血管造影和介入栓塞在動(dòng)脈性上消化道大出血中的應(yīng)用價(jià)值

黃家平

[摘要] 目的 探討數(shù)字減影血管造影（DSA）和介入栓塞在診斷與治療動(dòng)脈性上消化道大出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2011年1月—2016年6月在該院住院的56例動(dòng)脈性上消化道大出血患者的臨床資料，對(duì)出血?jiǎng)用}行選擇性血管造影，明確出血部位后，用栓塞材料對(duì)出血?jiǎng)用}行栓塞治療。結(jié)果 所有病例DSA均顯示出血的陽性征象。經(jīng)栓塞治療后出血均立即停止，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。隨訪6～12個(gè)月，未見出血復(fù)發(fā)。通過DSA發(fā)現(xiàn)胃十二指腸動(dòng)脈出血 18例，胃底、胃體部血管畸形出血10例，胃左、右動(dòng)脈出血15例，球、降部憩室出血6例，腫瘤出血7例，腫瘤出血經(jīng)栓塞止血后行手術(shù)進(jìn)一步治療。結(jié)論 DSA診斷動(dòng)脈性上消化道大出血具有較高的價(jià)值；介入栓塞具有微創(chuàng)、安全、迅速、有效地控制出血，對(duì)控制動(dòng)脈性上消化道大出血具有顯著的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 上消化道大出血；血管造影；介入；栓塞

[中圖分類號(hào)] R816.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）07（a）-0041-03

Clinical Value of Angiogram and Interventional Embolization in Upper Gastrointestinal Arterial Hemorrhage

HUANG Jia-ping

Department of Gastroenterology， Hezhou People's Hospital， Hezhou， Guangxi， 542899 China

[Abstract] Objective This paper tries to study the clinical value of digital subtraction angiography （DSA） and interventional embolization on diagnosing and treating upper gastrointestinal arterial hemorrhage. Methods 56 patients with arterial upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized between January 2011 and June 2016 in this hospital were retrospectively analyzed. The superselective angiography on the bleeding arteries was performed. After the bleeding site was identified， embolization of the bleeding artery was performed with embolic material. Results DSA showed positive signs of bleeding in all cases. After embolization， bleeding stopped immediately and no significant complications occurred. Follow-up from 6 to 12 months， no recurrence of bleeding. Gastroduodenal artery hemorrhage was found in 18 cases by DSA， 10 cases of vascular malformation in gastric fundus and stomach， 15 cases of left and right arterial hemorrhage， 6 cases of ball and descending diverticular hemorrhage， 7 cases of tumor hemorrhage， and tumor hemorrhage. After embolization and hemostasis， further surgery was performed. Conclusion DSA is of high value in the diagnosis of arterial upper gastrointestinal bleeding. Interventional embolization is a minimally invasive， safe， rapid and effective and can control of bleeding， and has significant value in controlling arterial upper gastrointestinal bleeding.

[Key words] Upper gastrointestinal bleeding； Angiography； Interventional； Embolization

上消化道出血是消化系統(tǒng)的常見病，在臨床上是急危重癥，病情變化快，出血不及時(shí)得到控制，容易引致失血性休克，甚至危及患者生命?；仡?011年1月—2016年6月在該院住院的56例經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入栓塞術(shù)治療的動(dòng)脈性上消化道大出血患者，治療取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取的56例住院患者均確診為動(dòng)脈性上消化道大出血，男36例，女20例，其中，29～39歲3例，40～49歲8例，50～59歲例12例，60～69歲11例，70～79歲10例，80～87歲12 例，所有住院患者病史中均有不同程度的嘔血、黑糞及周圍循環(huán)障礙表現(xiàn)。19例患者出現(xiàn)失血性休克狀態(tài)?；颊呔?jīng)保守治療無效而轉(zhuǎn)入介入室，其中25例經(jīng)胃鏡下止血失敗后改行介入治療。12例患者為80歲以上高齡患者合并罹患多種疾病。56例病因?yàn)椋何笣儭⑹改c潰瘍33例，胃底、胃體血管畸形出血10例，球、降部憩室出血6例，胃癌7例。所有患者術(shù)前簽署知情同意書，并均被告知可能獲得的益處和風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受治療和隨訪，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備與材料

采用PHLIPS公司FD-20數(shù)字減影血管造影機(jī)；導(dǎo)管為美國COOK公司生產(chǎn)的4～5FCobra造影導(dǎo)管及2.7F同軸微導(dǎo)管；造影劑為碘海醇注射液[國藥準(zhǔn)字：H20103635，100 mL：35 g（I）]，高壓注射器注射壓力300～500 psi，注射速度為 3～6 mL/s，單次注射總量為9～18 mL；栓塞劑為不同大小顆粒的明膠海綿或明膠海綿條和彈簧鋼圈。

