綜合目標(biāo)評估對ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制效果探討

趙芙蘭

[摘要] 目的 探討綜合目標(biāo)評估對該院重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染預(yù)防控制的效果。方法 選擇綜合目標(biāo)評估法來對監(jiān)測方案進(jìn)行確定，對ICU醫(yī)院感染個案監(jiān)測內(nèi)容進(jìn)行設(shè)計(jì)，并且在2017年1月—2018年1月對該院ICU住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，統(tǒng)計(jì)監(jiān)測結(jié)果。結(jié)果 參與調(diào)查的300例患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染共計(jì)43例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為14.33%，日感染發(fā)病率和調(diào)整感染發(fā)病率分別為12.65‰和7.37‰；其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)的血流感染日感染率分別為15.87‰、6.57‰和4.04‰；患者醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道，感染病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，呈現(xiàn)出顯著的多重耐藥性。結(jié)論 ICU醫(yī)院感染率受到各種因素的影響，當(dāng)前數(shù)據(jù)相對較高，各種置管侵入性的使用是誘發(fā)患者出現(xiàn)感染的主要因素，綜合目標(biāo)評估作為一種有效、科學(xué)的方法，能夠從根本上反映出感染控制工作中所存在的各種薄弱環(huán)節(jié)，對于提升醫(yī)院感染控制質(zhì)量有著積極的作用和效果，值得在今后的研究中使用和推廣。

[關(guān)鍵詞] 綜合目標(biāo)評估；ICU醫(yī)院感染；預(yù)防控制效果

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（b）-0131-03

Discussion on Effect of Comprehensive Target Evaluation on ICU Hospital Infection Preventive Control

ZHAO Fu-lan

Infection Management Department， Taian First Peoples Hospital， Taian， Shandong Province， 271000 China

[Abstract] Objective To study the effect of comprehensive target evaluation on ICU hospital infection preventive control. Methods The monitoring plan was determined by the comprehensive target evaluation method， and the monitoring contents of ICU hospital infection individuals were designed， and the ICU inpatients in our hospital were for prospective study from January 2017 to January 2018， and the monitoring results were counted. Results Of 300 cases participating in the investigation， there were 43 hospital infection cases， and the onset rate of hospital infection was 14.33%， and the daily infection onset rate and adjusted infection onset rate were respectively 12.65‰ and 7.37‰， and the infection rate of ventilator-associated pneumonia， catheter related urinary tract infection and central venous catheter-related blood stream infection were respectively 15.87‰， 6.57， 4.04‰and the major infection site was lower respiratory tract， and the major infection pathogenic bacteria was gram-negative bacilli， showing an obvious multi-drug resistance. Conclusion The infection rate of ICU hospital are affected by various factors， and the current data are relatively high， and the invasive use of various catheterizations is the major factor of infection， and the comprehensive target evaluation， as an effective and scientific method， can reflect various weak links in the infection control work fundamentally， and it has a positive effect on the improvement of hospital infection control quality， and it is worth application and promotion in further research.

[Key words] Comprehensive target evaluation； ICU hospital infection； Preventive control effect

綜合重癥監(jiān)護(hù)室是危重患者相對集中的區(qū)域，所收治的患者大都病情較為危重，基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低、缺乏生活自理能力，所使用的廣譜抗菌藥物較多，而且所接受侵入性診斷和治療裝置較多，是醫(yī)院感染的主要發(fā)生場所[1]。為更好做好醫(yī)院感染管理工作，該文就2017年1月—2018年1月對該院ICU住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，并將綜合目標(biāo)評估方法和結(jié)果整理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該文就該院ICU收治的300住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，其中男性和女性分別有178例和122例，患者年齡分布在15～87歲之間，對所有患者實(shí)施監(jiān)測，轉(zhuǎn)出之后進(jìn)行48 h隨診。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測 所謂的綜合目標(biāo)評估就是結(jié)合院感染規(guī)范來安排管理人員主動了解和監(jiān)測患者病情，并且做好病例查閱工作，對于不在ICU的患者需要接受系統(tǒng)的隨診，任何在醫(yī)院出現(xiàn)感染的患者都需要填寫相應(yīng)的登記表，并且記錄詳細(xì)狀況；每周評估患者病情，利用患者平均病情嚴(yán)重程度調(diào)整法調(diào)整患者發(fā)病率，還需要對患者留置導(dǎo)尿管、是否接受侵入性操作等時機(jī)狀況來做好研究和分析工作，還要對患者感染部位具體分布、器械使用率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[2]。

