手術(shù)室壓瘡護(hù)理小組的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力建設(shè)

郭洪霞 ,竇麗雯 ,柴 芹

(河北省人民醫(yī)院, 1. 麻醉科; 2. 心內(nèi)科; 3. 手術(shù)室, 河北 石家莊, 050051)

壓瘡也稱褥瘡，指患者皮膚和皮下組織因壓力、復(fù)合剪切力、摩擦力作用而發(fā)生于骨骼突起處的局限性損傷，手術(shù)患者因在較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間內(nèi)保持固定體位而好發(fā)術(shù)中壓瘡，且多發(fā)于術(shù)后1～3 d[1]。目前手術(shù)室護(hù)士普遍缺乏壓瘡防范意識(shí)，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力較為欠缺，同時(shí)術(shù)中壓瘡監(jiān)管力度不夠，導(dǎo)致術(shù)中壓瘡較為多發(fā)[2]。常規(guī)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在臨床判定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)中存在一定的漏判率與誤判率，故提高手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力是改善臨床護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容[3]。2014年中華護(hù)理學(xué)會(huì)造口傷口失禁護(hù)理專業(yè)委員會(huì)頒布《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》，為中國(guó)醫(yī)療臨床壓瘡評(píng)估與護(hù)理提供了科學(xué)的指導(dǎo)原則及方案。本院共有19間手術(shù)室，年完成手術(shù)量12 000余臺(tái)，2017年本院正式成立壓瘡護(hù)理小組，并對(duì)護(hù)理人員實(shí)施強(qiáng)化培訓(xùn)，以期提高護(hù)理人員壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理能力，降低手術(shù)患者術(shù)中壓瘡發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年12月本院手術(shù)室患者資料納入研究，隨機(jī)抽取2016年1—12月老年手術(shù)患者2 568例作為對(duì)照組，其中男1 489例，女1 079例，年齡60～78歲，平均(69.3±6.5)歲; 隨機(jī)抽取2017年1—12月老年手術(shù)患者2 862例作為觀察組，其中男1 597例，女1 265例，年齡61～77歲，平均(68.6±6.9)歲。2組老年患者性別、年齡等一般資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組由各手術(shù)室護(hù)士采用常規(guī)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。觀察組建立壓瘡護(hù)理小組，在分級(jí)管理模式下進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估: ① 建立壓瘡護(hù)理小組。由本院手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)1名、換藥室副主任醫(yī)師1名任壓瘡護(hù)理小組組長(zhǎng)，共同負(fù)責(zé)壓瘡護(hù)理小組的組建、培訓(xùn)及質(zhì)量控制等工作運(yùn)行，由手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)壓瘡管理日常管理、質(zhì)量控制及教學(xué)管理工作。本小組換藥室副主任醫(yī)師為國(guó)際造口治療師，具有豐富的壓瘡評(píng)估實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具體負(fù)責(zé)壓瘡危險(xiǎn)因素及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估培訓(xùn)。同時(shí)，于全院手術(shù)室護(hù)理人員中選取6名壓瘡指導(dǎo)護(hù)士及19名各手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人作為壓瘡護(hù)理小組成員。壓瘡護(hù)理小組成員遵循“自愿報(bào)名，擇優(yōu)錄取”原則，壓瘡指導(dǎo)護(hù)士護(hù)齡≥5年，各手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人護(hù)齡≥3年，且小組成員均通過壓瘡知識(shí)筆試及組長(zhǎng)考核，在考核合格基礎(chǔ)上擇優(yōu)選用。② 組織手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)。結(jié)合“中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見”及美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)2016年更新的“壓瘡分級(jí)指南”[4], 制定壓瘡護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容，包括壓瘡危險(xiǎn)因素識(shí)別、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的正確使用及不同壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)診斷、術(shù)中發(fā)生壓瘡的護(hù)理要點(diǎn)等。