46例雙側(cè)梅尼埃病的臨床特點(diǎn)分析??

王慶林，郭向東，姚衛(wèi)杰，楊曉剛

(1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校護(hù)理系，鄭州 451191；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，鄭州 450000)

梅尼埃病(Meniere′s disease，MD)是一種以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳疾病，反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性耳聾、耳鳴和耳脹滿感是該病典型的臨床癥狀。臨床上對(duì)單側(cè)MD的研究較多，但罕見雙側(cè)MD的報(bào)道。雙側(cè)MD的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，在其發(fā)病率、診斷和治療上也存在爭(zhēng)議[1]。本研究對(duì)46例雙側(cè)MD患者的資料進(jìn)行分析，初步探討其與單側(cè)MD的臨床差異。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年10月15日至2016年11月30日收治的經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪的MD患者315例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的MD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：MD疑似診斷、耳蝸畸形、自身免疫性內(nèi)耳病、蝸后病變和特發(fā)性進(jìn)行性前庭-耳蝸功能障礙。

1.2 方法

1.2.1診斷方法 所有患者均詳細(xì)記錄病史，包括眩暈發(fā)作情況、既往史(尤其是相關(guān)的耳科疾病史)、家族史，并進(jìn)行全面的體格檢查和常規(guī)耳科檢查及耳蝸電圖檢查，所有患者行頭顱磁共振成像(MRI)、經(jīng)顱多普勒(TCD)等檢查以排除中樞性眩暈，行免疫學(xué)檢查以排除自身免疫性內(nèi)耳病。雙側(cè)MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的MD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)雙耳耳蝸電圖的總和電位/動(dòng)作電位(SP/AP)≥40%。

1.2.2隨訪與評(píng)估因素 隨訪3～10年，平均(8.7±4.5)年?；颊叩男詣e、年齡、聽力水平、既往史、手術(shù)史、家族史、合并癥及用藥情況等作為臨床評(píng)估因素，患者的健康狀況采用SF-36生活質(zhì)量量表[3]和眩暈障礙量表(DHI)[4]進(jìn)行評(píng)估。(1)SF-36生活質(zhì)量量表：由8個(gè)維度36個(gè)條目組成，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、生命活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康，采用標(biāo)準(zhǔn)公式換算得分，使每個(gè)維度都能換算成0～100分，得分越高生活質(zhì)量越好。(2)DHI：共包括25個(gè)項(xiàng)目，可分別評(píng)定眩暈患者的功能、情感和軀體3個(gè)方面的損傷程度和生活質(zhì)量，每條問題均有3個(gè)答案，分別為“是”“有時(shí)”“無”，計(jì)分為 4、2、0分，總分為0～100分，相應(yīng)得分越高，說明眩暈對(duì)患者影響程度越大。

2 結(jié) 果

2.1MD患者隨訪結(jié)局 315例MD患者中，有46例(14.6%)在平均(6.3±3.9)年內(nèi)進(jìn)展為雙側(cè)MD(病史及耳蝸電圖證實(shí))，其中，18例(39.1%)發(fā)生在單側(cè)診斷5年后，21例(45.6%)發(fā)生在5年內(nèi)，7例(15.2%)發(fā)生在2年內(nèi)。158例患者在初診時(shí)非受累耳已有1個(gè)或多個(gè)癥狀(聽力下降、耳鳴、耳悶)，最終有34例(21.5%)進(jìn)展為雙側(cè)MD，而157例初診時(shí)非受累耳無癥狀的患者中僅有12例進(jìn)展為雙側(cè)MD(7.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.698，P<0.05)。