1.2.2 綜合目標(biāo)評估的實(shí)施 安排醫(yī)護(hù)人員和管理人員要能夠積極配合來共同投入到醫(yī)院相關(guān)監(jiān)測工作中，在準(zhǔn)備監(jiān)測之前需要培訓(xùn)所有參與管理的工作人員，讓他們掌握相關(guān)內(nèi)容，并且安排護(hù)士來填寫日志，控制小組組長、監(jiān)控醫(yī)生每天需要對患者病情進(jìn)行控制，患者一旦出現(xiàn)感染之后，需要安排主管藝術(shù)生來填寫病例報告卡，感染專職工作者每天對感染個案登記表進(jìn)行記錄，并結(jié)合相應(yīng)的ICU日志來對月報表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，每天巡視并監(jiān)督ICU目標(biāo)方案的落實(shí)狀況。

1.2.3 強(qiáng)化培訓(xùn)和教育工作 醫(yī)院感染管理科針對ICU患者做好重點(diǎn)部位控制、多重耐藥菌醫(yī)院感染知識培訓(xùn)工作，還需要實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范、消毒相關(guān)制度，做好標(biāo)本的規(guī)范采集內(nèi)容強(qiáng)化培訓(xùn)工作。ICU還需要設(shè)置和醫(yī)院感染相關(guān)的鄋只是考題，每天進(jìn)行1次提問，選派多名醫(yī)務(wù)人員來參加各種長期或者短期培訓(xùn)，積極學(xué)習(xí)和ICU醫(yī)院感染預(yù)防以及控制的相關(guān)知識。通過不斷培訓(xùn)和強(qiáng)化來提升醫(yī)務(wù)人員感染控制意識。

其次，還要能夠注重環(huán)境保潔，ICU制定相對簡單易懂的工作流程，這就能夠從根本上解決保潔人員更換頻繁、文化程度低帶來分負(fù)面影響。環(huán)境保潔要能夠控制頻率為2次/d，可以結(jié)合醫(yī)院感染聚集性發(fā)生的現(xiàn)狀增加頻次，特別是對于可能忽略對的物體表面做好消毒，保證所有清潔工具能夠?qū)崿F(xiàn)區(qū)分使用的效果。

最后，還要能夠做好關(guān)于手衛(wèi)生的清潔消毒工作，對于ICU個別醫(yī)護(hù)人員和外來會診、換藥的醫(yī)生手衛(wèi)生要能夠做好相關(guān)消毒工作，通過增設(shè)洗手池來讓洗手液放射點(diǎn)增加。還可以讓ICU醫(yī)護(hù)人員之間形成互相監(jiān)督的局面。醫(yī)院感染管理科對于ICU做好現(xiàn)場手衛(wèi)生依從性調(diào)查工作，并且在每月考核工作中對手衛(wèi)生考核工作力度進(jìn)行提升，保證手衛(wèi)生的正確率和依從性都得到保障。

1.2.4 計(jì)算監(jiān)測資料 根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范中的計(jì)算方法來對器械使用率、調(diào)整感染發(fā)病率以及醫(yī)院感染發(fā)病率等進(jìn)行計(jì)算。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)和分析相關(guān)資料 每月需要對監(jiān)測得到的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并得出以下監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括患者醫(yī)院感染發(fā)病率、日感染率、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管置管、使用呼吸機(jī)等部位感染發(fā)病率、機(jī)械使用率以及病原菌特點(diǎn)及感染部位分布等。對醫(yī)院感染發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，并且積極發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染聚集的趨勢，發(fā)現(xiàn)問題之后要能夠及時反饋到相關(guān)科室，提出動態(tài)、針對性的控制和預(yù)防措施[3]。

1.3 醫(yī)院感染診斷

根據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）、導(dǎo)管相關(guān)血流感染及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防和控制技術(shù)指南，對患者進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等各種醫(yī)院感染進(jìn)行診斷。

2 結(jié)果

參與調(diào)查的300例患者中出現(xiàn)醫(yī)院感染共計(jì)43例次，醫(yī)院感染發(fā)病率為14.33%，日感染率和調(diào)整感染發(fā)病率分別為12.65‰和7.37‰；其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)的尿路感染、中心靜脈置管相關(guān)血流感染的日感染率分別為15.87‰、6.57‰和4.04‰；患者醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道，感染病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，呈現(xiàn)出顯著的多重耐藥性。

