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    硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合丙泊酚、舒芬太尼靶控輸注麻醉對(duì)高血壓患者圍術(shù)期心肌酶譜及心肌肌鈣蛋白Ⅰ的影響

    2011-10-03 14:04:50游春枝
    實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2011年12期
    關(guān)鍵詞:脊膜芬太尼氣管

    李 峰,游春枝

    (星子縣人民醫(yī)院麻醉科,江西 星子 332800)

    高血壓是最常見(jiàn)的心管疾病,不僅患病率高,且可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥,同時(shí)需要外科手術(shù)治療時(shí)增加了手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。有研究[1-3]顯示,心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnⅠ)在心肌缺血和心肌壞死診斷中具有高敏感和特異性。為此,本文通過(guò)觀察高血壓患者圍術(shù)期cTnⅠ和 心肌酶譜的變化,探討一種相對(duì)適合高血壓患者的麻醉方式,為提高高血壓患者手術(shù)麻醉的安全性提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2011年1—7月在星子縣人民醫(yī)院擇期行上腹部手術(shù)的高血壓(Ⅰ—Ⅱ期)患者50例,男28 例,女 22 例,年齡 58~72 歲(67.45±6.65)歲,體質(zhì)量 49~68(56.57±9.82)kg。 ASAⅠ—Ⅱ級(jí);胃潰瘍 6例,胃癌10例,膽總管結(jié)石26例,晚期血吸蟲(chóng)病、巨脾癥、門脈高壓癥8例;術(shù)前均無(wú)心肌病和冠狀血管疾病,正規(guī)服用抗高血壓藥物至術(shù)前,術(shù)前2周未使用免疫抑制藥,心肌酶譜無(wú)改變。將50例患者按不同的麻醉方法分為2組:TE組和T組,每組25例。2組患者在性別、年齡及體質(zhì)量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P>0.05)。

    1.2 麻醉方法

    2組患者入手術(shù)室后:1)術(shù)前肌內(nèi)注射魯米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。2)采用BeneViewT5多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏(P)和心率(HR)、ECG、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。3)TE組采用硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合靶控輸注麻醉。于T9—10間隙硬脊膜外穿刺、置管注入0.5%利多卡因3 mL,5 min后無(wú)不良反應(yīng)注入混合液(0.75%羅哌卡因5mL+2%利多卡因7.5 mL配制成混合液12.5 mL)5~6 mL。硬脊膜外阻滯麻醉成功后,靜脈注射咪唑安定(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):100501)0.03 mg·kg-1,然后應(yīng)用CP-700TCI思路高雙通道靶控注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司)持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號(hào):2110702)2 μg·L-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批號(hào):1103032)3 ng·L-1血漿濃度靶控誘導(dǎo),誘導(dǎo)時(shí)間為2 min,阿曲庫(kù)銨0.5 mg·kg-1靜脈注射。氣管內(nèi)插管后連接WATOEX-50型麻醉機(jī)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)機(jī)械控制呼吸,調(diào)整潮氣量(VT 8~10 mL·kg-1),呼吸頻率12 次·min-1,吸呼比(I∶E)=1∶2,術(shù)中維持 PETCO23.99~5.32 kPa(30~40 mmHg)。 全身麻醉維持以思路高雙通道靶控注射泵持續(xù)靜脈輸注丙泊酚、舒芬太尼。根據(jù)患者的生命體征調(diào)整靶控血漿濃度,維持血壓于基礎(chǔ)值80%~120%,間斷追加阿曲庫(kù)銨。關(guān)腹前停用舒芬太尼,縫皮時(shí)停用丙泊酚。神志清醒、自主呼吸恢復(fù)良好、吸入空氣 5 min SpO2≥95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中每 50~60 min硬脊膜外追加 5 mL混合液至術(shù)畢。4)T組:采用靶控輸注麻醉及全身麻醉,方法同TE組。

    1.3 標(biāo)本采集

    2組患者分別于麻醉前、插管后5 min、拔管后5 min 抽取肘靜脈血 5 mL,1000 r·min-1離心 5 min,取血清,放置-20℃冰箱待測(cè)。

