16例急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的臨床及影像學(xué)分析

劉斌　丁長青　羅慧

[摘要] 目的 探討急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的（hemorrhagic transformation，HT）的臨床特點及影像學(xué)診斷價值。 方法 回顧性分析2016年1月～2018年2月我院收治的16 例HT 患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者均行CT及MRI檢查。 結(jié)果 HT發(fā)生于梗死后9 h～15 d，平均（8.26±0.35）d，14例發(fā)生于溶栓治療后。出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）10例，腦實質(zhì)內(nèi)血腫（parenchyma haematoma，PH）6例。出血位于腦葉8例，基底節(jié)區(qū)6例，中線額葉-胼胝體區(qū)域1例，小腦1例。HI 表現(xiàn)為梗死區(qū)域內(nèi)點狀、斑片狀、條索狀、腦回狀出血灶；PH 表現(xiàn)為梗死區(qū)域血腫形成，伴占位效應(yīng)，主要發(fā)生于較大面積梗死灶中。結(jié)合影像學(xué)復(fù)查，本組CT及MRI均能對HT作出診斷，以MRI的DWI序列顯示最佳，T2WI序列其次。 結(jié)論 大面積腦梗死、腦葉部位的梗死溶栓治療2周內(nèi)更易并發(fā)HT；CT及MRI隨訪尤其是MRI DWI序列可明確HT。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；出血性轉(zhuǎn)化；臨床特點；CT；MRI

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）19-0005-04

Clinical and radiological analysis of hemorrhagic transformation in 16 patients with acute cerebral infarction

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 ZHAO Hui1 DING Ailan2

1.Department of Neurology，F(xiàn)engxian People's Hospital in Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China；2.Department of Imaging，F(xiàn)engxian People's Hospital in Jiangsu Province，F(xiàn)engxian 221700，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics and radiological diagnostic value of hemorrhagic transformation（HT） in acute cerebral infarction. Methods The clinical and imaging data of 16 HT patients admitted to our hospital from January 2016 to February 2018 were retrospectively analyzed. All patients were given CT and MRI examinations. Results HT occurred 9 h to 15 d after infarction， mean value was（8.26±0.35）d. 14 cases occurred after thrombolytic therapy. Hemorrhagic infarction（HI） was seen in 10 cases， and parenchyma haematoma（PH） was seen in 6 cases. Bleeding was found in the lobe in 8 cases and in basal ganglia in 6 cases. 1 case was in the midline frontal corpus callosum area， and 1 case was in cerebellum. HI manifested as dotted， patchy， cord-like， gyrus-like bleeding foci in the infarcted area； PH manifested as hematoma formation in the infarcted area， complicated with mass effect. It mainly occurred in larger area of infarction foci. Combined with imaging review， this group of CT and MRI could make a diagnosis of HT. The MRI showed the best DWI sequence， followed by the T2WI sequence. Conclusion Infarct thrombolysis in the large area of cerebral infarction and lobular area is easier to be complicated with HT within 2 weeks of treatment. CT and MRI follow-up， especially DWI sequence in MRI， can provide a clear diagnosis of HT.

[Key words] Cerebral infarction； Hemorrhagic transformation； Clinical characteristics； CT； MRI

CT、MRI在我國縣級及以上醫(yī)院漸趨普及，在腦卒中的診斷中具有非常重要的地位，可應(yīng)用于包括缺血性梗塞的出血性轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）各種顱內(nèi)出血的評估[1]。腦梗死后HT出血性轉(zhuǎn)化臨床并不常見，其發(fā)生可能與梗死部位及范圍、溶栓等多種因素密切相關(guān)。臨床上HT可從無癥狀至病情加劇惡化甚至死亡。明確HT的存在及進一步的分型對治療決策的選擇、預(yù)后評估至關(guān)重要。目前，HT的確診主要依賴于CT及MRI的影像學(xué)檢查[2]?，F(xiàn)回顧性分析2016年1月～2018年2月我院收治的16 例HT患者的臨床及影像學(xué)資料，重點分析急性腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的的臨床特點及影像學(xué)診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例急性腦梗死HT患者中，男9例，女7例，年齡47～83歲，平均（73.94±2.11）歲。既往有高血壓史14例，房顫病史4例，糖尿病史6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性卒中樣起病，均伴偏癱等明確的神經(jīng)定位體征，符合中國腦血管疾病分類2015腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）發(fā)病2周內(nèi)經(jīng)CT、MRI 隨訪明確為HT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病2周內(nèi)無頭顱CT 或MRI復(fù)查資料者；（2）首次頭顱CT 或MRI檢查證實為單純出血性卒中者；（3）有凝血因子缺乏或功能異常病變者；（4）合并嚴(yán)重的心肝腎功能衰竭及腫瘤等；（5）MRI檢查禁忌證或偽影較大者。所有診治均獲得本院倫理學(xué)委員會許可，并獲得患兒監(jiān)護人的知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查及評價方法

