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    高密度脂蛋白膽固醇水平與慢性心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性

    2018-10-31 03:35:12馮婷婷賈淑杰趙全明
    心肺血管病雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:血脂心功能冠心病

    馮婷婷 賈淑杰 趙全明

    心力衰竭發(fā)病率高,致死、致殘率高,而擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)和缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM) 是慢性心力衰竭(heart failure,HF)常見病因[1-4]。DCM是一種原因未明的,以左心室和(或)右心室擴(kuò)大,并伴有心室收縮功能減退的原發(fā)性心肌病,代償機(jī)制衰竭導(dǎo)致出現(xiàn)慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)癥狀[3]。ICM是一種繼發(fā)性心肌病,由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞,導(dǎo)致心肌長(zhǎng)期缺血,心肌彌漫性纖維化,產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似的臨床綜合征,是冠心病的一種特殊類型或晚期階段[1-2]。血脂異常是冠心病發(fā)展的危險(xiǎn)因素,國(guó)內(nèi)外許多研究均已證實(shí)HDL-C水平與冠心病及冠心病合并心力衰竭嚴(yán)重程度的呈負(fù)相關(guān)[4-5]。本研究通過比較擴(kuò)張性心肌病和缺血性心肌病的相關(guān)臨床指標(biāo),探討HDL-C水平與DCM和ICM患者心力衰竭嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

    資料與方法

    1.臨床資料 通過北京安貞醫(yī)院電子住院病歷系統(tǒng),回顧性收集我院心內(nèi)科2013年8月至 2016年8月,收治的心力衰竭患者(入院時(shí)心功能NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí))209例為心力衰竭組,其中ICM患者92例(ICM組),平均年齡(61.03±10.57),男性78例,女性14例;DCM患者117例(DCM組),平均年齡(54.16±11.97) 歲,男性85例,女性32例;其他原因入院無(wú)心力衰竭及其他器質(zhì)性心臟病患者104例(C組),平均年齡(52.59± 13.00),男性74例,女性30例,記錄入院首程中記錄收縮壓(SBP)。心力衰竭組患者入院時(shí)心功能根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA分級(jí)),Ⅱ級(jí)74例,Ⅲ級(jí)88例,Ⅳ級(jí)31 例。

    2.納入標(biāo)準(zhǔn) ①射血分?jǐn)?shù)減低的慢性心力衰竭患者心臟超聲LVEF≤45%,心功能不全,NYHA分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)。②三組病例冠狀動(dòng)脈病變情況此次或既往住院期間經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)。

    3.排除標(biāo)準(zhǔn) ①風(fēng)濕性心臟瓣膜病或老年退行性心臟瓣膜病引起的心力衰竭;②入院后相關(guān)化驗(yàn)檢查提示發(fā)生急性腦血管病、急性心肌梗死;③嚴(yán)重器官衰竭性疾病、內(nèi)分泌性疾病或者消耗性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等患者;④嚴(yán)重肝腎功能不全、精神心理疾病、其他原因的心肌病等。

    4.方法 (1)血清指標(biāo):檢測(cè)三組研究對(duì)象收集人口學(xué)資料(年齡、性別、體質(zhì)量、身高,計(jì)算出BMI,選取入院首次檢測(cè)血鈉(Na),血清TC,HDL- C,LDL-C)及BNP結(jié)果,其中BNP取對(duì)數(shù)Lg(BNP),見表1。其中TC,TG,HDL-C,LDL-C測(cè)定采用均酶比色法。血清 BNP指標(biāo)采用貝克曼庫(kù)爾特DXI800全自動(dòng)免疫分析儀化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(cè)。(2)心功能指標(biāo):采用GE 公司的Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查,檢測(cè)LVEDD,LVEF 和左心房?jī)?nèi)徑(LAD),室間隔厚度(IVSD)。

    5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用 ANOVA 分析,兩兩比較采用 LSD 事后檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料應(yīng)用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25,P75)表示并采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn); 采用Spearman相關(guān)分析法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1.三組一般資料比較 各組在性別比例,BMI,入院時(shí)TC,TG,血鈉(Na),等基本資料之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。心力衰竭組(ICM組和DCM組)收縮壓和Lg(BNP)均顯著低于對(duì)照C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。ICM組LDL-C水平高于DCM組和C組,而HDL-C水平低于DCM組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而DCM組患者年齡低于ICM組和C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),表1。

