序貫療法治療幽門螺桿菌陽(yáng)性消化性潰瘍的效果

陳瑞紅

（仙桃市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 仙桃433000）

消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其主要發(fā)病原因是幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染及胃酸和胃蛋白酶的消化作用，根除HP可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率，隨著根除治療HP的普及，HP對(duì)常規(guī)治療藥物甲硝唑、克拉霉素等藥物耐藥率呈上升趨勢(shì)，導(dǎo)致HP一線根除方案根治率下降。本文采用雷貝拉唑、克拉霉素、阿莫西林及替硝唑序貫療法治療HP陽(yáng)性消化性潰瘍，取得良好的效果。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2009年10月至2011年4月在仙桃市第一人民醫(yī)院消化科門診和住院部經(jīng)電子胃鏡證實(shí)胃或（和）十二指腸潰瘍患者80例,14C-尿素呼氣試驗(yàn)(14C-UBT)或快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)檢查有任意一項(xiàng)陽(yáng)性者入選。其中十二指腸潰瘍51例，胃潰瘍21例，復(fù)合性潰瘍8例；男54例，女26例，年齡18～65歲，平均38.6歲；病程1個(gè)月～4年，平均1.6年。排除標(biāo)準(zhǔn):1）治療前4周使用抗生素、鉍劑、H2受體抑制劑和質(zhì)子泵抑制劑者；2）妊娠或哺乳期婦女；3）患者同時(shí)服用非甾體類消炎藥、酗酒或存在其他影響本研究評(píng)價(jià)的嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心、肝、腎疾病等;4）對(duì)所用藥物過(guò)敏者；5）年齡<18 歲和>65 歲；6）胃鏡下不能排除潰瘍惡變者；7）患者不能正確表達(dá)自己的主訴,如精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥或不能合作完成本試驗(yàn)者。將80例HP患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組40例，2組患者性別、年齡、病程及潰瘍大小差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用雷貝拉唑（江蘇豪森藥業(yè)服份有限公司，批號(hào)：H100213）10mg，每日 2 次，清晨及睡前空腹口服；克拉霉素（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：H10021753）0.5 g，每日 2 次，早、晚飯后 30min口服；阿莫西林（華北制藥集團(tuán)制劑有限公司，批號(hào)：H20043535）1.0 g，每日 2 次，早、晚飯后 30min 口服，治療7 d。試驗(yàn)組前5 d給予雷貝拉唑10mg，每天2次，阿莫西林1.0 g，每天2次，口服；后5 d給予雷貝拉唑10mg，每天2次，替硝唑（湖北恒安藥業(yè)有限公司，批號(hào)：H20063292）0.5 g，每天 2 次，克拉霉素 0.5 g，每天2次，口服。結(jié)束后對(duì)照組選用雷貝拉唑10mg，每日2次，治療21 d；試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用雷貝拉唑10mg，每日2次，治療18 d。治療期間不用其他任何抗生素及抗?jié)兊乃幬?，治療結(jié)束4周后復(fù)查胃鏡、RUT及14C-UBT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

以內(nèi)鏡檢查結(jié)果、HP根除率、不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床癥狀評(píng)定作為觀察指標(biāo)。1）內(nèi)鏡判斷標(biāo)準(zhǔn)：①潰瘍面消失或僅留瘢痕者為治愈；②潰瘍面較前縮小1/2以上或僅留少許薄白苔為好轉(zhuǎn)；③潰瘍面無(wú)明顯變化為無(wú)效。2）HP檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡下分別取胃竇及胃體2塊黏膜行RUT及14C-UBT檢查均為陰性視為HP已根除。3）癥狀評(píng)定：主要以腹痛為觀察指標(biāo),疼痛分為無(wú)痛、輕度、中度、重度4級(jí)；輕度為偶有疼痛或經(jīng)提醒才感到，中度疼痛為影響部分工作，服抗酸藥才能緩解，重度疼痛為需休息，服抗酸藥亦無(wú)效；治療后疼痛消失或偶然出現(xiàn)輕度疼痛者為疼痛緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 H P根除率

試驗(yàn)組40例，HP根除36例，根除率為90.0%，對(duì)照組40例，H P根除29例,根除率為72.5%。試驗(yàn)組H P根除率較對(duì)照組升高，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 潰瘍治愈率

試驗(yàn)組治愈率95.0%(38/40),好轉(zhuǎn)2例；對(duì)照組治愈率92.5%(36/40),好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例。2組治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng)

2組均堅(jiān)持完療程，不良反應(yīng)輕微，主要為惡心、口干、納差或轉(zhuǎn)氨酶輕度異常。其中對(duì)照組4例(10.0%),試驗(yàn)組3例（7.50%），2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 癥狀緩解率

試驗(yàn)組癥狀緩解率為95.0%（38/40），對(duì)照組癥狀緩解率為92.5%(37/40),試驗(yàn)組癥狀緩解率較對(duì)照組為高，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