1.3 造影技術(shù)

采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管，行腹主動(dòng)脈、腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈造影，明確出血血管后再對(duì)出血?jiǎng)用}行超選擇插管，必要時(shí)可換用微導(dǎo)管超選擇對(duì)出血的小動(dòng)脈進(jìn)行栓塞止血治療。休克狀態(tài)的患者在積極輸血及補(bǔ)液擴(kuò)容等抗休克治療下進(jìn)行DSA診療。

1.4 栓塞治療

DSA明確出血?jiǎng)用}后，將導(dǎo)管超選擇插入出血?jiǎng)用}，并依據(jù)出血?jiǎng)用}的供血范圍及內(nèi)徑，選用不同大小的明膠海綿顆?；蛎髂z海綿條或彈簧鋼圈栓塞，栓塞后予再次造影復(fù)查觀察原出血部位是否止血，如無明顯出血征象則說明介入栓塞成功。術(shù)畢拔管，于插管部位沙袋加壓止血10 min后包扎。術(shù)后監(jiān)測患者的生命體征、有無消化道缺血壞死以及栓塞部位遠(yuǎn)端的壞死等情況。

1.5 消化道出血

栓塞止血的同時(shí)積極治療原發(fā)病，消化道出血停止病情穩(wěn)定后出院， 出院后患者繼續(xù)積極治療原發(fā)疾病。隨訪觀察6～12個(gè)月，56例均未見相應(yīng)部位動(dòng)脈出血復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

該組56例患者均顯示供血?jiǎng)用}及出血的直接和間接征象，直接征象表現(xiàn)為出血部位不同程度造影劑外溢于空腔臟器內(nèi)；間接征象表現(xiàn)為局部血管密集、粗細(xì)不均、毛細(xì)血管迂曲及擴(kuò)張、畸形血管團(tuán)及動(dòng)脈瘤等。全部病例行栓塞治療后出血均能較快停止，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。56例患者中胃十二指腸動(dòng)脈出血18例，胃底、胃體血管畸形出血10例，胃左、右動(dòng)脈出血15例，球、降部憩室出血6例，腫瘤出血7例，腫瘤出血經(jīng)栓塞止血后行手術(shù)進(jìn)一步治療。56例未出現(xiàn)異位栓塞所致的胃腸道壞死及遠(yuǎn)處臟器栓塞情況等并發(fā)癥。

3 討論

上消化道出血是內(nèi)科常見病，其中上消化道大出血病情危急，易出現(xiàn)失血性休克至死亡，尤其是動(dòng)脈性消化道大出血，其死亡率高達(dá)8%～14%[1-2]。近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及及時(shí)外科手術(shù)治療使較多的消化道大出血得到有效控制。近年來隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，上消化道出血患者存在合并癥的老年病人亦增多，許勤等[3]報(bào)道在1 520例上消化道出血患者中老年患者占36%，而內(nèi)鏡及手術(shù)易受患者的耐受性、合并癥、年齡等因素的限制，對(duì)有活動(dòng)性出血，出血量較大胃腔內(nèi)充滿血液，休克及不能耐受的患者難以實(shí)施[4]。該文19例患者已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克狀態(tài)，顯然難以承受胃鏡及手術(shù)，內(nèi)科治療效果差，則血管內(nèi)介入栓塞治療是上消化道大出血的有力有效的診療措施，通過血管造影能快速確定出血的部位及出血的動(dòng)脈，并及時(shí)實(shí)施血管內(nèi)栓塞治療。

動(dòng)脈性上消化道大出血常見原因有：潰瘍、血管性病變、憩室、腫瘤等引起。血管造影在急性上消化道大出血診治的價(jià)值越來越得到重視。血管造影兼具診斷與治療，且患者容易配合，尤其適合耐受性差、病情嚴(yán)重及老年患者，對(duì)比外科手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。DSA對(duì)病變部位有定位優(yōu)勢，通過血管造影可確定出血?jiǎng)用}，但其對(duì)病因診斷稍欠缺，該組患者在消化道出血停止患者病情有所控制后，尚需行胃鏡來進(jìn)一步明確病因，故DSA及血管栓塞治療在急性出血時(shí)有即時(shí)止血的明顯優(yōu)勢，但對(duì)病因診斷，需結(jié)合其他檢查手段才能進(jìn)一步確立。