護(hù)理小組定期分批組織(每隔2個(gè)月組織1次)手術(shù)室護(hù)理人員進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)。③ 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)理人員需正確采用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)手術(shù)室患者進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)力、移動(dòng)力、摩擦力、剪切力及潮濕等方面內(nèi)容，總分6～23分，得分越低，則術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)性越大，本研究結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)研究，將患者壓瘡評(píng)估分為4個(gè)危險(xiǎn)等級(jí)，得分16～20分提示輕度危險(xiǎn), 12～<16分提示中度危險(xiǎn), 9～<12分提示高度危險(xiǎn), <9分則表明極度危險(xiǎn)。輕度、中度危險(xiǎn)患者由本手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人監(jiān)控，采取相應(yīng)預(yù)防措施防范壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，并填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上報(bào)相應(yīng)壓瘡指導(dǎo)護(hù)士。對(duì)高度、極度危險(xiǎn)患者，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上報(bào)壓瘡指導(dǎo)護(hù)士及壓瘡小組組長(zhǎng)，造口治療師在接到上報(bào)后8 h內(nèi)到患者所在科室進(jìn)行床邊診斷并提供相應(yīng)處理方法，由手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚狀況及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。④ 壓瘡評(píng)估方法。各手術(shù)室患者均由壓瘡負(fù)責(zé)人采用自制壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)估，收集患者相關(guān)信息，記錄年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)式、手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間，采用Braden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[5]對(duì)采集信息進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估，填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。⑤ 壓瘡預(yù)防護(hù)理。手術(shù)室護(hù)理人員針對(duì)輕度、中度危險(xiǎn)患者，在體位安置及挪移患者過程中，注意避免患者皮膚與手術(shù)推車、手術(shù)床產(chǎn)生摩擦。術(shù)中安置體位前需檢視患者皮膚狀況，保持皮膚干燥，尤其要注意患者骨骼凸起處皮膚的保護(hù)?；颊唧w位固定后應(yīng)避免其他物品壓迫損傷皮膚[6]。高度、極度壓瘡危險(xiǎn)患者，在執(zhí)行上述預(yù)防措施外，術(shù)中在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下，手術(shù)室護(hù)理人員可對(duì)患者受壓部位輕度按摩，促進(jìn)受壓部位血液循壞，避免皮膚、皮下組織出現(xiàn)缺氧、缺血，防止壓瘡。術(shù)中應(yīng)避免患者出現(xiàn)低血壓、低血氧飽和度、低體溫及術(shù)中出血量過度等壓瘡高危因素，降低壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)理人員與病房護(hù)士交接時(shí)，還應(yīng)著重提醒病房護(hù)士注意采取壓瘡預(yù)防措施避免術(shù)后壓瘡。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自制壓瘡調(diào)查表，抽樣調(diào)查100名手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知狀況，該調(diào)查表有壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)、壓瘡危險(xiǎn)因素、正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)量表、壓瘡分級(jí)診斷、術(shù)中壓瘡防范共5個(gè)維度40條，每條分值0～3分，每項(xiàng)維度20分，總分100分，分值越高顯示護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知狀況越好。比較2組壓瘡調(diào)查表各維度評(píng)分及總分。統(tǒng)計(jì)2組壓瘡發(fā)生例數(shù)及陽(yáng)性評(píng)估例數(shù)、陽(yáng)性誤判例數(shù)、陰性評(píng)估例數(shù)及陰性漏判例數(shù)，計(jì)算并比較2組壓瘡發(fā)生率、陽(yáng)性評(píng)估率、假陽(yáng)性率、陰性評(píng)估率及假陰性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知水平比較

