患者在不合并結(jié)石的情況下一般不伴有膽囊壁炎癥，故多數(shù)患者無右上腹疼痛癥狀[9]。除對膽囊功能無明顯影響外，由于膽固醇息肉是全身膽固醇代謝紊亂在膽囊局部的表現(xiàn)，并不具備癌變機制，故幾乎無癌變風險。多篇文獻報道，大量無須手術(shù)的膽固醇息肉患者接受了膽囊切除術(shù)治療，過早、過度的外科干預導致了過度醫(yī)療，而膽囊切除所致腹瀉、消化不良等并發(fā)癥也對患者生活質(zhì)量帶來了嚴重影響[10-11]。

本研究隨訪數(shù)據(jù)顯示在兩年以上的隨訪過程中11.9%患者息肉增大，其中多發(fā)組息肉增大比率明顯低于單發(fā)組，合并膽囊結(jié)石患者息肉增大比率明顯高于腹部不適患者，組間差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。單發(fā)息肉、合并膽囊結(jié)石均是膽囊癌的獨立危險因素[12-13]。故對于影像學可見多發(fā)息肉的患者，即便部分息肉直徑超過1 cm，也暫時無須考慮切除膽囊或保膽取灶術(shù)，而是應注重長期密切隨訪觀察[14]。既往研究證實，包括膽囊癌在內(nèi)的多種消化系統(tǒng)腫瘤均與炎癥有關(guān)，而膽囊結(jié)石所致慢性炎癥長期刺激可導致膽囊癌發(fā)生風險上升逾7倍[15]，故對不伴有結(jié)石的PLG，術(shù)前應充分權(quán)衡獲益與風險。除此之外，超聲造影已應用于膽囊癌鑒別診斷，與息肉病灶直徑相比，病灶超聲造影特點對于膽囊癌的判斷更具有可參考性，膽囊癌的超聲造影增強模式以快進快出、晚期消退早為主[16]。

本研究中息肉增大患者80%合并膽囊結(jié)石，長期慢性反復機械性刺激所致膽囊黏膜炎性增生，以及黏膜上皮反復增生、修復，可能是誘發(fā)不典型增生、黏膜上皮異性化的主要原因，而上述病理改變也是導致原位癌的重要衍變過程[17]。因此，對于合并膽囊結(jié)石的PLG患者，需強調(diào)定期動態(tài)隨訪與危險因素評估。

綜上所述，PLG以良性病變較為常見，過往僅根據(jù)息肉病灶直徑判斷手術(shù)指征的觀點存在明顯局限性，對于息肉病灶超過1 cm的患者，還應全面考慮其年齡、病灶數(shù)量、合并癥等臨床資料，并結(jié)合隨訪期間病灶直徑變化做出準確判斷，以期在避免過度醫(yī)療的同時，實現(xiàn)早期膽囊癌的根治治療。