經(jīng)皮氧分壓對重癥監(jiān)護病房老年患者早期壓力性潰瘍發(fā)生的診斷價值

于彬彬 寧華秀 陳曉琳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院護理部,山東 濱州 256603)

壓力性潰瘍又稱壓瘡、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。目前，國內(nèi)外已將壓瘡的發(fā)生作為評價臨床醫(yī)護質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，而重癥監(jiān)護病房(ICU)老年患者因病情嚴(yán)重、活動受限，局部組織持續(xù)受壓等情況，被公認(rèn)為是壓瘡的高發(fā)人群〔1〕。因此，降低ICU老年患者壓瘡的發(fā)生率對提高其生存質(zhì)量、縮短住院時間，降低衛(wèi)生財政支出，具有較高的經(jīng)濟效益與社會效益〔2〕。當(dāng)前臨床上多依據(jù)壓瘡風(fēng)險評估(Braden)量表〔3〕來預(yù)測早期壓瘡的發(fā)生，為臨床壓瘡的預(yù)防提供重要依據(jù)。然而這種方法因多易受臨床評估者主觀判斷和其臨床經(jīng)驗的影響，缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持。激光多普勒血流儀(LDH)是一種利用激光多普勒原理，實時監(jiān)測人體組織微循環(huán)血流灌注的儀器，具有無創(chuàng)、操作簡單、連續(xù)監(jiān)測等特點，已被廣泛應(yīng)用于外周血管疾病評估、下肢周圍動脈疾病(PAD)/重癥肢體缺血(CLI)診斷截肢平面判定、皮瓣監(jiān)測等方面〔4,5〕。本研究分析老年ICU住院患者采用LDH監(jiān)測壓瘡易患部位組織的經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)的診斷價值。

1 對象與方法

1.1對象 采用隨機抽樣的方法，于2015年8～12月間，選取山東省濱州市某三級甲等醫(yī)院ICU中的123例老年住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時未發(fā)生壓瘡、入住ICU時間>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時已發(fā)生壓瘡、發(fā)燒、高血壓、糖尿病或燒傷患者。因13例患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、5例家屬不同意參與本研究、4例死亡，故最終納入101例，其中男79例、女22例，年齡60～83歲，平均(72.3±4.7)歲。27例(36處)發(fā)生壓瘡為壓瘡發(fā)生組。除年齡、家庭經(jīng)濟狀況因素(P<0.05)，壓瘡發(fā)生組和壓瘡未發(fā)生組在一般人口學(xué)特征及疾病特征方面的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2Braden量表法 采用Braden量表對入住ICU 24 h內(nèi)的老年患者完成壓瘡風(fēng)險的首次評估，并進行風(fēng)險分級：無壓瘡發(fā)生危險：≥19分，低危：15～18分，中危：13～14分，高危：≤12分；依據(jù)壓瘡風(fēng)險分級將研究對象分為4組：無壓瘡發(fā)生危險組7例、低危組20例、中危組49例和高危組25例。壓瘡分期采用2009 NPUAP/EPUAP 確認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)〔6,7〕。

1.3激光多普勒血流儀測量患者局部組織TcPO2將ICU老年患者的骶尾部(壓瘡易患部位)作為TcPO2的監(jiān)測部位。測量方法：將患者平臥于統(tǒng)一的醫(yī)用氣墊床上、頭部墊軟枕、頭偏向一側(cè)、兩臂放于身體兩側(cè)、兩腿伸直并自然放置，采用激光多普勒血流監(jiān)測系統(tǒng)LDF(periflux3，瑞典Perimed公司)對患者骶尾部皮膚進行監(jiān)測。測量前，先對監(jiān)測TcPO2的E5250-TcPO2經(jīng)皮氧分壓電極進行校準(zhǔn)，然后使患者取待測臥位，待TcPO2的探頭溫度上升到44.5 ℃時，將激光多普勒血流儀的探頭固定于患者骶尾的監(jiān)測部位，記錄皮膚TcPO2數(shù)值；每次持續(xù)測量1 min，采樣頻率為每次30 min，連續(xù)監(jiān)測4次，取平均值(若采樣過程中如患者出現(xiàn)皮膚紅腫情況，采樣即終止)。監(jiān)測中，保持患者體位不變。

1.4資料收集、治療和護理 收集所有研究對象的一般人口學(xué)特征、患者住院天數(shù)、疾病診斷、壓瘡評估記錄、患者住院第1、3、5、7天骶尾部局部皮膚的TcPO2參數(shù)等臨床資料；對所有研究對象按照常規(guī)進行治療和護理。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗。用靈敏度、特異度和受試者工作特性(ROC)曲線、ROC曲線下面積(AUC)評價Braden量表、局部TcPO2對壓瘡的預(yù)測能力。