    表1 各組基本資料比較

    注:ICM組與DCM組比較,aP<0.05;DCM組與C組比較,bP<0.05;ICM組與C組比較,cP<0.05

    2.比較ICM組與DCM組的嚴(yán)重心力衰竭(入院時(shí)NYHA III-IV級(jí))患者的心臟超聲指標(biāo)及LDL-C,HDL-C水平,見表2。嚴(yán)重心力衰竭患者(NYHA III-IV級(jí))占ICM組和DCM組病例比例,LVEF,LAD,Lg(BNP),LDL-C水平無(wú)明顯差異(P>0.05),而DCM組LEVDD,顯著高于ICM組;IVSD顯著低于ICM組(P<0.01),兩組間HDL-C水平,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    表2 NYHA分級(jí)III-IV級(jí)的ICM組與DCM組心臟超聲指標(biāo)及LDL-C,HDL- C水平比較

    3.ICM組和DCM組NYHA 分級(jí)II級(jí)HF患者與NYHA 分級(jí)III-IV級(jí)患者的HDL-C水平比較,見表3。兩組中NYHA分級(jí)III-IV級(jí)HF患者HDL-C水平均低于NYHA分級(jí)II級(jí)患者,ICM組(P<0.01)和DCM組(P<0.05)。

    4.ICM組與DCM組NYHA分級(jí)與HDL-C水平及l(fā)gBNP,LVEF的相關(guān)性分析 采用Spearman相關(guān)分析法,ICM組患者NYHA分級(jí)與LgBNP正相關(guān)(r=0.295,P=0.01),與LVEF負(fù)相關(guān)(r=-0.194,P=0.03),與HDL-C負(fù)相關(guān)(r=-0.290,P=0.01)。DCM組患者NYHA分級(jí)與lgBNP正相關(guān)(r=0.376,P=0.00),與LVEF負(fù)相關(guān)(r=-0.203,P=0.02),與HDL-C負(fù)相關(guān)(r=-0.235,P<0.05)。

    表3 ICM組和DCM組NYHA分級(jí)與HDL-C關(guān)系

    討 論

    HDL-C是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,已為人們所熟知[6-7],其促進(jìn)膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟或其他組織再分布,將膽固醇在肝臟進(jìn)行再循環(huán)或者以膽汁酸形式排泄,此過程為膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn),此外HDL-C還具有抗炎、抗氧化及內(nèi)皮保護(hù)作用[8],因?yàn)?HDL-C中膽固醇含量較為穩(wěn)定,故目前的臨床實(shí)驗(yàn)室檢查通過檢測(cè)其所含膽固醇含量即 HDL-C,以間接反映血液 HDL-C水平[5]。

    一項(xiàng)基于Framingham研究的以社區(qū)為基礎(chǔ)的在非冠心病人群中進(jìn)行的大型研究發(fā)現(xiàn)[9],血脂異常是HF發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,HDL-C水平與HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān),認(rèn)為15%的心力衰竭由HDL-C水平降低引起,提出了加強(qiáng)對(duì)血脂異常治療而降低HF發(fā)生的可能。Ingelsson等[10]也認(rèn)為HDL-C的下降和載脂蛋白B/A1比值的升高,均可在社區(qū)前瞻性研究中獨(dú)立預(yù)測(cè)HF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。HDL-C與HF發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,可能與HDL-C顆粒對(duì)心血管的保護(hù)作用有關(guān)[8]。HDL-C除促進(jìn)膽固醇從巨噬細(xì)胞中流出從而降低心肌梗死的發(fā)生和心梗后HF風(fēng)險(xiǎn)以外,HDL-C及其組成蛋白具有多種生物效應(yīng)[11-12]。炎癥反應(yīng)可促進(jìn)HF發(fā)展,HDL-C通過其抗炎特性發(fā)揮HF保護(hù)作用。HDL-C也可抑制細(xì)胞表面粘附分子的表達(dá),阻止單核細(xì)胞浸潤(rùn)內(nèi)皮,進(jìn)一步對(duì)抗促進(jìn)臨床HF的炎癥過程。HDL-C水平升高提高血管內(nèi)皮功能,降低LDL-C氧化,從而防止血管重塑和心肌缺血。HDL-C還可通過促進(jìn)祖細(xì)胞介導(dǎo)的血管內(nèi)皮修復(fù),減少心臟和血管重塑的風(fēng)險(xiǎn)。這些機(jī)制可以解釋HDL-C的保護(hù)傘作用[13]。

