老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的針對(duì)性護(hù)理

金喜梅

(陜西省咸陽(yáng)市三原縣人民醫(yī)院 外科, 陜西 咸陽(yáng), 713800)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床治療膽囊疾病的主要手段，作為一種新型微創(chuàng)外科手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，備受廣大醫(yī)師及患者的青睞[1-2]。但作為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥不可避免，其中下肢深靜脈血栓是常見(jiàn)并發(fā)癥之一，尤其是老年患者，由于其血液黏稠度較高且血管彈性下降，加之術(shù)中CO2氣腹等均是深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究[3]報(bào)道，積極的護(hù)理干預(yù)可顯著減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者下肢深靜脈血栓形成，從而提高預(yù)后效果。本研究探討患者下肢深靜脈血栓形成的針對(duì)性護(hù)理方法，總結(jié)分析護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年2月—2017年10月收治的腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)治療的老年患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): 均經(jīng)臨床檢查明確診斷為相關(guān)膽囊疾病; 患者體溫超過(guò)37.5 ℃, 且右上腹疼痛且伴有腹部壓痛[4]; 患者及家屬對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意協(xié)議書(shū); 年齡>65歲。排除標(biāo)準(zhǔn): 診斷為膽囊癌患者; 存在精神、認(rèn)知障礙者; 合并嚴(yán)重感染性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例，對(duì)照組男14例，女16例，年齡67～78歲，平均(72.1±2.5)歲，疾病類型: 慢性膽囊炎18例，膽囊結(jié)石7例，膽囊息肉5例。觀察組男15例，女15例，年齡65～79歲，平均(72.3±2.2)歲，疾病類型: 慢性膽囊炎17例，膽囊結(jié)石8例，膽囊息肉5例。2組患者基線資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 方法

入組患者均給予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等; 觀察組采取針對(duì)性護(hù)理。

1.2.1 術(shù)前干預(yù): ① 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: 護(hù)理人員與患者及家屬溝通，了解患者病情、病史、手術(shù)史、家族病史等，確認(rèn)是否存在高血脂、高血壓、糖尿病等疾病，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[5]。② 健康宣教: 為患者詳細(xì)講解下肢深靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，包括形成原因、風(fēng)險(xiǎn)因素、影響等，提高患者的警惕性和重視程度。③ 心理干預(yù): 了解患者心理狀態(tài)，囑患者保持心情舒暢的重要性; 安慰、鼓勵(lì)患者，消除其顧慮和焦慮，對(duì)存在明顯焦慮、抑郁者給予專業(yè)化心理疏導(dǎo)。④ 飲食及生活方式指導(dǎo): 囑患者圍術(shù)期飲食以低鹽、低脂、易消化、多纖維飲食為主，加大飲水量，防止出現(xiàn)便秘; 吸煙者勸其戒煙，避免煙堿對(duì)血管的傷害，預(yù)防血管痙攣; 飲酒者囑患者戒酒，避免酒精傷害。⑤ 基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療: 對(duì)存在“三高”患者，給予積極對(duì)癥治療，術(shù)前采用抗凝藥物，預(yù)防血液凝固。

1.2.2 術(shù)中干預(yù): ① 手術(shù)體位盡可能取平臥位，可將患者頭部抬高，足下放低。② 控制好術(shù)中氣腹壓力，一般以8～12 mmHg為宜，避免氣腹壓力過(guò)高[6]。③ 術(shù)中穿彈力長(zhǎng)襪，必要時(shí)給予肝素抗凝治療。④ 避免術(shù)中通過(guò)下肢靜脈輸液，預(yù)防靜脈血栓、靜脈炎等。

1.2.3 術(shù)后干預(yù): ① 術(shù)后藥物抗凝，患者術(shù)后給予肝素治療。② 術(shù)后1～4 d, 嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征，仔細(xì)觀察下肢有無(wú)淺靜脈疼痛、呈條索狀、充盈等狀況，如發(fā)現(xiàn)可疑靜脈血栓，立即告知臨床醫(yī)師，并囑患者及家屬切勿盲目按摩血栓處。③ 術(shù)后4 d內(nèi)不要在雙下肢給予靜脈穿刺輸液，避免損傷靜脈壁。④ 鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行下肢肌肉活動(dòng)，定時(shí)翻身，指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)，術(shù)后8 d可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液回流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 凝血指標(biāo): 于術(shù)后第1、3、7天檢測(cè)患者的纖維蛋白原(FIB)、血清D-二聚體(D-D)水平，抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL, 分離血清后備檢，采用日本Sysmex-CA8000血凝儀進(jìn)行D-D、FIB水平的檢測(cè)，試劑盒均采購(gòu)自福建太陽(yáng)生物技術(shù)有限公司，完全按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作[7]。

