急性前壁心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后T波早期倒置對預(yù)后的影響

高紅麗 陳 暉 郭春艷 王佳麗 李虹偉

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后較易發(fā)生急性及慢性心功能不全，早期血運(yùn)重建是目前挽救存活心肌，減少心梗并發(fā)癥的發(fā)生及改善心功能及預(yù)后的最有效的手段。目前，AMI后心電圖T波倒置是反應(yīng)心肌再灌注的指標(biāo)之一，但目前對心電圖T波倒置時(shí)間與心功能及預(yù)后的關(guān)系研究較少。N-末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)是臨床上常用的評價(jià)心功能水平的血清標(biāo)記物，大量研究證實(shí)AMI患者NT-proBNP水平與心功能及預(yù)后關(guān)系密切。本實(shí)驗(yàn)研究心電圖T波倒置時(shí)間對NT-proBNP、心功能和不良事件的影響。

資料與方法

1.一般資料 連續(xù)入院2014年1月至2016年12月,在我院心內(nèi)科CCU住院治療的急性前壁心肌梗死患者162例。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)ST段抬高型急性前壁心肌梗死；②發(fā)病12h入院行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的AMI患者；③完成6個(gè)月的隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①左主干病變；②嚴(yán)重的肝腎功能不全；③伴發(fā)惡性腫瘤；④有出血傾向或活動(dòng)性出血患者；⑤伴發(fā)嚴(yán)重心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心臟系統(tǒng)疾?。虎藓喜⒏鞣N急、慢性感染。⑦影響T波變化的因素，包括完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征和起搏心電圖等。

2.實(shí)驗(yàn)分組 病例總數(shù)162例，根據(jù)急診PCI術(shù)后24h是否出現(xiàn)T波倒置分為兩組：24h內(nèi)T波倒置組96例，24h內(nèi)T波未倒置組66例。

3.監(jiān)測指標(biāo) 所有患者于急診PCI術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后12h、術(shù)后24h行心電圖檢查，心電圖由兩位有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生綜合分析。急診PCI術(shù)前、術(shù)后24h檢測血清NT-proBNP水平，NT-proBNP水平在我科CCU床旁即刻完成。

4.超聲心動(dòng)圖結(jié)果 所有患者均于急診PCI術(shù)后24h和6個(gè)月行超聲心動(dòng)圖檢查。由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖室醫(yī)師采用美國 GE 公司提供的 Vivid Five 彩色超聲診斷儀檢測，探頭頻率為 1～5MHz。取左側(cè)臥，經(jīng) M 型、二維超聲取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁左心室長軸切面測量LVEDD和LVESD；取仰臥位，心尖四腔切面采用Simpson法測量LVEF。

5.隨訪6個(gè)月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)結(jié)果 記錄患者術(shù)后 MACE 的發(fā)生例數(shù)，包括非致死性AMI、靶血管重建再次PCI或CABG、心源性死亡及心力衰竭再住院。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，兩組間的差異采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Pearson線性相關(guān)回歸分析NT-proBNP水平與LVEF的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果 24h內(nèi)T波倒置組96例，24內(nèi)T波未倒置組66例，兩組患者在平均年齡、性別分布、危險(xiǎn)因素、Killip分級以及術(shù)后用藥等方面,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示所有患者的罪犯血管均為LAD，發(fā)病至造影的時(shí)間、病變支數(shù)，術(shù)后TIMI血流分級等差異方面兩組均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

2. NT-proBNP和心功能 兩組患者入院即刻的NT-proBNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后24h的NT-proBNP水平在T波倒置組明顯低于T波未倒置組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后24h的LVEDD、LVESD和LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但6個(gè)月時(shí)T 波倒置組LVEF高于T波未倒置組(P<0.05)，LVEDD及LVESD均低于T波未倒置組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

3. NT-proBNP水平及LVEF的相關(guān)性 通過相關(guān)性分析比較急診PCI術(shù)前和術(shù)后24h的血清NT-proBNP水平與LVEF的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AMI患者急診PCI術(shù)后24h的NT-proBNP水平與術(shù)后6個(gè)月時(shí)的LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=0.545，P=0.034)，而術(shù)前NT-proBNP水平與6個(gè)月時(shí)LVEF無相關(guān)性(r=0.106，P=0.629,表3)。

表4 兩組患者6個(gè)月的隨訪結(jié)果比較[n(%)]

表1 兩組患者一般臨床資料和造影結(jié)果

表2 兩組患者NT-proBNP和心功能的比較

表3 NT-proBNP水平及LVEF的相關(guān)性

4. 隨訪結(jié)果 兩組的隨訪結(jié)果顯示，T波早期倒置組的心力衰竭再住院及復(fù)合MACE的發(fā)生率較T波未倒置組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.029和0.003)，而兩組的非致死性AMI、靶血管重建及心源性死亡,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

