生物型股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者骨代謝指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能的影響

江玲軍　張晗　韓大偉

[摘要] 目的 探討生物型股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸關(guān)節(jié)置換術(shù)患者骨代謝指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能的影響。 方法 選擇2015年7月～2016年10月收治的老年股骨頸骨折患者112例為研究對(duì)象，采用前瞻性研究方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各56例，對(duì)照組給予混合型假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組給予生物型股骨假體關(guān)節(jié)置換術(shù)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、并發(fā)癥等指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（t=3.142，8.112，P<0.05，P<0.01）；血清BALP含量明顯高于對(duì)照組，DPD、TRACP5b含量明顯低于對(duì)照組（t=5.174，3.802，9.184，P<0.05，P<0.01）；肺部感染等并發(fā)癥（8.93%）明顯低于對(duì)照組（25.00%）（χ2=5.134，P<0.05）。 結(jié)論 生物型股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于提高老年股骨頸骨折患者的骨代謝能力，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 股骨頸骨折；生物型假體；骨代謝指標(biāo)；關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）19-0001-04

Effect of hip replacement of femoral bioprosthesis on bone metabolism indices and joint function in elderly patients with femoral neck fractures

JIANG Lingjun ZHANG Han HAN Dawei CHEN Zhiyu MI Shuang

Department of Orthopedics and Joint Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Taizhou 317000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hip replacement by femoral bioprosthesis on bone metabolism indices and joint function in elderly patients with femoral neck joint replacement. Methods A total of 112 elderly patients with femoral neck fractures who were admitted from July 2015 to October 2016 were selected as the study subjects. Using prospective research methods， they were randomly divided into observation group and control group， with 56 cases in each group. The control group was given mixed prosthesis hip replacement. The observation group was given hip replacement by femoral bioprosthesis. The relevant indicators， bone metabolism indicators， Harris hip score， complications and other indicators were compared between the two groups. Results The surgery time was significantly shorter in the observation group than in the control group. The length of hospital stay was significantly longer than the control group（t=3.142， 8.112， P<0.05， P<0.01）； the serum BALP content was significantly higher than that in the control group. The contents of DPD and TRACP5b were significantly lower than those in the control group （t=5.174， 3.802， 9.184， P<0.05， P<0.01）； complications such as pulmonary infection of 8.93% were significantly lower than that of 25.00% in the control group（χ2=5.134， P<0.05）. Conclusion Hip replacement by femoral bioprosthesis is beneficial to improving bone metabolism in elderly patients with femoral neck fractures， promoting hip function recovery， and reducing postoperative complications.

[Key words] Femoral neck fractures； Bioprosthesis； Bone metabolism indicators； Joint function

隨著老齡化時(shí)代的到來(lái)，我國(guó)老年股骨頸骨折發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。保守治療、手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定需要患者長(zhǎng)期臥床休息，易發(fā)生肺部感染、肺栓塞、壓瘡等并發(fā)癥，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)并發(fā)癥，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能[2-3]。但選用生物型假體還是骨水泥型假體目前還存在爭(zhēng)議[4-5]，且多數(shù)研究主要集中于髖關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等方面，少有從骨代謝指標(biāo)展開(kāi)研究的文獻(xiàn)報(bào)道，難以揭示兩種假體置換材料的可能作用機(jī)制。本文以此為背景，采用前瞻性研究的方法，探討生物型股骨柄髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者骨代謝指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年7月～2016年10月收治的老年股骨頸骨折患者112例為研究對(duì)象，男67例，女45例；年齡61～72歲，平均（64.10±5.35）歲；病程1～5 d，平均（2.35±0.70）d；Garden分型：Ⅲ型57例，Ⅳ型55例；Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[6]（41.95±5.58）分。采用前瞻性研究方法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各56例，兩組的性別、年齡、病程、Garden分型、Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年股骨頸骨折患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>60歲；（2）均符合王亦璁等著《骨與關(guān)節(jié)損傷》股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)X線檢查確診；（3）Garden分型[8]Ⅲ～Ⅳ型；（4）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重高血壓、心肺疾病、肝腎功能損傷者；（2）既往股骨頸骨折病史者；（3）隨訪脫落者。

1.3 方法

所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，取患者健側(cè)臥位，健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲30°，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲90°。采用后外側(cè)入路，依次切開(kāi)闊筋膜、皮下、皮膚組織，鈍性分離臀大肌，于股骨近端切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內(nèi)肌、股方肌，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，顯露并取出股骨頭，距小轉(zhuǎn)子上緣1.0～1.5 cm處作股骨截骨。

觀察組采用生物型股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：挫磨髖臼，置入生物型髖臼假體，采用髓腔銼擴(kuò)髓，選擇合適型號(hào)生物型股骨假體柄打入，調(diào)整適合前傾角度。對(duì)照組采用混合型假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：挫磨髖臼，置入生物型髖臼假體，采用髓腔鉆擴(kuò)髓，使用骨水泥槍把骨水泥從髓腔頂部注入，充分填充髓腔至股骨近端髓腔開(kāi)口，置入合適型骨水泥型股骨假體柄，于骨水泥固化前調(diào)整前傾角。