依據(jù)臨床表現(xiàn)可大致判斷出血部位及出血量，但不易作出精確診斷，DSA能發(fā)現(xiàn)大于0.5～1 mL/min的出血[5]。文獻(xiàn)報(bào)道DSA檢查的陽性率為71.4%～100%[6-7]。DSA陽性率差別大考慮與患者治療中運(yùn)用止血藥、血管收縮藥及術(shù)中操作者的經(jīng)驗(yàn)有一定的關(guān)系[8]，對(duì)出血?jiǎng)用}超選擇插管，必要時(shí)可換用微導(dǎo)管超選擇插管，以及經(jīng)導(dǎo)管注入654-2及利多卡因以抑制腸蠕動(dòng)和血管痙攣，從而增加DSA陽性率，然而對(duì)于活動(dòng)性動(dòng)脈性上消化道大出血患者，均能成功顯影，故該文56例患者均顯示出血的直接及間接陽性征象，顯影的陽性率達(dá)100%，這與國內(nèi)學(xué)者張利等[9]報(bào)道的一致，從而能迅速對(duì)相應(yīng)出血?jiǎng)用}實(shí)施栓塞治療。

介入栓塞治療通過閉塞出血?jiǎng)用}，促使血栓形成，從而止血，介入栓塞操作簡便，效果迅速明顯，不受患者年齡、病情、耐受性、出血部位、出血原因等因素的影響，因此，即使對(duì)處于危急狀態(tài)下的老年上消化道大出血患者，介入栓塞治療仍然是及時(shí)有效的方法，為下一步針對(duì)病因的診斷治療贏得時(shí)間。該文7例是老年患者胃癌導(dǎo)致的出血，止血成功后轉(zhuǎn)外科手術(shù)進(jìn)一步治療。

結(jié)合該文對(duì)56例行介入栓塞治療動(dòng)脈性上消化道大出血，該研究認(rèn)為行介入栓塞治療時(shí)應(yīng)注意如下：①栓塞治療時(shí)應(yīng)在透視監(jiān)視下，明膠海綿應(yīng)和造影劑混合均勻一起注入，以防誤栓；②栓塞必須是在富有側(cè)支循環(huán)的臟器進(jìn)行，且盡量超選擇栓塞的血管越小越好，若插管失敗，寧可放棄栓塞，也不盲目插管；③出血部位如為終末動(dòng)脈供血，栓塞應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)榇藭r(shí)行栓塞術(shù)后易導(dǎo)致缺血性梗死，但如果患者病情危重，為挽救生命，在征得患者及家屬允許的情況下也可實(shí)施栓塞治療以挽救生命控制病情，待出血控制后，再進(jìn)一步考慮下一步的治療；④對(duì)十二指腸部位行栓塞治療時(shí)，可應(yīng)用微導(dǎo)管插管并超選擇送入胃十二指腸動(dòng)脈內(nèi)適宜的深度，以防栓塞劑外流。

綜上所述，DSA對(duì)診斷上消化道大出血有較高的價(jià)值；介入栓塞術(shù)微創(chuàng)、安全，能迅速、有效地控制出血， 是控制動(dòng)脈性上消化道大出血具有明顯的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cremers I，Ribeiro S.Management of variceal and nonvariceal upper gastro-Intestinal bleeding in patients with cirrhosis[J].Therap Adv Gastroenterol，2014，7（5）：206-216.

[2] Nimarta S，David H，Brian P，et al.ACR appropriateness criteria nonvariceal upper gastrointestinal bleeding[J].Journal of the American College of Radiology，2017，14（5）：177-188.

[3] 許勤，胡乃中，崔小玲.1520例上消化道出血病因和臨床特點(diǎn)分析[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（9）：1079-1081.

[4] 陳維順.急性上消化道出血患者急診內(nèi)鏡的耐受性評(píng)估研究[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22（10）：70-73.

[5] 鐘醒懷，唐燦，張志旺，等. 超選擇性動(dòng)脈造影及栓塞治療在消化道大出血中的應(yīng)用價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（4）：458-461.

[6] 黃樹圭，李軍，武興杰，等.經(jīng)微導(dǎo)管栓塞灌注治療動(dòng)脈性消化道大出血[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（3）：153-156.

[7] 付志剛，張曉磷，余成新，等.DSA結(jié)合3D-DSA和XperCT診斷下消化道大出血[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（8）：720-723.

[8] 王浩，陳光，高海軍，等.急性動(dòng)脈性消化道大出血的介入治療價(jià)值分析[J].中華