1.3.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生率: 于患者出院前統(tǒng)計(jì)其下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.3.3 護(hù)理滿意度: 制定護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，于出院前1 d發(fā)放給患者，對(duì)護(hù)理服務(wù)情況進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，共分為不滿意、基本滿意、滿意3個(gè)等級(jí)，整體滿意度=(基本滿意+滿意)÷總例數(shù)×100%。本研究共發(fā)放60份問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)收回，收回60份，問(wèn)卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間凝血指標(biāo)比較

術(shù)后1、3、7 天時(shí)，觀察組FIB顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 術(shù)后3、7 d時(shí)，觀察組的D-D顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 術(shù)后1 d時(shí)2組D-D水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后2組患者不同時(shí)間凝血指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓1例，發(fā)生率3.3%, 對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率26.7%, 觀察組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者下肢深靜脈血栓形成時(shí)間分布[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 滿意度比較

觀察組的護(hù)理滿意度為96.7%, 對(duì)照組滿意度為73.3%, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度情況[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

研究[8-9]證實(shí)，下肢深靜脈血栓與靜脈損傷、血液高凝狀態(tài)及血流緩慢關(guān)系密切。腹腔鏡手術(shù)時(shí), CO2氣腹的建立使得下肢靜脈壓力很高，易導(dǎo)致下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，并使得內(nèi)皮下膠原纖維暴露而影響凝血過(guò)程。同時(shí)，腹內(nèi)壓增加可對(duì)靜脈產(chǎn)生強(qiáng)大壓力而導(dǎo)致下肢靜脈擴(kuò)張，從而使得血液流速降低。由上可見(jiàn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者本身具有較高的下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)即氣腹的建立，易導(dǎo)致患者發(fā)生酸中毒、高碳酸血癥，而此種狀況可引起內(nèi)皮功能發(fā)生紊亂，從而增加深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究中對(duì)照組患者術(shù)后第1天即發(fā)生2例下肢深靜脈血栓，而其中1例患者手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)明顯的酸中毒癥狀，推測(cè)其血栓的發(fā)生與此有關(guān)。研究[11-12]顯示，高血脂、腫瘤、糖尿病等原發(fā)病以及吸煙、肥胖、高齡等也是引起患者血液處于高凝狀態(tài)的重要因素，這均增加了靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組發(fā)生靜脈血栓的1例患者其血脂水平較高，雖然術(shù)前給予降血脂治療，但該患者長(zhǎng)期的高血脂狀態(tài)導(dǎo)致其血管彈性下降，加之手術(shù)刺激、高齡等因素從而出現(xiàn)靜脈血栓。本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組發(fā)生下肢深靜脈血栓的患者多集中于術(shù)后1～5 d, 提示該時(shí)間段是腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生血栓的高危階段時(shí)期，臨床實(shí)踐中應(yīng)給予足夠重視。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3、7 d時(shí)FIB水平低于對(duì)照組，且術(shù)后3、7 d時(shí)患者的D-D水平顯著低于對(duì)照組，提示針對(duì)性護(hù)理可有效改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的凝血功能指標(biāo)。分析原因可能為，針對(duì)性護(hù)理在總結(jié)下肢深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上開(kāi)展一系列干預(yù)措施，在術(shù)前干預(yù)中加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育，提高患者對(duì)深靜脈血栓的認(rèn)知水平，從而提高其警惕性和重視程度[13]; 護(hù)理人員術(shù)前注重對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免因情緒不暢而影響機(jī)體的各項(xiàng)功能; 飲食和生活方式指導(dǎo)以及基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療等措施也為有效減少下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了重要作用; 同時(shí)術(shù)中護(hù)理人員從減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的角度采取一系列針對(duì)性干預(yù)措施，如肝素抗凝治療、手術(shù)體位干預(yù)、輸液穿刺點(diǎn)避開(kāi)下肢靜脈等，均對(duì)減少血栓風(fēng)險(xiǎn)有積極意義[14]; 此外術(shù)后通過(guò)密切觀察、抗凝治療、早期活動(dòng)等針對(duì)性護(hù)理，為降低血栓發(fā)生率發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果顯示，出院前觀察組僅發(fā)生1例下肢深靜脈血栓，而對(duì)照組發(fā)生率達(dá)26.7%, 證實(shí)針對(duì)性護(hù)理可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。