所有患者術(shù)后患肢均處于15°～20°外展中立位，常規(guī)使用抗生素24 h?；颊咔逍押髧诨颊咝絮钻P(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)、下肢肌肉收縮訓(xùn)練，術(shù)后2 d行助行器輔助下床行走，并指導(dǎo)上下樓梯活動(dòng)。術(shù)后1周服用鈣片、阿侖膦酸（北京萬(wàn)生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059029，規(guī)格70 mg×4片）等抗骨質(zhì)疏松藥物。術(shù)后2～4周行部分負(fù)重訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等；（2）骨代謝指標(biāo)：手術(shù)前、隨訪3個(gè)月，采集患者空腹靜脈血取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、尿脫氧吡啶酚（deoxy pyridinoline， DPD）、抗酒石酸酸性磷酸酪5b（tartate resistant acid phosphatase 5b，TRACP5b）含量；（3）Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分：術(shù)前、隨訪3個(gè)月、隨訪1年，比較兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。包括疼痛、功能、畸形、活動(dòng)范圍（前屈、外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收）等，功能包括日常活動(dòng)（樓梯、交通、坐、鞋襪）、步態(tài)、行走輔助器平衡舒適行走、距離。滿分100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)有良好的內(nèi)部一致性：Cronbachs α=0.811～0.904[9]；（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)分析兩組肺部感染、股骨假體周圍骨折、深靜脈血栓形成、骨水泥危象、術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2兩組患者手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患者血清BALP、DPD、TRACP5b比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪3個(gè)月，兩組患者血清BALP含量明顯高于同組干預(yù)前，DPD、TRACP5b含量明顯低于同組干預(yù)前（P<0.05，P<0.01），觀察組患者血清BALP含量明顯高于對(duì)照組，DPD、TRACP5b含量明顯低于對(duì)照組（P<0.05，P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較

隨訪3個(gè)月、1年，兩組Harris評(píng)分均明顯高于同組術(shù)前（P<0.01），觀察組患者Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后Harris評(píng)分比較（x±s，分）

注：觀察組與術(shù)前比較，t=36.393，40.427，△△P<0.01；對(duì)照組與術(shù)前比較，t=18.132，32.694，△△P<0.01

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組肺部感染等并發(fā)癥（8.93%）明顯低于對(duì)照組（25.00%）（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

老年患者因器官生理功能與代償功能降低，發(fā)生股骨頸骨折后，股骨頭壞死、骨折不愈合發(fā)生率較高，臨床也稱“死亡性骨折”[10]。治療原則在于迅速解除髖部疼痛、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定與恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[11]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療老年股骨頸骨折主流術(shù)式，可迅速緩解股骨頸骨折引發(fā)的疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙[12]。由于老年患者常伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥及多臟器功能損傷，選擇合適的假體是保證人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵[13]。

骨水泥假體使用骨水泥填充骨髓腔與人工假體之間，適當(dāng)加壓后骨水泥可嵌入骨小梁間隙，可在骨小梁與骨水泥之間形成一種咬合狀態(tài)，增強(qiáng)骨水泥與骨界面的穩(wěn)定性，提高股骨柄假體生存率，但存在翻修困難、髖臼假體生存率低的問(wèn)題[14]。生物型假體多采用粗糙多孔表面或羥基磷灰石材質(zhì)，將假體表面轉(zhuǎn)變?yōu)榇笮『线m的孔隙或厚度適宜的羥基磷灰石涂層，植入人體后，可依靠骨組織生長(zhǎng)能力達(dá)成肌與假體組織生物固定的目的[15]。郭琦[16]研究認(rèn)為，骨水泥假體與生物假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可減少并發(fā)癥，改善髖關(guān)節(jié)功能。本文研究中，隨訪3個(gè)月、1年，觀察組的Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組，所得結(jié)論并不支持該文獻(xiàn)觀點(diǎn)，可能原因在于本組選擇對(duì)象平均年齡（64.10±5.35）歲較低、骨組織生長(zhǎng)能力相關(guān)較強(qiáng)，國(guó)外學(xué)者Langslet等[17]通過(guò)對(duì)220例老年股骨頸骨折患者的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示生物型假體髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（86.2分）明顯高于骨水泥假體患者（76.3分）。

為了進(jìn)一步說(shuō)明問(wèn)題，本文選擇骨代謝指標(biāo)進(jìn)行比較，血清BALP是骨形成特異性活性酶，反映成骨細(xì)胞成骨活性；DPD、TRACP5b為破骨細(xì)胞降解的膠原分解產(chǎn)物，可較好顯示骨吸收情況。有學(xué)者研究認(rèn)為，老年股骨頸骨折患者血清BALP呈異常低表達(dá)、DPD與TRACP5b為異常高表達(dá)狀態(tài)，且表達(dá)情況與骨質(zhì)疏松程度明顯相關(guān)[18]。生物型假體材料其多孔結(jié)構(gòu)與活性材料涂層可為骨長(zhǎng)入提供合適的環(huán)境，特別是孔徑100～200 μm假體表面及50～75 μm涂層厚度，更可提高骨長(zhǎng)入效果[19-20]。也有學(xué)者研究認(rèn)為，對(duì)于合并心、肺疾病老年股骨頸骨折患者，骨水泥型假體材料更易發(fā)生骨水泥植入綜合征（BCIS）、肺栓塞及圍術(shù)期死亡率[21-22]。本文研究中，觀察組患者血清BALP含量明顯高于對(duì)照組，DPD、TRACP5b含量明顯低于對(duì)照組，提示對(duì)于股骨髓腔功能相對(duì)較好的老年股骨頸髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，生物型假體置換材料更有助于改善骨代謝功能，提高骨密度。

本文研究結(jié)果表明，生物型股骨假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有助于提高老年股骨頸骨折患者骨代謝能力，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。需要指出的是，本文選擇老年患者年齡相對(duì)較輕，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短，如果老年患者年齡相對(duì)較大，是否具有同樣的效果，還需要作進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2018-03-16）