腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)后功能鍛煉對(duì)老年患者血清MMP-3、TNF-α及IL-1β水平的影響

劉 艷 劉 瑩 張紹昆

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤出現(xiàn)退行性變后，于外界壓力作用下，纖維環(huán)破裂，同時(shí)髓核組織自破裂處椎管內(nèi)向后方突出，造成相鄰血管和脊神經(jīng)根受到壓迫和刺激，最終導(dǎo)致患者腰部疼痛，且伴有腿部放射痛、感覺(jué)障礙等一系列臨床癥狀〔1〕。多數(shù)患者采用保守治療可取得較好的療效，但大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明〔2〕，仍有22%的患者需接受手術(shù)治療。對(duì)于病情反復(fù)發(fā)作的患者，通常選取經(jīng)椎板間隙行椎間盤切除，或部分椎板和關(guān)節(jié)突切除，以緩解血管和脊神經(jīng)根的壓迫。研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，患者椎間盤切除后，將引起腰椎生理結(jié)構(gòu)改變，造成間隙高度丟失，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)突承受不良負(fù)荷，誘發(fā)癥狀復(fù)發(fā)或術(shù)后持續(xù)性腰痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。屈髖屈膝功能鍛煉是一種針對(duì)無(wú)法耐受直腿抬高訓(xùn)練的患者的替代鍛煉方式，梁育磊等〔4〕通過(guò)對(duì)腰椎間盤突出癥患者的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)屈髖屈膝功能鍛煉對(duì)于解除術(shù)后神經(jīng)根性疼痛亦存在積極意義?；诖?，我課題組初步嘗試微創(chuàng)術(shù)后屈髖屈膝功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥，分析其可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院2014年3月至2015年12月收治的60歲以上腰椎間盤突出癥患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)〔5〕：①均經(jīng)CT及磁共振成像(MRI)檢查確診為腰椎間盤突出癥；②行保守治療無(wú)效，擬行手術(shù)治療；③可配合完成功能鍛煉相關(guān)項(xiàng)目的實(shí)施；④患者及家屬均知曉此次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等重要臟器功能障礙；②合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；③入組3 d內(nèi)曾接受鎮(zhèn)痛等藥物治療；④無(wú)手術(shù)指征。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組和研究組，每組57例。對(duì)照組中男33例、女24例；年齡62～69歲，平均(68.35±3.82)歲；病程1～8年，平均(4.42±1.09)年；病變節(jié)段：L3～L4共18例、L4～L5共17例、L5～S1共22例；病變分型：突出型23例、膨隆型17例、游離型17例。研究組中男30例、女27例；年齡61～70歲，平均(68.98±3.93)歲；病程1～9年，平均(4.55±1.12)年；病變節(jié)段：L3～L4共17例、L4～L5共16例、L5～S1共24例；病變分型：突出型25例、膨隆型16例、游離型16例。兩組性別、年齡、病程、病變節(jié)段及分型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1微創(chuàng)手術(shù) 患者俯臥，行全麻麻醉，術(shù)野消毒鋪巾。C型臂透視下準(zhǔn)確定位病變椎間隙，于患側(cè)后正中線切口，利用骨膜剝離器推開(kāi)椎旁肌，C型臂透視定位植入椎弓根螺釘，采取上椎板下緣，同時(shí)咬除板間軟組織，于連續(xù)透視下將黃韌帶去除，使受壓神經(jīng)根、病變椎間盤充分暴露。將病變椎間盤組織切除，過(guò)程中避免傷及神經(jīng)根，待成功切除后實(shí)施經(jīng)椎間孔椎體間融合(TLIF)。術(shù)畢，清理手術(shù)野，止血，逐層縫合切口，期間嚴(yán)密觀察患者生命體征。