消化性潰瘍是臨床常見(jiàn)病，主要指發(fā)生在胃和十二指腸的潰瘍，其主要病因?yàn)槲杆岱置谶^(guò)多、胃腸黏膜保護(hù)減弱及HP感染。目前對(duì)該病的藥物治療主要采取根除H P、抑制胃酸分泌及保護(hù)胃黏膜的原則。國(guó)內(nèi)外大量資料表明，根除幽門螺桿菌后使大多數(shù)潰瘍患者得以痊愈，潰瘍的年復(fù)發(fā)率降至3%以下［1］。因此，根除H P是國(guó)際上對(duì)H P相關(guān)性潰瘍治療的共識(shí)意見(jiàn)。

目前認(rèn)為一個(gè)理想的根除H P的治療方案應(yīng)該包括：1)H P根除率>90%；2)不良反應(yīng)最??；3)患者依從性好；4)潰瘍愈合迅速、癥狀消失快；5)不產(chǎn)生耐藥性；6)療程短、價(jià)格低。實(shí)際上，任何一個(gè)方案很難同時(shí)達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[2]。甲硝唑、克拉霉素和阿莫西林曾經(jīng)為治療H P感染的首選藥物,隨著抗生素的普遍使用,人群感染耐藥性H P菌株的比例越來(lái)越高,耐藥往往成為治療失敗的主要原因。我國(guó)的一項(xiàng)H P耐藥流行病學(xué)調(diào)查[3]表明，我國(guó)H P對(duì)甲硝唑、克拉霉素的耐藥率在不斷上升，且在不同地區(qū)存在很大差異，甲硝唑耐藥率為50%～100%，克拉霉素耐藥率為0～40%；甲硝唑與克拉霉素之間還存在著混合耐藥；H P的阿莫西林耐藥率非常低，平均不到1%,可分為穩(wěn)定性耐藥和不穩(wěn)定性耐藥。據(jù)報(bào)道,耐藥菌株中未檢測(cè)到β-內(nèi)酰胺酶的活性,其耐藥性形成可能與青霉素結(jié)合蛋白變化有關(guān)[4]。

本方案選用的雷貝拉唑?yàn)樾乱淮|(zhì)子泵抑制劑，具有較高的解離常數(shù)，為迄今作用時(shí)間較長(zhǎng)、起效迅速、強(qiáng)度最高的抑制胃酸分泌的藥物,它能迅速緩解患者的疼痛。國(guó)外研究表明，雷貝拉唑10 mg,每日2次，24 h胃酸能明顯受到抑制，尤其雷貝拉唑夜間抑酸作用明顯，并無(wú)夜間酸分泌現(xiàn)象,從而保證具有較高的潰瘍愈合率。同時(shí)，雷貝拉唑的代謝很少依賴細(xì)胞色素酶P450（CYP，最主要是CYP2C19），而且經(jīng)CYP2C19代謝后的代謝產(chǎn)物仍具有藥理活性,從而使雷貝拉唑根除H P的療效較其他質(zhì)子泵抑制劑更為穩(wěn)定[5]。

序貫療法是根除HP新方案。本研究發(fā)現(xiàn)序貫療法HP根治率（90.0%）明顯高于經(jīng)典三聯(lián)療法（72.5%），和國(guó)外報(bào)道[6]相似，童錦祿等[7]的報(bào)道顯示10 d序貫療法明顯優(yōu)于7 d或10 d標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，其中對(duì)10 d序貫療法和7 d三聯(lián)療法的8項(xiàng)研究比較，按意圖治療和按試驗(yàn)方案分析10 d序貫療法HP根除率分別為93.5%和95.6%；而7 d三聯(lián)療法的HP根除率分別為75.9%和77.8%。其機(jī)制尚可能有：1)序貫療法療程為10 d，長(zhǎng)于經(jīng)典三聯(lián)療法；2)聯(lián)合用藥為四聯(lián)，抗生素的耐藥菌株產(chǎn)生可能更低，H P的補(bǔ)救方案用鉍劑四聯(lián)，機(jī)制可能類同；3)抗生素用藥有先后順序，可能由于雷貝拉唑和阿莫西林應(yīng)用后，克拉霉素及替硝唑更易接觸到H P，阿莫西林通過(guò)破壞細(xì)胞壁從而阻止克拉霉素流出通道的形成；4）H P耐藥的程度與過(guò)去使用該藥物的程度正相關(guān)，替硝唑使用程度低于甲硝唑，替硝唑代替甲硝唑，可以減少H P的原發(fā)和繼發(fā)性耐藥率。

本研究結(jié)果顯示，10 d序貫療法根除HP效果好，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的三聯(lián)7 d療法，且具有不良反應(yīng)小、患者耐受性好、潰瘍愈合迅速、癥狀消失快等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療H P陽(yáng)性潰瘍及根除H P較為理想的方案。但也有結(jié)論相反的報(bào)道[8]，目前在我國(guó)報(bào)道尚少，有待多中心、大樣本的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其高效性和安全性。

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