2.2雙側(cè)MD組與單側(cè)MD組的臨床特點(diǎn)比較 46例雙側(cè)MD患者成雙側(cè)MD組，隨機(jī)選擇同時(shí)期年齡、性別相當(dāng)?shù)?2例單側(cè)MD患者成單側(cè)MD組。兩組患者在偏頭痛病史、MD家族史、較差耳平均聽力分期比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在手術(shù)史、合并癥、藥物治療、平均聽閾、病程、末次發(fā)作時(shí)間、眩暈分級(jí)和功能分級(jí)上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3雙側(cè)MD組與單側(cè)MD組SF-36和DHI評(píng)分比較 除了軀體疼痛之外，雙側(cè)MD組患者SF-36評(píng)分在其余各維度均低于單側(cè)MD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，雙側(cè)MD組患者DHI得分高于單側(cè)MD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 雙側(cè)MD組與單側(cè)MD組的臨床特點(diǎn)比較

續(xù)表1 雙側(cè)MD組與單側(cè)MD組的臨床特點(diǎn)比較

*：雙側(cè)MD組及相應(yīng)χ2/t值與P值以左耳/右耳表示

表2 雙側(cè)MD組和單側(cè)MD組SF-36和DHI評(píng)分比較分)

2.4SF-36與DHI評(píng)分量表的多元線性回歸分析 以兩個(gè)量表的總分作為因變量，其他因素作為自變量，按逐步法進(jìn)行多元線性回歸，偏頭痛和功能分級(jí)進(jìn)入SF-36總分的回歸方程(R2=0.53)，偏頭痛、功能分級(jí)和病程進(jìn)入DHI評(píng)分的回歸方程(R2=0.68)，見表3。

表3 SF-36與DHI評(píng)分量表的多元線性回歸分析

3 討 論

雙側(cè)MD的癥狀不僅包括典型的三聯(lián)征，還交織有雙側(cè)前庭功能減退引起的平衡不穩(wěn)及振動(dòng)幻視，以及雙側(cè)聽力減退導(dǎo)致的交流障礙，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。由于疾病本身或破壞性的治療導(dǎo)致初始發(fā)病耳已經(jīng)喪失了重要功能，當(dāng)對(duì)側(cè)耳開始發(fā)病時(shí)，其治療方案的選擇就變得非常局限，因此，很有必要對(duì)雙側(cè)MD進(jìn)行研究。

本研究經(jīng)過最長(zhǎng)10年的隨訪，雙側(cè)MD的患病率為14.6%。文獻(xiàn)報(bào)道的雙側(cè)MD患病率變異很大。SHOJAKU等[5]對(duì)1 368例MD患者隨訪31年，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)MD占9.2%。顳骨標(biāo)本發(fā)現(xiàn)雙側(cè)MD的發(fā)病率較高，約為30%[6]。出現(xiàn)上述差異可能是因?yàn)楫?dāng)前雙側(cè)MD尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且各研究隨訪的時(shí)間不同。雙側(cè)MD的患病率與隨訪時(shí)間呈正相關(guān)，與遵守MD診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格程度呈負(fù)相關(guān)。MD目前沒有統(tǒng)一的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和一些非特異性的輔助檢查作出診斷。本研究中MD的診斷采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并采用耳蝸電圖作為輔助診斷依據(jù)。MD的內(nèi)淋巴水腫增高了基底膜的不對(duì)稱性從而增加SP的振幅，導(dǎo)致SP/AP比值升高，目前認(rèn)為SP/AP≥40%為內(nèi)淋巴積液[7]。

本研究顯示，單側(cè)MD進(jìn)展為雙側(cè)病變的平均時(shí)限為(6.3±3.9)年。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雙側(cè)MD很少表現(xiàn)為雙耳同時(shí)發(fā)病，大多為雙耳依次發(fā)病，對(duì)側(cè)耳的發(fā)病時(shí)間在初始耳發(fā)病后的0～30年，以2～5年最為常見，發(fā)病率隨時(shí)間的推移而升高，且不存在對(duì)側(cè)耳發(fā)病的安全時(shí)限[8]。本研究中，158例MD患者在初診時(shí)非受累耳已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，其中21.5%的患者最終發(fā)展為雙側(cè)病變，與既往報(bào)道基本相似[9]，尸檢發(fā)現(xiàn)，MD患耳對(duì)側(cè)耳血管紋血管數(shù)目較健康人明顯減少可為此現(xiàn)象作出解釋[10]。