1.2.2術(shù)后鍛煉 患者均于術(shù)后1 d開(kāi)始接受腰背肌、直腿抬高等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，在此基礎(chǔ)上，研究組加施屈髖屈膝功能鍛煉。腰背肌康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練由3個(gè)階段組成，第一階段采取側(cè)撐練習(xí)、反弓兩頭起、五點(diǎn)支撐等力量訓(xùn)練，第二階段采取手摸腳、反弓一頭起、側(cè)臥負(fù)重直腿抬高等負(fù)重力量訓(xùn)練，第三階段采取以瑞士球俯撐收腹、借球后仰、平衡盤上單腿直立等穩(wěn)定性訓(xùn)練和力量鞏固訓(xùn)練。于護(hù)理人員指導(dǎo)下每階段持續(xù)訓(xùn)練7 d，每日維持8～20 min。直腿抬高康復(fù)訓(xùn)練：患者仰臥于墊板上，將下肢平放、伸直。由醫(yī)護(hù)人員輔助患者將踝關(guān)節(jié)抬高，雙手平行置于膝關(guān)節(jié)上，期間維持下肢伸直狀態(tài)。后逐漸抬高至25°以上，保持姿勢(shì)15 s后放松，雙下肢交替重復(fù)上述步驟為1次，15次為1組，每日5組。屈髖屈膝功能鍛煉：患者取仰臥位，使單側(cè)下肢伸直，對(duì)側(cè)下肢屈曲。將雙手放于屈曲側(cè)膝關(guān)節(jié)并用力抱緊，最大程度主動(dòng)屈膝屈髖，盡量縮小胸部與大腿間的距離，保持姿勢(shì)15 s后放松，雙下肢交替重復(fù)上述步驟為1 次，20次為1組，每日4組。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組治療總有效率；②比較兩組不同時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)；③比較兩組血清疼痛相關(guān)因子水平；④比較兩組下腰痛評(píng)分；⑤比較兩組生存質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分。

1.4療效判定 下腰痛參照日本矯形外科學(xué)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，包括日?；顒?dòng)、主觀癥狀、臨床癥狀等項(xiàng)目，共計(jì)29分，評(píng)分越高表示癥狀越輕；于術(shù)后2個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，生存質(zhì)量采用SF-36評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～100，分?jǐn)?shù)越高表示生存質(zhì)量越高；根據(jù)治療后患者癥狀及相關(guān)指標(biāo)改善程度進(jìn)行療效評(píng)定〔6〕：①臨床治愈：治療后臨床癥狀、體征及日常生活能力基本恢復(fù)正常，直腿抬高試驗(yàn)陰性；②好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后所有癥狀、體征明顯改善，日常生活基本實(shí)現(xiàn)自理，同時(shí)直腿抬高試驗(yàn)陰性；③有效：癥狀及體征有所改善，能完成簡(jiǎn)單日常生活行為，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性；④無(wú)效：臨癥狀、體征及生活能力無(wú)明顯改善或加重，且直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。治療總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療總有效率比較 研究組治愈17例，好轉(zhuǎn)30例，有效9例，無(wú)效1例；臨床治愈率和治療總有效率分別為29.82%、98.25%。對(duì)照組治愈10例，好轉(zhuǎn)24例，有效16例，無(wú)效7例，臨床治愈率和治療總有效率為分別為17.54%、87.72%，研究組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.84,P=0.03)。

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS比較 兩組術(shù)前VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、7、14 d，兩組VAS均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，研究組術(shù)后7 d的VAS明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后1、14 d的VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)點(diǎn)VAS比較分，n=57)

與同組術(shù)前比較：1)P<0.01

2.3兩組血清疼痛相關(guān)因子水平比較 兩組術(shù)前血清疼痛相關(guān)因子水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1、7、14 d，兩組MMP-3、TNF-α、IL-1β水平均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，研究組術(shù)后7 d的血清MMP-3水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組術(shù)后1、14 d的血清疼痛相關(guān)因子水平比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.4兩組SF-36評(píng)分比較 研究組社會(huì)功能、生理職能、總分等多個(gè)項(xiàng)目得分均明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.5兩組下腰痛評(píng)分比較 兩組術(shù)前下腰痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7、14 d，兩組下腰痛評(píng)分呈明顯上升之勢(shì)(P<0.05)，其中兩組術(shù)后1 d的下腰痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組術(shù)后7、14 d的下腰痛評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表4。

表2 兩組血清疼痛相關(guān)因子水平比較

與術(shù)前比較：1)P<0.05；下表同

表3 兩組SF-36評(píng)分比較分，n=57)