所有患者均行Philips Prospeed16層或64層多排螺旋CT機、Philips Achieva 1.5T MRI檢查，8例有3DTOF-MRA（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography）資料，1例有MRI增強資料，病程中均有2次以上CT檢查、1次及以上MRI檢查資料。影像學(xué)重點觀察梗死位置范圍、HT形態(tài)分布及大小、密度或信號特征、隨訪變化等。

1.3 梗死灶分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)常用的Adama 分型標(biāo)準(zhǔn)，以梗死面積>3 cm2、≥2 個解剖部位的大動脈主干供血區(qū)受累及為大梗死灶，梗死灶為1.5～3.0 cm2且累及1個解剖部位的小動脈分支供血區(qū)為小梗死灶[4]。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

出血發(fā)生于梗死后9 h～15 d，平均（8.26±0.35）d，14例發(fā)生于溶栓治療后。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

本組梗死灶均為急性梗死，CT上表現(xiàn)為稍低或低密度（圖1a、2a、3a、3c），MRI上可見典型的T1WI低信號（圖1b），T2WI（圖1c、3d）、FLAIR（圖1d）及DWI（圖1e、2b、3e）高信號，ADC（圖1f）低信號。梗死灶長徑：4.1～13.2 cm，平均長徑（7.52±1.24）cm，面積：12.57～108.94 cm2。依據(jù)Adama 腦梗死大小的分型標(biāo)準(zhǔn)，本組均為大梗死。

出血性梗死（hemorrhagic infarction，HI）10例（圖1、圖2），腦實質(zhì)內(nèi)血腫（parenchyma haematoma，PH）6例（圖3）。出血位于腦葉8例（圖1、圖2），基底節(jié)區(qū)6例（圖2），中線額葉-胼胝體區(qū)域1例，小腦1例。

HI 表現(xiàn)為梗死區(qū)域內(nèi)點狀、斑片狀、條索狀、腦回狀出血灶（圖1、圖2），在CT上表現(xiàn)為低密度梗死區(qū)域的腦回樣、浮云樣高密度（圖1a、2a）；PH 表現(xiàn)為梗死區(qū)域血腫形成，伴占位效應(yīng)，主要發(fā)生于較大面積梗死灶中（圖3）。CT上主要表現(xiàn)為團片狀低密度區(qū)的高密度（圖3b），MRI上具有與不同時期典型出血一致的信號特征。

首次CT檢查陰性14例，結(jié)合影像學(xué)復(fù)查，本組CT及MRI均能對HT作出診斷，以MRI的DWI序列顯示最佳，T2WI序列其次。

1例MRI增強可見HT區(qū)呈較明顯片狀強化及明顯強化的線狀血管影（圖2c）。8例3DTOF -MRA均可見本次急性梗死灶責(zé)任供血動脈的明顯狹窄或閉塞、遠(yuǎn)側(cè)分支稀疏（圖2d）。

2.3 治療與轉(zhuǎn)歸

影像學(xué)確診HT后，12例癥狀持續(xù)好轉(zhuǎn)，仍繼續(xù)原治療；4例確診后立即停用溶栓、抗凝、抗血小板、擴張血管應(yīng)用，并加強血壓、血糖等監(jiān)控。基本痊愈4例，顯著改善2 例，改善8例，自動出院2例。

3討論

HT為急性腦梗死后梗死區(qū)域的出血。高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動、大面積腦梗死、皮質(zhì)受累、高齡、入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評分較高、近端MCA閉塞、抗凝溶栓治療、合并腦微出血灶（cerebral microbleeds，CMBs）可能是中老年急性腦梗死患者HT的危險因素，臨床應(yīng)積極采取相應(yīng)干預(yù)措施[5-11]。本組也有其中部分高危因素。血管壁缺血性損傷、側(cè)支循環(huán)開放及閉塞的血管再通可能為HT發(fā)生的病理學(xué)機制[4，5]。HT好發(fā)于側(cè)支循環(huán)豐富的皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦區(qū)域，白質(zhì)罕見（本組1例累及胼胝體的同時也累及額葉皮質(zhì)），可能與皮質(zhì)下深部及白質(zhì)區(qū)均為終末支供血動脈、側(cè)支循環(huán)極少有關(guān)。

分析HT 的臨床特點、影像特征及分型有助于進一步的干預(yù)及預(yù)后評價[2]。歐洲-澳大利亞急性卒中研究依據(jù)HT量及有無占位效應(yīng)，將HT分為HI及PH并進一步分型：HI-1型為梗死灶邊緣小點線狀出血；HI-2型為梗死區(qū)中較大的斑片狀出血，尚無占位效應(yīng)；PH-1型為血腫占梗死區(qū)的30%且占位效應(yīng)較輕；PH-2型為血腫面積大于梗死面積的30%且占位效應(yīng)較重[12]。常規(guī)MRI序列中，DWI可診斷超急性期梗死，DWI對早期出血的診斷也較佳，梯度回波T2WI序列次之[13]，本組結(jié)果與此相近。HT主要應(yīng)與單純性出血性卒中鑒別，后者首次CT即為高密度，均伴占位效應(yīng)；另外，影像學(xué)上還需除外鈣化、海綿狀血管瘤、小血管流空影等。本組結(jié)果顯示，影像學(xué)隨訪有助于診斷及鑒別診斷。