3 討論

根據(jù)相關(guān)監(jiān)測結(jié)果來分析，該院ICU患者例次感染發(fā)病率為14.33%，日感染發(fā)病率和調(diào)整感染發(fā)病率分別為12.65‰和7.37‰。都低于國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果[4-5]。造成這種現(xiàn)象的原因可能是該次綜合目標(biāo)評估選擇的樣本只是對入住ICU超過48 h的患者進(jìn)行調(diào)查，針對住院為超過2 d的患者沒有進(jìn)行系統(tǒng)完善的統(tǒng)計(jì)，并且在ICU選擇侵入性操作診斷期間出現(xiàn)感染的患者也會對該次研究產(chǎn)生各種影響。

在該次監(jiān)測中還存在ICU醫(yī)院感染部位集中在下呼吸道，這和很多專家的研究結(jié)果都比較類似，患者接受侵入性操作會增加其出現(xiàn)醫(yī)院感染的可能性。在導(dǎo)管感染調(diào)查結(jié)果中，呼吸機(jī)肺炎患者發(fā)病率較高，該次研究數(shù)據(jù)為15.87‰；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的出現(xiàn)和很多因素都有著直接或者間接關(guān)系，包括人工通氣、抗菌藥物使用過多、昏迷等。尤其是人工通氣在患者治療期間也會對患者咽喉部位產(chǎn)生損傷，還會在一定程度上削弱患者氣管纖毛運(yùn)動和咳嗽反射弧，抑制其吞咽活動，導(dǎo)致患者胃內(nèi)容物進(jìn)入到肺內(nèi)，從而引起患者出現(xiàn)肺部感染、呼吸道感染現(xiàn)象[6]。所以，需要做好患者口腔護(hù)理工作，濕化氣道、拍背翻身，針對病情允許的患者則可以抬高床頭，定期進(jìn)行預(yù)防，降低患者出現(xiàn)呼吸機(jī)肺炎發(fā)生率。

其次為留置尿管相關(guān)的尿路感染，日感染率6.57‰。也是當(dāng)前很多醫(yī)院出現(xiàn)泌尿感染的主要因素[7-8]，一般環(huán)境下，泌尿系都是無菌環(huán)境，導(dǎo)管插入并留置其中，尿道細(xì)菌會逐漸逆行到患者膀胱以及其他泌尿器官，導(dǎo)尿管進(jìn)入人體后會破壞正常生理環(huán)境，削弱尿道粘膜抵抗細(xì)菌能力，讓膀胱無法沖刷細(xì)菌[9]。患者泌尿系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境一旦改變之后，這就為細(xì)菌滋長提供良好的環(huán)境，進(jìn)一步誘發(fā)患者感染。因此，需要掌握患者各種導(dǎo)尿指征，在患者留置管期間需要對患者尿管的無菌線性和密閉性進(jìn)行觀察，保持通暢引流，減少尿液反流的幾率，對患者尿液性狀、尿液顏色加以觀察，使用中心靜脈導(dǎo)管讓患者容易出現(xiàn)感染現(xiàn)象[10]。ICU患者病情嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能逐漸降低，置管侵入也會讓患者插管部位皮膚的損傷，皮膚防御屏障遭到破壞；醫(yī)務(wù)人員無菌操作不規(guī)范，容易導(dǎo)致病原菌進(jìn)入到人體；局部皮膚潮濕會使患者感染率增加；置管時間長短將會直接影響到患者導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)病率[8]。有的患者需要接受緊急情況插管治療，因?yàn)榄h(huán)境準(zhǔn)備不充分、皮膚清潔度不高，可能會讓患者皮膚攜帶更多的致病菌、定值菌、塵埃等，會透過穿刺口順著導(dǎo)管在患者體內(nèi)擴(kuò)散，讓其出現(xiàn)感染。臨床護(hù)理管理期間還要對患者進(jìn)行保護(hù)，提升其機(jī)體免疫能力，遵守相應(yīng)的操作規(guī)范，在對患者進(jìn)行置管時需要選擇最大無菌屏障，讓導(dǎo)管能夠更加通暢，還要對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行引導(dǎo)，遵守各種衛(wèi)生操作，評估導(dǎo)管，盡早實(shí)現(xiàn)拔管。