討 論

通常意義來講，急診PCI治療時(shí)間越早，越有可能最大限度的挽救存活心肌，改善AMI患者心功能的預(yù)后。但實(shí)際工作中也觀察到即使在發(fā)病早期接受急診再灌注治療，開通梗死相關(guān)血管，也并未收到較好的預(yù)后的效果。也就是說即使急診開通了梗死相關(guān)血管，仍有一定比例的AMI患者并未得到微循環(huán)的再通和心肌組織的再灌注。這可能與急診PCI術(shù)后開通梗死相關(guān)血管后引起的心肌再灌注損傷、微血栓栓塞及微循環(huán)缺血等導(dǎo)致的局部心肌損傷有關(guān)，且往往難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)[1]。但心電圖對心肌的電活動(dòng)改變反應(yīng)靈敏，一旦局部心肌組織出現(xiàn)缺血損傷，心肌細(xì)胞的電活動(dòng)出現(xiàn)異常，可以通過心電圖及時(shí)反應(yīng)出來。且心電圖具有方便、無創(chuàng)、價(jià)格經(jīng)濟(jì)且便于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，對指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后分析有重要的意義。其中心電圖T波倒置被認(rèn)為是AMI急診再灌注治療后心肌再灌注的標(biāo)志[2]。也有研究顯示[3]，T波倒置可以預(yù)測AMI急診再灌注治療前梗死相關(guān)血管自發(fā)性再灌注的指標(biāo)，尤其在急性前壁心肌梗死患者中的預(yù)測價(jià)值更高。在急診PCI時(shí)代，Shimada等[4]研究發(fā)現(xiàn)，晚期T波倒置是患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子，與住院期間MACE事件、ST 段回落不充分、延長住院時(shí)間相關(guān)。也有研究顯示[5]，急性前壁心肌梗死的急診PCI術(shù)后14天時(shí)深倒的T波是急診再灌注治療后6個(gè)月時(shí)LVEF的獨(dú)立預(yù)測因子。Lee等[6]的研究結(jié)果顯示，在急性ST段抬高心肌梗死急診PCI術(shù)后新出現(xiàn)的T波倒置是MACE的獨(dú)立預(yù)后因素，具有較好的遠(yuǎn)期效果。本研究中，急性前壁心肌梗死急診PCI術(shù)后24h內(nèi)的T波倒置組與未倒置組相比，6個(gè)月時(shí)LVEDD、LVESD較小，LVEF更高，隨訪6個(gè)月時(shí)的心力衰竭再住院和復(fù)合MACE較低，提示早期T波倒置組遠(yuǎn)期的心臟功能更好，預(yù)后良好。這與先前的文獻(xiàn)報(bào)道是相符的。

NT-proBNP是一條不具有生物學(xué)活性的直鏈結(jié)構(gòu)肽鏈，主要由心室肌細(xì)胞在機(jī)械牽張和壓力負(fù)荷的刺激下分泌的肽類激素，半衰期更長，在體外更穩(wěn)定，更有利于實(shí)驗(yàn)室測定[7]。越來越多的臨床試驗(yàn)證實(shí)NT-pro BNP在診斷AMI后心功能異常方面具有獨(dú)特優(yōu)勢。Mayr 等[8]研究顯示,入院后第3天的NT-pro BNP水平與AMI后的梗死面積以及心肌功能有關(guān)。急性心肌梗死亞急性期高水平的NT-pro BNP (> 1 115ng /L)患者的整體和局部心肌功能均未恢復(fù)。Doo 等[9]研究顯示,AMI發(fā)生后的24h和2個(gè)月時(shí)，NT-proBNP水平升高與梗死灶大小、左心室功能障礙以及左心室重構(gòu)有關(guān)。Sankara等[10]研究顯示，AMI行PCI后基線(PCI后72 ～ 96 h之間)NT-proBNP水平和左心室失同步、左心室大小以及LVEF相關(guān)。NT-proBNP水平較高的患者，在隨訪期間，隨著LVEF的減少，LV的高度不同步顯著增加?；€時(shí)NT-proBNP水平較高的患者在隨訪中更易出現(xiàn)心功能不全。在本實(shí)驗(yàn)中，T波倒置組和T波未倒置組的兩組患者術(shù)前NT-proBNP水平無明顯差異，但術(shù)后24h的NT-proBNP水平在T波倒置組明顯低于T波未倒置組。同時(shí)相關(guān)性分析顯示，AMI患者急診PCI術(shù)后24h的NT-proBNP水平與LVEF呈負(fù)相關(guān)，而術(shù)前NT-proBNP水平與LVEF無相關(guān)性。這說明急性前壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后的T波早期倒置組的術(shù)后24h的NT-proBNP水平較低，T波倒置時(shí)間對左心功能的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)急性前壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后的T波早期倒置組術(shù)后24h的NT-proBNP水平較低，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的左心室大小和左心室功能更好，提示T波倒置時(shí)間對左心功能的預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，且隨訪6個(gè)月時(shí)的預(yù)后更好。本研究的不足之處是例數(shù)較少，且隨訪時(shí)間較短，從而使研究結(jié)果的意義有一定的局限性。