有作者應(yīng)用CT平掃中的病灶明顯減低（hyper-attenuating lesions）或增強掃描中出現(xiàn)的造影劑染色（contrast staining）作為急性腦梗死血管內(nèi)治療（endovascular therapy，ET）后HT的預(yù)測指標(biāo)。使用阿爾伯塔腦卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early computed tomography score，ASPECTS）將超衰減區(qū)域與最終缺血區(qū)域進行比較，結(jié)果提示，急性梗死ET后，頭部CT平掃的明顯減低區(qū)域可預(yù)測最終的腦梗死區(qū)域；與大腦皮層區(qū)域相比，深部大腦區(qū)域的預(yù)測可能更高[14]。ASPECTS已應(yīng)用于CT灌注（CT perfusion，CTP），可預(yù)測早期缺血性卒中并用于其治療決策。一項應(yīng)用CTP ASPECTS在急性心源性卒中HT中的預(yù)測價值研究結(jié)果顯示，HT患者中腦血容量（cerebral blood volume，CBV）CBV-ASPECTS 0-7為HT的獨立預(yù)后因素[15]。有研究對45例大面積梗死患者行CT增強掃描，發(fā)現(xiàn)11例出現(xiàn)造影劑外滲情況加強，在復(fù)查CT梗死灶內(nèi)均出現(xiàn)高密度改變。研究者認(rèn)為，對此類患者早期應(yīng)用顱腦CT平掃及增強檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)HT[16]。

有作者[17]開發(fā)一種HT指數(shù)（HT index，HTI），用于大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）缺血性卒中的預(yù)測工具，其由4個項目組成：入院時ASPECTS，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National institutes of health stroke scale，NIHSS），CT上高密度MCA（hyperdense MCA，HMCA）征，ECG示心房顫動（atrial fibrillation，AF）；該指數(shù)可以預(yù)測MCA卒中發(fā)作后14 d內(nèi)的任何HT。有作者[18]應(yīng)用MRI動態(tài)對比增強（Dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI）進行HT研究，結(jié)果顯示，急性期腦實質(zhì)強化對HT的預(yù)測特異性高。早期腦實質(zhì)強化及HT與毛細(xì)血管損傷有關(guān)，后期腦實質(zhì)強化及HT與側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)（本組1例增強所見可能也與此有關(guān)），DCE-MRI可以定量評估血腦屏障的滲透性，有利于進一步的HT分型。

有研究應(yīng)用DWI-ASPECTS對急性MCA供血區(qū)梗死患者新發(fā)CMBs進行預(yù)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS預(yù)測HT的最佳分割點為≤7（與文獻[15]結(jié)果相近），敏感度及特異性分別為92.9%、78.3%[19]。一組研究提示，在DWI病變以外測量的FVH（fluid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensity，F(xiàn)LAIR高信號血管征，F(xiàn)VH）-ASPECTS較高可能與HT患者的良好預(yù)后相關(guān)。在DWI病變內(nèi)測量的FVH-ASPECTS可預(yù)測出血性轉(zhuǎn)化[20]。有研究使用基于MRI的算法，開發(fā)了廣義線性模型（generalized linear model）和隨機森林（random forest，RF）來預(yù)測急性MRI數(shù)據(jù)中HT和梗死的概率。研究提示，基于多參數(shù)MRI的預(yù)測算法能夠早期識別處于HT風(fēng)險的缺血后組織，并有助于改善急性缺血性卒中后的治療決策[21]。有作者應(yīng)用碘化對比劑對實驗性大鼠大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）縫合誘導(dǎo)梗死，觀察MCA閉塞/再灌注模型出血的MR和病理形態(tài)學(xué)變化。結(jié)果顯示，碘化放射造影劑（iodinated radiographic contrast media，IRCM）和鹽水誘發(fā)了樣本中不同的MRI信號和病理模式。研究者認(rèn)為，T2WI低信號而無GRE低信號可能與IRCM沉積有關(guān)，輸注碘克沙醇后點片狀出血（petechial hemorrhage，PeH）發(fā)生頻率降低，而HF組幾乎完全存在于IRCM組中，可能代表再灌注后腦實質(zhì)內(nèi)造影劑注入/沉積的直接/間接影響[22]。 一組研究提示[23]，MRI磁敏感加權(quán)成像（susceptibility-weightedimaging，SWI）、CT兩種方法診斷梗死后HT的陽性率分別為61.54%和12.82%；SWI序列的HT分級與NIHSS較高呈正相關(guān)。提示SWI技術(shù)可以早期、敏感評價大面積腦梗死后HT。有研究對87例急性腦梗死患者進行了包括DWI及SWI在內(nèi)的多模式MRI掃描，發(fā)現(xiàn)HT的發(fā)生率為19.5%，遠(yuǎn)高于常規(guī)序列；并且CMBs、相對表觀擴散（relative apparent diffusion，rADC）和靜脈異常是急性腦梗死HT的獨立危險因素[24]。

總之，急性腦梗死HT有一定的臨床特點，CT及MRI在明確診斷及進一步臨床干預(yù)決策中具有重要價值。

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（收稿日期：2018-03-19）