    研究顯示[14]HDL-C與白蛋白呈正相關(guān)關(guān)系,而與hs-CRP,ALT和NYHA 心功能分級(jí)呈顯著負(fù)相關(guān)。HF是一種慢性炎癥狀態(tài),HF患者經(jīng)常出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白升高,提示HDL-C可能通過減緩炎癥反應(yīng)來改善HF患者的預(yù)后,而HDL-C和NYHA心功能分級(jí)之間的負(fù)相關(guān)提示HF患者合并低HDL-C可能預(yù)后較差。本研究發(fā)現(xiàn)HF嚴(yán)重程度(NYHA分級(jí))除了與射血分?jǐn)?shù),BNP對(duì)數(shù)值等傳統(tǒng)心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)外,還與HDL-C水平呈負(fù)相關(guān)。陳津等[5]研究也認(rèn)為冠心病合并射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭患者HDL-C水平與心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān),他們還提出了高 HDL-C水平與冠心病合并心力衰竭患者的全因病死率減少具有相關(guān)性。Cai 等[15]研究了323例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后或外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后ICM患者,發(fā)現(xiàn)HDL-C 濃度降低患者預(yù)后更差,與我國(guó)曹瑞等[16]的研究結(jié)果相一致。劉尚雨等[17]發(fā)現(xiàn)接受心臟再同步治療(CRT)的心力衰竭患者中,低HDL-C 血癥患者的再住院率和全因死亡率增加,HDL-C 是 CRT 患者HF再住院和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而,也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)[18-19],認(rèn)為HF是所有危險(xiǎn)因素、心肌損傷和纖維化導(dǎo)致的終末期事件,因此當(dāng)心肌細(xì)胞損傷和HF已經(jīng)發(fā)生,即使糾正了HF患者的異常血脂水平,也不能提高存活率,因?yàn)榻抵委熞褵o(wú)法矯正這個(gè)階段的心肌損傷。

    DCM發(fā)病年齡較低[3,19],出現(xiàn)心力衰竭癥狀而就診的年齡往往低于ICM患者,與本研究觀察到的ICM組患者年齡低于DCM組和對(duì)照組相一致。DCM的發(fā)病機(jī)制原因未明,近年來免疫感染理論受到青睞:外部誘發(fā)的病毒感染和/或自身免疫抗體的持續(xù)存在,引起心肌層過多的免疫炎癥反應(yīng),導(dǎo)致心室擴(kuò)張和心肌收縮功能失調(diào)的心臟重塑過程[20-21]。DCM與HDL-C之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道。Skwarek等[4]研究發(fā)現(xiàn)DCM中NYHA分級(jí)III-IV級(jí)患者TC, LDL-C,HDL-C水平低于NYHA分級(jí)I-II級(jí)者,認(rèn)為血脂異常在擴(kuò)張性心肌病的發(fā)病機(jī)制中起到一定作用。本研究也發(fā)現(xiàn)DCM患者NYHA分級(jí)與HDL-C水平負(fù)相關(guān),而且DCM心功能III-IV級(jí)者HDL-C水平低于心功能II級(jí)者。Bielecka-D等[19]提出他汀類藥物的炎癥抑制,緩解內(nèi)皮損傷和減低內(nèi)皮功能紊亂作用,可能改善左心室功能和運(yùn)動(dòng)耐量。DCM他汀治療的候選者需要是NYHA分級(jí)II-III級(jí)和血脂正常及血脂水平增高的患者。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)不同類型的嚴(yán)重HF患者(ICM和DCM)HDL-C水平均有降低,且HDL-C水平與HF的嚴(yán)重程度均呈負(fù)相關(guān)。已有研究認(rèn)為盡早關(guān)注并干預(yù)血脂水平,有可能提高心力衰竭患者生活質(zhì)量,降低不良預(yù)后[5,16-17]。作為單中心回顧性研究,本研究樣本量有限,且入院時(shí)心功能分級(jí)采用NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)受主觀因素影響較大具有局限性,因此HDL-C降低是加重HF的病因,還是 CHF 發(fā)展過程中的伴隨結(jié)果及藥物干預(yù)治療是否能改善預(yù)后,有必要開展更大規(guī)模的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究加以明確。

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