快速康復(fù)理念在體外循環(huán)心臟瓣膜置換患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

郝群 嚴(yán)巧慧

【摘 要】：目的 探討快速康復(fù)外科理念在體外循環(huán)心臟瓣膜置換患者圍手術(shù)期內(nèi)的良性作用。方法 2017年3月至2018年3月，我科收治的心臟瓣膜置換手術(shù)患者132例作為本次研究對象，平均分為兩組進(jìn)行研究。圍手術(shù)期分別按常規(guī)護(hù)理方案和快速康復(fù)外科理念護(hù)理方案進(jìn)行護(hù)理，比較患者術(shù)后一般情況、滿意度、影響因素。結(jié)果 觀察組術(shù)后肛門排氣、排便時間較早，并發(fā)癥較少，滿意度高，住院時間較短；年齡（OR=3.297）、家屬態(tài)度（OR=3.415）、職業(yè)形象（OR=3.441）是圍手術(shù)期護(hù)理工作的影響因素。結(jié)論 快速康復(fù)理念應(yīng)用于體外循環(huán)心臟瓣膜置換患者圍手術(shù)期護(hù)理，可促進(jìn)患者盡早術(shù)后活動，降低并發(fā)癥并提高護(hù)理質(zhì)量，同時應(yīng)針對患者個人情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案使患者圍手術(shù)期內(nèi)護(hù)理舒適度進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】：快速康復(fù)；人性化護(hù)理；瓣膜置換；體外循環(huán)；

【中圖分類號】R65 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017年3月至2018年3月，我科收治的心臟瓣膜置換手術(shù)患者132例作為本次研究對象，平均分為兩組進(jìn)行研究。觀察組66例，男性42例，女性24例，年齡25～72歲，平均（42.3±3.7歲）；受教育程度：高中以下20例，大專26例，本科15例，本科以上學(xué)歷5例；工作性質(zhì)：一般員工13例，公務(wù)員24例，教師20例，私企高管7例，特殊2例。對照組66例，男性44例，女性20例，年齡22～70歲，平均（41.7±4.1）歲；受教育程度：高中以下18例，大專24例，本科20例，本科以上4例；工作性質(zhì)：一般員工17例，公務(wù)員21例，教師22例，私企高管5例，特殊1例。所有患者經(jīng)確診后3d內(nèi)安排手術(shù)，排除合并重型糖尿病患者，凝血功能較差患者，尿路感染或前列腺增生患者。兩組患者基本資料與心功能分級經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無較大差異，可納入同一研究組進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 臨床護(hù)理

對照組按《圍手術(shù)護(hù)理學(xué)》（2007）進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，給予該階段必要健康宣教，充分溝通患者與陪同家屬，講述術(shù)后重點注意事項。觀察組基本護(hù)理同對照組，采用循環(huán)快速康復(fù)理念進(jìn)行護(hù)理：①患者術(shù)前分配責(zé)任護(hù)士1名，制定快速康復(fù)外科護(hù)理計劃，包括指導(dǎo)患者術(shù)前行深呼吸及咳痰訓(xùn)練，術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)程序，開啟腸內(nèi)營養(yǎng)步驟與作用，早期下床活動的技巧和意義，告知病程真實情況等。②術(shù)前責(zé)任護(hù)士進(jìn)行訪視，對患者基本情況、情緒、家庭成員和陪同家屬進(jìn)行記錄，并作系統(tǒng)的健康教育，減輕患者術(shù)前焦慮，使其對手術(shù)增加信心。③體外循環(huán)心臟直視手術(shù)期需對體溫進(jìn)行綜合保護(hù)，將室溫調(diào)節(jié)至適當(dāng)溫度（一般為23℃，）后將變溫毯作為輔助保溫，調(diào)至溫度為38℃，熱氣加溫儀輸入液體和灌洗液后設(shè)定為37℃，體外循環(huán)至手術(shù)結(jié)束維持患者體溫在36～37℃，術(shù)后護(hù)理人員調(diào)節(jié)室溫并加強(qiáng)末梢溫度維護(hù)工作【1】。④控制患者術(shù)后輸液量及速度，避免輸入過快造成急性左心衰或其他不適，使用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵從麻醉清醒至術(shù)后48h。48h后拔尿管，心包及縱隔引流使用一次性負(fù)壓引流瓶吸引。⑤指導(dǎo)早期康復(fù)活動，拔除氣管插管后半臥位進(jìn)行主動肢體屈伸活動，呼吸運(yùn)動，扶患者坐起將雙手伏在兩側(cè)肋緣處，鼻深吸氣至縱隔抬升最高處，堅持3s后緩慢縮唇呼氣，持續(xù)5s呼出。術(shù)后1～3d，在主動肢體屈伸運(yùn)動和呼吸運(yùn)動的基礎(chǔ)上，適當(dāng)加大活動量，活動結(jié)束后進(jìn)行臍周自我按摩，按順時針按臍周1min，2～3次/d；床邊站立或抱枕沿床周行走。術(shù)后72h可提高行走速度和距離，陪同家屬注意保護(hù)工作避免發(fā)生意外。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 一般情況