    1.4 檢測(cè)方法

    采用酶聯(lián)免疫熒光法、應(yīng)用7080型生化分析儀(日立儀器(蘇州)有限公司)檢測(cè)2組患者心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)水平,采用速率法、應(yīng)用生化分析儀檢測(cè)谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶(AST),試劑盒由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供,操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。cTnⅠ采用免疫發(fā)光法、應(yīng)用MPC-1型全自動(dòng)免疫發(fā)光儀(北京源德生生物醫(yī)學(xué)工程有限公司)檢測(cè)cTnⅠ水平,試劑盒由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供,操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

    1.5 觀察指標(biāo)

    觀察2組患者麻醉前、插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、收縮壓-心率乘積(RPP)和心肌酶譜(CK、CK-MB、AST、LDH)、cTnⅠ水平的變化等情況,以及術(shù)畢蘇醒時(shí)間、拔氣管導(dǎo)管時(shí)間及躁動(dòng)等情況。

    1.6 計(jì)算RPP

    RPP=心率×收縮壓。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    術(shù)畢至清醒時(shí)間:TE 組為(10.0±2.8)min,T 組為(13.0±5.2)min;術(shù)畢至拔管時(shí)間:TE 組為(13.0±8.3)min,T 組為(14.0±2.0)min,2 組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P﹥0.05)。

    TE組患者拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP 值均明顯高于麻醉前(均 P﹤0.05),T組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、RPP 值均明顯高于麻醉前(P﹤0.05或P﹤0.01),T組患者拔氣管導(dǎo)管后 5 min HR值明顯高于麻醉前(P﹤0.01),T組患者插氣管導(dǎo)管后5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP值均明顯高于TE組(P﹤0.05或P﹤0.01)。見(jiàn)表1。

    表 1 2 組患者不同時(shí)間段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比較

    表 1 2 組患者不同時(shí)間段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比較

    1 mmHg=0.133 kPa。

    組別 n 指標(biāo) 麻醉前 插氣管導(dǎo)管后5 min TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 TE組25 T組 25 SBP p/mmHg 132.63±9.47130.97±9.84 DBP p/mmHg 83.21±7.3184.09±6.28 MAP 13.10±2.56 p/kPa 13.32±2.35拔氣管導(dǎo)管后5 min 133.15±11.27134.57±9.92160.00±12.70179.62±11.2587.43±6.59 86.15±7.1990.25±8.21 92.36±8.1914.57±1.57 16.88±2.5816.52±2.35 19.35±2.3181.09±3.49 89.30±5.2290.87±4.82 101.59±6.68 TE組 25 T組 25 HR 85.57±4.61 f/(次·min-1) 84.27±4.83 RPP 1489±2921425±305 1769±5491461±3101942±463 2696±593

    TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min血清CK水平明顯高于麻醉前(P<0.05),TE組患者拔氣管導(dǎo)管后5 min血清LDH水平明顯高于麻醉前(P<0.05),T組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后5 min血清CK、LDH、cTnⅠ水平均明顯高于麻醉前(均P<0.05),TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min 血清 CK、AST、LDH、cTnⅠ水平均明顯低于T組(均P<0.05),TE組患者插氣管導(dǎo)管后 5 min、拔氣管導(dǎo)管后 5 min血清CK-MB水平與T組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    TE組患者躁動(dòng)2例(8.0%),T組患者躁動(dòng)11例(44.0%),2組躁動(dòng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    3 討論

    高血壓是最常見(jiàn)的慢性病,也是心、腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素,其腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等主要并發(fā)癥致殘、病死率高[4]。手術(shù)麻醉中,手術(shù)操作及電刀等干擾心電圖的準(zhǔn)確性,監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和血氧及心電圖來(lái)診斷心肌細(xì)胞是否受損是不夠及時(shí)和不靈敏。正常情況下,血清心肌酶AST、LDH、CK主要分布于心肌、骨骼肌、肝臟、大腦和腎臟中,當(dāng)冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷導(dǎo)致急性心肌梗死時(shí),相應(yīng)的心肌細(xì)胞因嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致壞死,促使大量的心肌酶自壞死心肌細(xì)胞釋放入血液中,因此血清中CK及其同工酶CK-MB、LDH的變化可作為判斷心肌有無(wú)損傷及損傷程度的指標(biāo)[5]。

