預(yù)見性護理在LgI1抗體腦炎早期診斷中的作用

鄭玉鳳 李娟

[摘要] 目的 探討LgI1 型抗體腦炎的護理要點，加深護理人員對LgI1型自身免疫性腦炎的認識。 方法 回顧總結(jié)2016年11—2017年5月聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診治療并后續(xù)回訪的1例LgI1抗體腦炎的護理，并查閱相關(guān)資料。 結(jié)果 護理人員掌握LgI1抗體腦炎“可能的診斷”的癥狀、體征、輔助檢查可以提高該病的早期診斷率。結(jié)論 在醫(yī)護共同努力下早期確診是提高LgI1抗體腦炎治愈率和患者病后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 自身免疫性腦炎；LgI1型自身免疫性腦炎；診斷標準；可能的診斷標準。

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0141-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the nursing points of LgI1 antibody encephalitis and to deepen the understanding of nursing staff on LgI1 autoimmune encephalitis. Methods Review and summarize the care of one case of LgI1 antibody encephalitis diagnosed and treated by the Department of Neurology of the People's Hospital of Liaocheng from November to May 2017 and consult relevant data. Results Nursing staff to master the "probable diagnosis" of LgI1 antibody encephalitis symptoms， signs， and examinations can improve the early diagnosis of the disease. Conclusion Early diagnosis with the joint efforts of healthcare is the key to improving the cure rate of LgI1 antibody encephalitis and the quality of life of patients after illness.

[Key words] Autoimmune encephalitis； LgI1 autoimmune encephalitis； Diagnostic criteria； Possible diagnostic criteria

LgI1型抗體腦炎是邊緣葉腦炎（LE）中的一種罕見類型，發(fā)病年齡在30～80歲，男性相對多發(fā)，臨床上主要表現(xiàn)為快速進展的記憶力減退、進行性癡呆、精神異常以及癲癇發(fā)作、睡眠障礙和頑固性低鈉血癥；是最近幾年被新確診的一種疾病，臨床上非常罕見，目前該病相關(guān)的經(jīng)驗文獻非常少，護理方面的經(jīng)驗文獻更少，為進一步提高對該病的認識，探索其發(fā)病早期的規(guī)律及特點，以達到早期診斷、早期治療的目的，從而阻止神經(jīng)系統(tǒng)的進一步損壞選取該院2016年11月—2017年5月收治1例該病患者為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中年，男性，6月余前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性意識不清，伴口吐白沫及雙眼上視，伴肢體抽搐及小便失禁，無舌咬傷，持續(xù)20 min后緩解，曾于該院住院治療，診斷為“癥狀性癲癇”，予以抗癲癇、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療，好轉(zhuǎn)出院。后又發(fā)作2次，癥狀同前，就診于宣武醫(yī)院，效果欠佳，近20余天再發(fā)意識不清，伴雙上肢屈曲緊握及胡言亂語，持續(xù)1 min可緩解，共發(fā)作3次，無舌咬傷及口吐白沫，無二便失禁，發(fā)作見其可見四肢不自主抖動癥狀，并伴有走路不穩(wěn)，舌體發(fā)硬及嗜睡，在外未行治療，遂來該院收入該科病房。

入院時：T36.1℃ P78次/min R17次/min Bp150/97 mmHg；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，定向力差，計算力尚可，近期記憶力減退，言語欠流利，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，眼球各方向運動靈活；左上肢肌力4級，余肢體肌力5級，四肢肌張力可，腱反射（++）。左側(cè)查多克征陽性，巴氏征可疑為陽性，右側(cè)巴氏征、查多克征可疑陽性，閉目難立征陽性；輔助檢查：視頻腦電圖示：異常腦電圖；＼顱腦MRI+頭頸MRA示：雙側(cè)椎動脈末端及基底動脈起始部血流信號弱，左頂胼骶體軟化灶，腦白質(zhì)脫髓鞘改變、腦萎縮；汗密頓抑郁量表：該試人沒有抑郁；漢密爾頓焦慮量表：該式人沒有焦慮癥狀。綜上所述，結(jié)合患者癥狀、體征初步診斷為：①癥狀性癲癇。②腦梗死。后經(jīng)嚴密的臨床觀察，反復的實驗室、影像學檢查，并組織神經(jīng)科多名資深主任醫(yī)師、管床醫(yī)師、護理專家、責任護士、影像學專家等多學科進行疑難病例討論，可疑為發(fā)病罕見的“IgI1型自身免疫性腦炎”。建議立即進行腰椎穿刺術(shù)，檢查腦脊液以及血液的自身免疫序列、病毒篩查、甲狀腺功能等。血液、腦脊液的自免腦序列檢查示：LgI1抗體陽性，確診為該市首例LgI1型自身免疫性腦炎，給予甲強龍的激素沖擊治療，丙球及各種對癥處理，患者于入院第28天康復出院。