2 結(jié) 果

2.1Braden量表的評估結(jié)果 Braden量表平均得分為(14.23±1.71)分，壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組平均Braden量表評分及中危、高危評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2不同住院時間ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2變化 隨著ICU老年患者住院時間的延長，其骶尾部局部皮膚組織的TcPO2呈下降趨勢(P<0.05)，第7天時，骶尾部組織TcPO2明顯降低；不同住院時間(除外第1天)及不同壓瘡風(fēng)險之間的ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 壓瘡發(fā)生組與壓瘡未發(fā)生組Braden量表評分比較(分，

表2 不同住院時間ICU老年患者骶尾部皮膚組織TcPO2水平

2.3基于TcPO2水平診斷壓瘡發(fā)生的靈敏度和特異度 入住ICU第1、3、5、7天TcPO2水平診斷ICU老年住院患者壓瘡發(fā)生的特異度分別為36.20%、54.30%、36.90%、61.80%，靈敏度分別為95.50%、91.00%、92.50%、98.50%。

2.4TcPO2的ROC 以尾骶部的壓瘡發(fā)生作為最終診斷依據(jù)，將AUC大小作為評價壓瘡診斷效率指標(biāo)，判斷TcPO2對于評估壓瘡發(fā)生的效果。老年住院患者入住ICU的第1、3、5、7天時，TcPO2的最佳臨界值分別為65、62、64、59，AUC分別為0.853、0.818、0.841、0.843，見圖1。

圖1 入住ICU不同天數(shù)時，患者骶尾部皮膚組織TcPO2判斷壓瘡風(fēng)險的ROC曲線

3 討 論

壓瘡至今仍是全球醫(yī)療、護理領(lǐng)域亟待解決的難題〔7,8〕。現(xiàn)有對臨床壓瘡的研究大多集中于臨床預(yù)防、治療、護理等方面，針對壓瘡發(fā)生發(fā)展過程中微循環(huán)功能的研究甚少。國外有研究指出，局部組織受壓后引起的微循環(huán)血流障礙、缺血缺氧是壓瘡形成的重要因素〔9,10〕。激光多普勒血流儀是利用激光多普勒原理監(jiān)測人體局部組織的TcPO2，在外周血管疾病評估、PAD/CLI診斷截肢平面判定、皮瓣監(jiān)測等方面已得到廣泛的應(yīng)用，具有無創(chuàng)、操作簡單、動態(tài)監(jiān)測等特點〔4,5〕。

本研究結(jié)果說明ICU病房作為醫(yī)院危重患者聚集的地方，其壓瘡發(fā)生率顯著高于臨床其他普通病區(qū)，其原因可能是老年患者隨著年齡的增加，機體中各器官功能下降，再加上疾病的影響，使其成為醫(yī)院壓瘡發(fā)生的高危人群。此外，本研究以壓瘡易發(fā)骶尾部皮膚組織作為監(jiān)測部位，是因該部位無肌肉附著、缺乏脂肪保護、最易長期受壓力剪切力的作用、導(dǎo)致血液循環(huán)發(fā)生障礙,易發(fā)生壓瘡〔11〕。本研究表明患者受壓局部組織的微循環(huán)血供受到嚴(yán)重影響。孫艷〔12〕對20名健康志愿者模擬臨床患者持續(xù)臥床2 h的過程及壓瘡發(fā)生特點進行探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)受壓期間，志愿者在自身體重作用下，骶尾部皮膚血流灌注和TcPO2顯著降低。因此，對臨床ICU老年患者應(yīng)高度警惕，及時加強對其壓瘡好發(fā)部位的評估與監(jiān)測，避免其壓瘡的發(fā)生。目前臨床上多采用壓瘡量表(如Norton、Braden量表等)來評估患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險，但于彬彬等〔13〕研究指出，Braden量表對壓瘡發(fā)生的預(yù)測性有效性有待進一步證實。本研究結(jié)果顯示，患者入住ICU不同時間，基于TcPO2水平診斷壓瘡發(fā)生的靈敏度和特異度均達到了較理想的范圍；ROC曲線因不受患病率和診斷價值的影響，且綜合了靈敏度和特異度兩個指標(biāo)，成為評價診斷壓瘡準(zhǔn)確度的最佳指標(biāo)。因此需要將壓瘡易患部位局部組織的血氧供應(yīng)指標(biāo)結(jié)合壓瘡發(fā)生危險因素共同進行判斷，從而提高臨床壓瘡預(yù)防的效果，減少和避免壓瘡的發(fā)生。