該次監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者感染病原菌主要為革蘭氏陰性桿菌，呈現(xiàn)出顯著的多重耐藥性。其中導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥菌或者傳播的誘因較多，包括抗菌藥物出現(xiàn)選擇性壓力，使用的光譜抗菌藥物期間，患者反復(fù)長期選擇不同的藥物，從而讓耐藥基因變化，增加細(xì)菌耐藥性，出現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象[10]；其次，對患者實(shí)施侵入性診療、患者選擇合適的治療裝置都會導(dǎo)致細(xì)菌流入到到患者體內(nèi)，細(xì)菌在體內(nèi)發(fā)生的位移，誘發(fā)其出現(xiàn)內(nèi)源性和外源性感染現(xiàn)象；多重耐藥菌株引起的交叉感染，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不規(guī)范也是導(dǎo)致醫(yī)院感染的因素，如醫(yī)護(hù)人員在對患者進(jìn)行各種治療、檢查、護(hù)理操作后未及時對手進(jìn)行消毒或者清洗，會導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者之間出現(xiàn)多重耐藥菌交叉感染現(xiàn)象[11-12]。

綜上所述，綜合目標(biāo)評估是一種有效、科學(xué)的方法，能夠及時地對ICU感染控制工作中的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行反應(yīng)，有利于做好針對性的醫(yī)院感染防控工作[12]。該次結(jié)果發(fā)現(xiàn)綜合ICU醫(yī)院感染發(fā)生率相對較高，在侵入性操作置管感染中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高，醫(yī)院感染病原菌則以革蘭式陰性桿菌為主，呈現(xiàn)出泛耐藥和多重耐藥性。這就表明需要做好ICU患者侵入性操作管理和防控干預(yù)，針對各種危險因素做好防控，切斷導(dǎo)致感染的相關(guān)途徑，還需要定期對導(dǎo)管留置必要性進(jìn)行評估，縮短導(dǎo)管留置時間，加強(qiáng)病原學(xué)檢測，合理使用各種抗菌藥物，從根本上減少患者出現(xiàn)醫(yī)院感染發(fā)生的可能性。綜合目標(biāo)評估作為一種有效、科學(xué)的方法，能夠從根本上反映出醫(yī)院感染控制工作所存在的各種薄弱環(huán)節(jié)，對于提升醫(yī)院感染預(yù)防與控制有著積極的作用和效果，值得在今后的研究中使用和推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈巍. 新疆ICU醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知信行干預(yù)研究及目標(biāo)性監(jiān)測的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價[D].長春：吉林大學(xué)，2017.

[2] 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范 WS/T 509——2016[J].中國感染控制雜志，2017，16（2）：191-194.

[3] 丁興芬.ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（2）：138-139.

[4] 曾秀玉，張華平，陳夏容，等.多藥耐藥菌主動篩查在ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制中的價值[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016， 26（10）：2373-2375.

[5] 王美玲.ICU醫(yī)院感染狀況的調(diào)查及預(yù)防對策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（11）：289-291.

[6] 程麗峰，李春輝，任南，等.ICU醫(yī)院感染暴發(fā)事件的特征與預(yù)防控制[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（21）：4985-4987.

[7] 蔡楠.加強(qiáng)ICU護(hù)理管理有效預(yù)防控制ICU醫(yī)院感染[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015，12（19）：79-80.

[8] 楊琛，劉志.急診ICU醫(yī)院感染病原菌分布與預(yù)防對策研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2015，7（6）：116-118.

[9] 張梟然.加強(qiáng)ICU護(hù)理管理有效預(yù)防控制ICU醫(yī)院感染[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（23）：36-37.

[10] 張愛華，盧曉強(qiáng)，朱猛.ICU醫(yī)院感染預(yù)防控制的持續(xù)改進(jìn)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（16）：4027.

[11] 袁引芳.基層醫(yī)院綜合ICU醫(yī)院感染因素分析與預(yù)防控制對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：732-733.

[12] 王躍群，葉古祥，施咪娜，等.ICU醫(yī)院感染狀況的調(diào)查及預(yù)防對策[J].解放軍護(hù)理雜志，2009，26（13）：25-27，33.

（收稿日期：2018-03-15）