1.2 護理

1.2.1 病情觀察 患者神志清，精神差，反應(yīng)遲鈍，意識模糊，答非所問，胡言亂語，嗜睡?；颊咚邥r間延長，每天約13 h左右，睡眠時呼之能醒，但隨之即可入睡，有時坐著即可睡著，甚至站著也迷糊；患者雙上肢不自主性劇烈抽動，甚至打到別人身上，發(fā)作頻繁，每次發(fā)作持續(xù)1 s左右，睡眠中仍有雙手摸索。雙下肢不自主抽抖動較上肢發(fā)作次數(shù)少；反應(yīng)遲鈍，定方向力差，從某地點出去后不能返回該地點，甚至從病室內(nèi)廁所中出來找不到自己床位，不知自己身在何處；近期記憶力差，不知道近期內(nèi)發(fā)生的事情，叫不出自己親人的名字，癡呆進行性加重；幻視、幻聽。遵醫(yī)囑給予抗癲癇、抗血小板聚集、改善循環(huán)、促代謝、醒腦開竅等藥物對癥治療后癥狀無改善，且癡呆快速進行性加重。

1.2.2 安全護理 由于患者抽搐、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、定向力差，生活不能自理，并且存在許多潛在的危險，因此需要家屬和醫(yī)護人員特別注意安全問題，患者入院后責任護士仔細檢查并移除患者身上的危險物品及貴重物品，如打火機、水果刀、手機、錢包等，給予專人護理，設(shè)置安全的活動空間，使用床檔，床周圍禁放銳器、熱水瓶等危險物品，防止患者跌倒、燙傷、外傷、骨折等意外。為防止患者走失，給患者隨身配帶腕帶，并注明患者身份、病區(qū)、聯(lián)系電話。

1.2.3 關(guān)注輔助檢查異常結(jié)果 通過各種常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)疑點，找出可疑該病診斷的依據(jù)，協(xié)助醫(yī)師進行確診?；颊呷朐汉?，反復多次檢驗血常規(guī)，紅細胞數(shù)、血小板計數(shù)、中性細胞數(shù)均高于正常值，見表1：

患者自入院后，多次電解質(zhì)檢查，血鈉、血氯均低于正常值，通過口服、靜脈補鈉，效果均不明顯，與文獻報道的部分病例表現(xiàn)為頑固性低鈉血癥一致[1]見表2：

視頻腦電圖異常；顱腦MRI+頭頸MRA可見左側(cè)顳葉、海馬有稍高信號并腫脹；腦脊液常規(guī)異常：蛋白定量0.546 g/L（正常值0.15～0.4 g/L） 氯化物低107.6 g/L （正常值111.1～125.2 g/L）。

1.2.4 用藥的護理 LgI1型腦炎多數(shù)出現(xiàn)頑固性低鈉血癥，嚴格遵醫(yī)囑補鈉，做到途徑、劑量、速度、濃度準確，特別是靜脈補鈉的速度，必須用靜脈泵持續(xù)緩慢泵入，確保劑量、速度準確。在低鈉糾正過程中快速糾正慢性嚴重低鈉血癥，可引起腦橋中央和腦橋外緣脫髓鞘病變，快速糾正亞急性低鈉血癥，可迅速導致腦橋中央髓鞘溶解，臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、假性延髓性麻痹等[2]。血鈉升高速度以每天不超過0.7 mmol/L，血鈉的變化幅度控制在20 mmol/L以內(nèi)為宜[3]，高滲生理鹽水補液速度以62.5 mL/h為宜。再補鈉過程中加強巡視，防止高滲溶液外滲，引起局部組織壞死，一旦發(fā)生外滲應(yīng)積極處理，采取藥物封閉、外敷或理療等治療措施。