表4 兩組下腰痛評(píng)分比較分，n=57)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是康復(fù)科常見(jiàn)疾患之一，主要癥狀為慢性疼痛，且伴有反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示〔7〕，隨年齡增長(zhǎng)，椎間盤出現(xiàn)退行性改變，造成其失去原有彈性，同時(shí)在一種或多種誘因作用下圍繞椎間盤的纖維環(huán)極易發(fā)生破裂，可導(dǎo)致腰痛、下肢放射性疼痛及腰部活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。隨著微創(chuàng)技術(shù)逐漸成熟，治療腰椎間盤的手術(shù)方案逐漸從傳統(tǒng)椎板切除手術(shù)趨于微創(chuàng)化〔8〕，實(shí)現(xiàn)精細(xì)修復(fù)且創(chuàng)傷小的效果。研究指出〔9〕，為避免神經(jīng)粘連的發(fā)生，微創(chuàng)術(shù)后患者常需接受直腿抬高康復(fù)訓(xùn)練。但術(shù)后水腫高峰期內(nèi)行直腿抬高康復(fù)訓(xùn)練易引起神經(jīng)根疼痛加重，且身體抬高角度越大，腰部疼痛越明顯，對(duì)患者鍛煉的依從性、持續(xù)性構(gòu)成嚴(yán)重影響〔10〕。因此，微創(chuàng)術(shù)后選取有效的鍛煉方案是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

老年人腰椎間盤突出癥表現(xiàn)與青壯年不同，主要特點(diǎn)是疼痛范圍大，病情較重，多次反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)。同時(shí)，老年人腰椎病病人常伴糖尿病、高血壓、肺氣腫、前列腺肥大等疾病，大多合并腰椎管狹窄。多以坐骨神經(jīng)痛發(fā)病，先由臀部開(kāi)始痛，向下肢蔓延，當(dāng)咳嗽、打噴嚏及用力大小便時(shí)，下肢傳電般的放射痛就會(huì)加重。此外，腿痛重于腰背痛也是腰椎間盤突出癥的主要表現(xiàn)。本研究結(jié)果表明脊神經(jīng)根、血管受壓的因素解除可迅速緩解其疼痛癥狀。但由于手術(shù)過(guò)程中會(huì)打開(kāi)椎管，對(duì)脊神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行剝離，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的醫(yī)源性損傷〔11〕，故大多數(shù)患者術(shù)后將發(fā)生短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)根炎癥、水腫加劇等癥狀，這也是造成術(shù)后1 d患者VAS仍較高的重要因素之一。近年來(lái)，有臨床研究顯示〔12〕，腰椎間盤突出癥患者術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)其疼痛的緩解、生存質(zhì)量的提高具有重要意義；但這一結(jié)論又與傳統(tǒng)直腿抬高訓(xùn)練相矛盾，即過(guò)早行直腿抬高訓(xùn)練將造成神經(jīng)根缺血再灌注的發(fā)生，再加上抬腿時(shí)會(huì)不可避免地對(duì)神經(jīng)根造成摩擦，最終引起神經(jīng)根水腫加重。本研究中，對(duì)照組治療總有效率明顯低于研究組，考慮可能與患者行直腿抬高訓(xùn)練時(shí)自述疼痛難忍、中斷訓(xùn)練有關(guān)。研究組在難以耐受直腿抬高訓(xùn)練時(shí)更換為屈髖屈膝功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，改善周圍組織與神經(jīng)根的水腫狀態(tài)，進(jìn)而起到修復(fù)受損神經(jīng)根和軟組織的作用。因此，術(shù)后康復(fù)性治療對(duì)老年患者影響較大。

目前有3種有關(guān)腰椎間盤突出癥引發(fā)疼痛的機(jī)制〔13〕，分別為椎間盤自身免疫、機(jī)械壓迫、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)，均認(rèn)可神經(jīng)根炎性反應(yīng)是疼痛產(chǎn)生的主要原因〔14〕，因此多數(shù)學(xué)者將MMP-3、TNF-α、IL-1β等炎性因子作為腰椎間盤突出癥疼痛相關(guān)因子。本研究表明，屈髖屈膝功能鍛煉不僅改善了患者神經(jīng)根血液循環(huán)，同時(shí)也阻礙了局部炎癥反應(yīng)的發(fā)生，各疼痛相關(guān)因子水平下降亦對(duì)其級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)起到了抑制作用〔15〕，最終實(shí)現(xiàn)在短時(shí)內(nèi)改善患者疼痛癥狀的目的。此外，隨著術(shù)后水腫高峰期的消散，患者疼痛癥狀得到一定程度的改善，逐漸能夠自行完成直腿抬高訓(xùn)練，同時(shí)可有效提高患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后。