觀察組護(hù)理人員的壓瘡認(rèn)知調(diào)查各維度評(píng)分及總分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知狀況比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 2組壓瘡評(píng)估結(jié)果比較

觀察組的壓瘡發(fā)生率、陽(yáng)性評(píng)估率、假陽(yáng)性率、假陰性率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組壓瘡評(píng)估結(jié)果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

手術(shù)室患者因手術(shù)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間保持固定體位，會(huì)導(dǎo)致局部組織血液循環(huán)發(fā)生障礙，使皮膚及皮下組織出現(xiàn)缺血、缺氧損傷[7]。壓瘡可引加重患者痛苦、延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、增加治療負(fù)擔(dān)甚至加重病情，進(jìn)而還可引發(fā)醫(yī)患糾紛[8]。壓瘡護(hù)理是反映手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，有效預(yù)防壓瘡體現(xiàn)了現(xiàn)代護(hù)理的目的及要求，可最大程度保護(hù)患者健康。本研究成立壓瘡護(hù)理小組并實(shí)行分級(jí)管理模式，通過培訓(xùn)有效提高手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，效果顯著。

本研究中，成立壓瘡護(hù)理小組統(tǒng)一進(jìn)行手術(shù)室壓瘡管理后，護(hù)理人員的壓瘡認(rèn)知狀況顯著改善，壓瘡基礎(chǔ)知識(shí)、壓瘡危險(xiǎn)因素、正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)量表、壓瘡分級(jí)診斷、術(shù)中壓瘡防范等各項(xiàng)認(rèn)知維度評(píng)分均顯著提升。造口治療師在壓瘡護(hù)理小組運(yùn)行中擔(dān)任壓瘡護(hù)理專家，同時(shí)積極發(fā)揮教育職能，通過理論授課及臨床帶教方式，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)士正確進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與壓瘡防范。手術(shù)室副護(hù)士長(zhǎng)作為壓瘡護(hù)理小組主要負(fù)責(zé)人，除發(fā)揮教育職能外，負(fù)責(zé)整個(gè)護(hù)理小組的高效、優(yōu)質(zhì)運(yùn)行。組長(zhǎng)、指導(dǎo)護(hù)士、各手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人共同構(gòu)建壓瘡管理體系，實(shí)行分級(jí)管理，明確分工，優(yōu)化壓瘡管理流程，不斷改進(jìn)臨床壓瘡護(hù)理質(zhì)量[9]?；颊邏函徫ｋU(xiǎn)因素的識(shí)別及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的運(yùn)用，是壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)中的重要依據(jù)，輕度、中度危險(xiǎn)患者由手術(shù)室壓瘡負(fù)責(zé)人進(jìn)行監(jiān)控，而高度、極度危險(xiǎn)患者則由造口治療師臨床會(huì)診并給出專業(yè)護(hù)理措施，該模式對(duì)壓瘡護(hù)理質(zhì)量及效果的提升具有重要意義。周麗芳等[10]采用自制手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，在準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)護(hù)理措施，有效降低了壓瘡發(fā)生率。護(hù)理人員依據(jù)壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)結(jié)合壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定相應(yīng)術(shù)中壓瘡護(hù)理內(nèi)容，可最大程度避免術(shù)中壓瘡的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組壓瘡發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示壓瘡護(hù)理小組模式對(duì)術(shù)中壓瘡的預(yù)防護(hù)理效果好。正確判定患者壓瘡高危是預(yù)防壓瘡的前提，以往護(hù)理模式存在較高的誤判率及漏判率[11-12], 這也是導(dǎo)致壓瘡多發(fā)的因素之一，本研究手術(shù)室護(hù)理人員接受培訓(xùn)后壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力大大提高，降低了患者壓瘡假陽(yáng)性率與假陰性率，準(zhǔn)確性得以提高，節(jié)約了大量臨床護(hù)理力量，對(duì)患者壓瘡預(yù)防效果及護(hù)理質(zhì)量的提升具有雙重意義[13]。

壓瘡護(hù)理小組的實(shí)踐表明，手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡護(hù)理意識(shí)得到強(qiáng)化，護(hù)理責(zé)任心得以加強(qiáng)[14]，同時(shí)改變了以往經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理為主的壓瘡護(hù)理模式，使得壓瘡護(hù)理流程程序化、規(guī)范化，有效改善了壓瘡護(hù)理效果[15]。

綜上所述，壓瘡護(hù)理小組可有效提高手術(shù)室護(hù)理人員壓瘡認(rèn)知水平及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)誤判率及漏判率，并降低臨床壓瘡發(fā)生率。