LgI1型腦炎早期使用大劑量甲基強的松龍沖擊療法，最大限度地保留了神經(jīng)功能，臨床應(yīng)用時要求使用時間短、劑量充足，易引起胃酸、胃蛋白酶分泌增強，降低胃腸黏膜抵抗力，誘發(fā)胃十二指腸潰瘍，甚至出血、穿孔，須嚴格觀察嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)；還可出現(xiàn)眩暈、血壓升高、血糖升高等副作用，均為一過性表現(xiàn)，停藥即可恢復，提前做好解釋工作。

1.2.5 心理護理 在積極治療原發(fā)病的同時，患者的認識障礙、記憶障礙逐漸好轉(zhuǎn)?？山邮苄睦戆凳?，耐心細致的給患者講解該病的特點、病程及預(yù)后為患者樹立信心，通過消除陌生感、誘導記憶力、訓練憶力、思維開發(fā)等方法為患者進行癡呆記憶力障礙的康復[4]。

1.2.6 飲食的護理 由于該患者癡呆、記憶力障礙及家屬早期關(guān)注度不夠，導致長期進食結(jié)構(gòu)不合理，進食量不足，引起低蛋白血癥（總蛋白61 g/L，白蛋白36 g/L，低密度脂蛋白1.71 mmol/L），且存在頑固性低鈉血癥，原因不明。故在飲食上給與：少食多餐，清淡易消化，按時按量。高蛋白飲食，多吃含有豐富優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如鯽魚、海米、蛋類、牛奶、豆制品等。高鹽飲食，除嚴格遵醫(yī)囑口服補鈉藥物外，平時注意飲食當中不限鹽，大約是常人鈉元素攝入量的2倍，多吃含鈉元素的食物，如：醬油、冬菜、蝦仁等少食油膩、煎炸食物，戒煙戒酒。

1.2.7 預(yù)后 LgI1型腦炎反復少見，預(yù)后大多良好[5]，該病對激素沖擊和免疫治療效果良好，激素沖擊和免疫治療與預(yù)后良好存在相關(guān)性，是改善預(yù)后的關(guān)鍵因素之一[6]，故盡早期明確診斷非常重要。

2 結(jié)果

護理人員掌握LgI1抗體相關(guān)腦炎的臨床特點，及早發(fā)現(xiàn)可疑該病的癥狀、體征、輔助檢查，協(xié)助醫(yī)師及早確診是提高本病治愈率和患者病后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

3 討論

自身免疫腦炎是指亞急性起病的事件記憶喪失，意識障礙和躁動，可出現(xiàn)幻視，幻覺，癲癇，睡眠障礙，顳葉內(nèi)側(cè)面及海馬影像學信號改變等。LgI1型自身免疫腦炎是指富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體陽性的邊緣葉腦炎，是邊緣葉腦炎的一種罕見亞型[7]。臨床表現(xiàn)以亞急性起病的認知功能障礙、面臂肌張力障礙、癲癇強直發(fā)作、肌痙攣、快速進行性癡呆、睡眠障礙等。

LgI1型自身免疫腦炎是最近幾年被新確診的一種疾病。臨床上非常罕見，極易誤診、漏診，LgI1型自身免疫腦炎從癥狀出現(xiàn)至明確診斷平均時間約6個月左右，該病確診并不難，難的是何時考慮是LgI1型自身免疫腦炎。特別是護理方面的經(jīng)驗文獻更少，往往不能為醫(yī)師對本病的早期診斷提供更多、更可靠的信息。從該例患者首次出現(xiàn)癥狀到確診歷時近7個月，3次住院治療，可以看出，雖然現(xiàn)在輔助檢查高度發(fā)達，特異性檢查也越來越精準，診斷越來越離不開各種儀器，但醫(yī)護人員豐富的臨床經(jīng)驗、高度的責任心、及時的臨床資料的整合對少見病、新診病的早期診斷提供指引方向同樣重要。