    表2 2組患者不同時(shí)間段心肌酶譜、cTnⅠ水平的比較

    表2 2組患者不同時(shí)間段心肌酶譜、cTnⅠ水平的比較

    組別 n 指標(biāo) 麻醉前 插氣管導(dǎo)管后5 min拔氣管導(dǎo)管后5 min TE 組 25 CK/(U·L-1) 145.54±9.42 150.26±10.42 141.03±7.42 T 組 25 147.73±6.52 219.57±11.09 256.11±7.45 TE 組 25 CK-MB/(U·L-1) 21.08±4.83 21.79±4.67 21.13±4.03 T 組 25 21.45±5.50 23.47±4.91 21.47±5.29 TE 組 25 AST/(U·L-1) 32.59±6.35 36.41±6.32 35.30±5.04 T 組 25 33.53±7.31 45.70±5.52 46.45±4.83 TE 組 25 LDH/(U·L-1) 169.38±11.37 168.87±10.35 185.61±9.29 T 組 25 175.53±10.43 236.41±8.43 245.17±7.16 TE 組 25 cTnⅠρ/(μg·L-1) 0.09±0.01 0.12±0.01 0.17±0.16 T 組 25 0.09±0.01 0.18±0.19 1.40±0.13

    CTnⅠ作心肌損傷的標(biāo)志物在臨床上已應(yīng)用多年。CTnⅠ特異存在于心肌細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中,在心肌細(xì)胞膜完整狀態(tài)下,CTnⅠ不能通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血循環(huán),所以健康人血內(nèi)不含或含甚少的CTnⅠ[6]。G.S.Bodor等[7-8]的量臨床研究證明了CTnⅠ在心肌損傷中的高度的特異性和敏感性,CTnⅠ作為重要的心肌損傷標(biāo)志物,可用于診斷心肌損傷。

    有研究[9]表明,硬膜外復(fù)合全麻比單純?nèi)槟芨玫匾种茟?yīng)激反應(yīng),但對(duì)心肌損傷影響尚無(wú)對(duì)照研究。本研究結(jié)果提示,硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合靶控輸注麻醉(TE組)比靶控輸注麻醉(T組)在保護(hù)圍術(shù)期心肌損傷方面更有優(yōu)勢(shì)。其機(jī)制可能為:1)硬脊膜外阻滯麻醉可以阻滯交感神經(jīng)和部分副交感神經(jīng)的傳入沖動(dòng),使外周血管擴(kuò)張,體循環(huán)血管阻力下降,心臟前后負(fù)荷降低。另外,如果是上胸段(T1-5)的阻滯還可以改善心肌缺血區(qū)的局部血流,提高心內(nèi)膜/心外膜的血流比例,這樣改善心肌氧的供需平衡,降低心率失常的發(fā)生率[10]。靶控輸注麻醉是藥物特定模式靜脈注射全身麻醉藥及阿片類藥物,能抑制大腦皮層及降低迷走神經(jīng)反射張力,避免硬脊膜外阻滯麻醉平面過(guò)廣引起心肌抑制。2)靜脈麻醉藥通過(guò)降低心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca2+濃度,使心肌在收縮過(guò)程中得不到足夠的Ca2+,而產(chǎn)生心肌抑制作用。但硬脊膜外阻滯麻醉具備良好的鎮(zhèn)痛及肌松作用,顯著減少全身麻醉藥的用量,減少藥物對(duì)心肌的抑制作用。

    綜上所述,硬脊膜外阻滯麻醉復(fù)合丙泊酚、舒芬太尼靶控輸注麻醉用于高血壓患者手術(shù)能有效地降低機(jī)體能量代謝和應(yīng)激反應(yīng),減輕手術(shù)麻醉對(duì)機(jī)體的損傷性刺激,減少患者圍術(shù)期心肌的損害,對(duì)預(yù)防高血壓患者術(shù)后心肌損傷、安全渡過(guò)圍術(shù)期有重要的意義。

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