MD與偏頭痛的關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，MD合并偏頭痛的比例為22%～56%，而健康人群為6%～17%。本研究中，雙側(cè)MD合并偏頭痛的比例明顯高于單側(cè)(41.3%vs.17.3%)。約25%的偏頭痛患者合并前庭癥狀，而合并聽力癥狀卻不多見，但已有記載偏頭痛患者可能出現(xiàn)類似MD一樣的波動(dòng)性低頻聽力下降[11]。偏頭痛的許多特征均和血管痙攣有關(guān)，而在MD的尸檢中也發(fā)現(xiàn)局部缺血改變，提示二者有相似的血管痙攣事件，此外，這兩種疾病可能共享分子病理學(xué)機(jī)制(離子通道、神經(jīng)遞質(zhì)等)[12]。筆者推測(cè)，與偏頭痛癥狀相關(guān)的血管痙攣事件導(dǎo)致了內(nèi)耳的損傷，從而誘發(fā)聽力和前庭癥狀，最終導(dǎo)致MD。如果患者同時(shí)符合MD和偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定導(dǎo)致眩暈發(fā)作的原因則十分困難，筆者認(rèn)為如果眩暈發(fā)作時(shí)一耳出現(xiàn)波動(dòng)性的聽力下降，同時(shí)針對(duì)偏頭痛進(jìn)行試驗(yàn)性的治療后仍有眩暈發(fā)作，則眩暈由MD引起。

本研究中，只有3.8%的單側(cè)MD患者有MD家族史，雙側(cè)中為28.2%。眾多文獻(xiàn)也報(bào)道了MD的種族聚集性和家族遺傳性，高加索民族約7%的MD可影響家庭成員[13]。另有研究表明，家族性MD為一種常染色體顯性遺傳疾病，其外顯率約為60%，但尚未發(fā)現(xiàn)特異性的突變基因[14]。

本研究表明，雙側(cè)MD對(duì)患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的影響超過單側(cè)，可能與雙側(cè)MD患者的雙耳聽力均受到影響有關(guān)。對(duì)SF-36總分的主要預(yù)測(cè)因素為偏頭痛和功能分級(jí)，提示治療偏頭痛對(duì)于改善雙側(cè)MD患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量有重要價(jià)值。

眩暈功能分級(jí)用來評(píng)估眩暈對(duì)日常生活的影響，是一個(gè)評(píng)估身體功能的可靠指標(biāo)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在雙側(cè)MD患者中，無論對(duì)于SF-36還是DHI，功能分級(jí)是一個(gè)預(yù)測(cè)健康相關(guān)生活質(zhì)量的良好指標(biāo)。功能分級(jí)聯(lián)合癥狀日記，對(duì)于隨訪中評(píng)估治療的有效性，評(píng)價(jià)MD的臨床結(jié)局非常有用。

本研究仍存在以下缺陷：(1)由于單側(cè)MD可能在數(shù)十年后才發(fā)展為雙側(cè)病變[16]，缺乏長(zhǎng)期的隨訪是最大的不足；(2)缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持；(3)眩暈的嚴(yán)重程度及耳鳴、耳脹都可能與SF-36相關(guān)，本研究未分析眩暈次數(shù)、持續(xù)時(shí)間對(duì)SF-36的影響，而耳脹、耳鳴很難作出客觀評(píng)估，也沒有成為回歸模型中的變量。

本研究結(jié)果表明，合并偏頭痛病史和MD家族史的患者進(jìn)展為雙側(cè)MD的危險(xiǎn)性較高，如何預(yù)防單側(cè)MD進(jìn)展為雙側(cè)病變將是下一步研究的重點(diǎn)。