（1）臨床表現(xiàn)：急性或者亞急性起?。?lt;3個月），具備以下一個或者多個神經(jīng)與精神癥狀或者臨床綜合征。①邊緣系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退、癲癇發(fā)作、精神行為異常，三個癥狀中的一個或者多個。②腦炎綜合征：彌漫性或者多灶性腦損害的臨床表現(xiàn)。③基底節(jié)和（或）間腦/下丘腦受累的臨床表現(xiàn)。④精神障礙，且精神心理?？普J為不符合非器質(zhì)疾病。

（2）輔助檢查：具有以下1個或者多個的輔助檢查發(fā)現(xiàn)，或者合并相關(guān)腫瘤。

①腦脊液異常：腦脊液白細胞增多（>5×106/L）；或者腦脊液細胞學呈淋巴細胞性炎癥；或者腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。②神經(jīng)影像學或者電生理異常：MRI邊緣系統(tǒng)T2或者FLAIR異常信號，單側(cè)或者雙側(cè)，或者其他區(qū)域的T2或者FLAIR異常信號（除外非特異性白質(zhì)改變和卒中）；或者PET邊緣系統(tǒng)高代謝改變，或者多發(fā)的皮質(zhì)和（或）基底節(jié)的高代謝；或者腦電圖異常：局灶性癲癇或者癲癇樣放電（位于顳葉或者顳葉以外），或者彌漫或者多灶分布的慢波節(jié)律。③與AE相關(guān)的特定類型的腫瘤，例如邊緣性腦炎合并小細胞肺癌，抗NMDAR腦炎合并畸胎瘤[8]。

綜上所述，在臨床上發(fā)現(xiàn)亞急性起病，表現(xiàn)為面臂肌張力障礙、短期認知力記憶力下降迅速、癲癇、持續(xù)性低鈉、失眠或嗜睡、睡眠中肢體抖動，影像學提示邊緣系統(tǒng)異常信號的患者時，應(yīng)主動與主治大夫溝通，積極尋找LgI1腦炎的證據(jù)，及早進行腦脊液、血液的自免腦系列檢查，爭取及早確診，及早治療。

[參考文獻]

[1] 鄭藝明，孫藏，王朝霞，等.富亮氨酸膠質(zhì)酶失活1蛋白酶自身抗體相關(guān)邊緣腦炎1例[J].北京大學學報：醫(yī)學版，2014，46（4）：646-649.

[2] 梁浩，梁漱溟，梁華忠.腦橋中央髓鞘溶解癥3例分析[J]廣西醫(yī)科大學學報，2008，25（6）：966.

[3] 宋錦寧，劉守勛，鮑剛，等.動脈瘤早期蛛網(wǎng)膜下腔出血后水鈉紊亂的臨床特點及治療[J].中國急救醫(yī)學，2007，27（8）： 673-675.

[4] 王慧君，血管性癡呆患者的心理護理[J].中國誤診學雜志，2007，7（8）：1868-1869.

[5] 胡洪濤，郭笑磊，李墨，等，抗lgI1抗體陽性邊緣腦炎疊加Hashimoto 腦炎臨床特點分析并文獻復習[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2015，32（8）：736-739.

[6] 陳向軍，鄧波.自身免疫腦炎診斷標準及其臨床指導意義[J].中國臨床神經(jīng)科雜志，2016，24（3）：336-340.

[7] 王佳偉，李琳.對Lancet Neurol發(fā)表的自身免疫腦炎診斷路徑的思考[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2016，16（8）：469-471.

[8] 關(guān)鴻志，王佳偉.中國自身免疫性腦炎診治專家共識[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（2）： 91-98.

（收稿日期：2018-02-28）