排氣時間、排便時間、并發(fā)癥、住院時間作為患者一般情況比較項目。

1.2.2.2 滿意度

術(shù)后72h使用自制調(diào)查表，對患者在院期間舒適度、鎮(zhèn)痛情況、患者情緒、家屬輔助等4項進(jìn)行調(diào)查，患者與家屬同時填表，并由護(hù)理人員根據(jù)患者康復(fù)情況進(jìn)行客觀評價，分為a、b、c三張表格，共計100項調(diào)查，每項1分，85～100分判定為滿意，75～85分判定為較滿意，60～75，判定為一般，60分以下判定為待改善需對患者護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2.3 影響因素

研究組列出：年齡、性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、家屬態(tài)度、患者情緒、職業(yè)形象等項目作為影響本研究護(hù)理工作的相關(guān)因子。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

不同護(hù)理方案患者在院一般情況表明，觀察組排氣時間、排便時間均優(yōu)于對照組，住院時間較短且并發(fā)癥低，詳見表1所示。

2.2 滿意度

術(shù)后72h使用自制調(diào)查表，對患者在院期間舒適度、鎮(zhèn)痛情況、患者情緒、家屬輔助等4項進(jìn)行調(diào)查后進(jìn)行統(tǒng)計，根據(jù)患者分?jǐn)?shù)進(jìn)行歸類，并統(tǒng)計思維度分布情況，詳見表2所示。

其中，觀察組，滿意28例，尚可23例，一般9例，待改善6例；對照組，滿意19例，尚可21例，一般15例，待改善11例。

2.3 影響因素

年齡、性別、學(xué)歷、工作性質(zhì)、家屬態(tài)度、患者情緒、職業(yè)形象等項目作為影響本研究護(hù)理工作的相關(guān)因子。單因素分析得出，年齡、家屬態(tài)度、患者情緒、職業(yè)形象具有統(tǒng)計差異（附錄1），將以上各項代入多因素logistic分析，得出年齡（OR=3.297）、家屬態(tài)度（OR=3.415）、職業(yè)形象（OR=3.441）作為本次護(hù)理工作的影響因素，詳見表3所示。

3 討論

快速康復(fù)外科理念作為多種措施結(jié)合的綜合理念，應(yīng)用于心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理，可以有效緩解患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，降低患者治療費(fèi)用【2】。患者入院至康復(fù)出院期間，各階段心理護(hù)理工作非常重要，應(yīng)保持與患者良好溝通并建立互相信任的醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，這與護(hù)理人員職業(yè)形象具有較大關(guān)系。術(shù)前宣教、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)各方面均會在患者心中對護(hù)理人員職業(yè)形象進(jìn)行判定。心臟手術(shù)患者病程較長、病情重，體力較差，存在不同程度的負(fù)面情緒，部分患者還可能存在敵對情緒。因此，術(shù)前需以患者易于接受的方式進(jìn)行充分宣教，使患者對即將進(jìn)行的手術(shù)提高信心。

提供舒適護(hù)理作為快速康復(fù)護(hù)理的核心工作，術(shù)中、術(shù)后均采取綜合措施保護(hù)患者體溫。心臟外科手術(shù)后，患者對低體溫的生理應(yīng)激通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，一些生化反應(yīng)和激素的分泌可對機(jī)體凝血機(jī)制、耗氧量等造成影響【3】。因此，本組研究中排除了凝血功能較差患者。采取保溫措施可降低術(shù)后體溫減少所導(dǎo)致的并發(fā)癥，對康復(fù)具有重要意義，觀察組護(hù)理方案注意保持患者體溫，術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組。術(shù)后患者因創(chuàng)傷較大疼痛劇烈而影響正常呼吸和排痰，容易導(dǎo)致肺不張和肺部感染，使用鎮(zhèn)痛泵充分鎮(zhèn)痛有利于患者術(shù)后呼吸道管理及進(jìn)行早期康復(fù)活動。

比較兩組患者滿意度，觀察組在舒適度、鎮(zhèn)痛情況、家屬輔助三項具有明顯優(yōu)勢，通過術(shù)后制定的運(yùn)動計劃康復(fù)周期較短，平均住院時間為18.12±1.39d，對照組時間明顯較長23.45±2.17d?？焖倏祻?fù)理念在體外循環(huán)心臟患者圍手術(shù)期內(nèi)使患者舒適度明顯提高。研究最后，將影響圍手術(shù)期護(hù)理工作相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、家屬態(tài)度、職業(yè)形象三項作為影響因素?；颊吣挲g對于機(jī)體功能為正相關(guān)，年齡較高患者溝通存在一定問題，多數(shù)老年患者學(xué)歷偏低或因自身生活經(jīng)歷較為固執(zhí)，護(hù)理人員需進(jìn)行多次講解才能建立信任關(guān)系。家屬態(tài)度在康復(fù)期間起到關(guān)鍵作用，家屬掌握適當(dāng)?shù)目祻?fù)技能和健康知識具有監(jiān)督和保護(hù)作用，應(yīng)作為健康宣教工作的重點對象。職業(yè)形象是快速康復(fù)理念的核心，患者通過首次宣教、圍手術(shù)期護(hù)理方案執(zhí)行和康復(fù)運(yùn)動提高了對護(hù)理人員職業(yè)形象印象。綜上所述，快速康復(fù)理念在體外循環(huán)心臟患者圍手術(shù)期具有促進(jìn)患者康復(fù)、降低并發(fā)癥、提高治療信心的重要作用，但應(yīng)根據(jù)患者情況對護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整。

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