老年精神分裂癥伴高血壓患者的Orem自護(hù)模式

趙 萍, 桑九英

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

精神分裂癥是一種常見(jiàn)且原因未明的重癥精神疾病，表現(xiàn)為思維、情感及行為障礙，反復(fù)發(fā)作，若不及時(shí)治療或措施不當(dāng)，則易引發(fā)并發(fā)癥[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查[2]顯示，約15%的60歲及以上老年人患有精神障礙。大部分老年患者病程遷延，約50%的精神分裂癥患者合并軀體疾病[3]。老年精神分裂癥患者合并高血壓疾病較為普遍，影響患者活動(dòng)意愿及能力，長(zhǎng)時(shí)間可能導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。而常規(guī)的護(hù)理模式和藥物治療遠(yuǎn)不能滿足患者的護(hù)理需求，難以達(dá)到理想療效。Orem自護(hù)模式[4]通過(guò)評(píng)估患者的自護(hù)能力與自護(hù)需要，根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段及患者的具體情況，采用全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和輔助-教育系統(tǒng)為患者制定個(gè)性化的、具體的護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者及家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)，從而增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力[5]。本研究融入Orem自護(hù)模式中的不同補(bǔ)償系統(tǒng)對(duì)老年精神分裂癥伴發(fā)高血壓患者進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年4月入住本院的老年精神分裂癥患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn); 年齡60～80歲; 小學(xué)及以上文化程度; 意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙; 均伴發(fā)高血壓; 排除精神活性物質(zhì)所致的精神障礙;采用住院號(hào)單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各34例，觀察組男20例，女14例，平均年齡(65.70±4.32)歲; 對(duì)照組男18例，女16例，平均年齡(67.20±3.54)歲。經(jīng)過(guò)患者及家屬同意，簽訂協(xié)議書(shū), 2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 根據(jù)醫(yī)囑給予抗精神病藥物、降壓藥物治療。完成入院評(píng)估，給予安全護(hù)理、癥狀護(hù)理、生活護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組: 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上融入Orem自護(hù)模式護(hù)理。⑴ 成立Orem自護(hù)研究小組: 由1名醫(yī)生, 1名護(hù)士長(zhǎng) ,1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士, 2名護(hù)師組成的團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行Orem自護(hù)模式的統(tǒng)一培訓(xùn)學(xué)習(xí)。統(tǒng)一研究實(shí)施流程及方法。⑵ 評(píng)估及診斷: 入院當(dāng)天，由責(zé)任護(hù)士通過(guò)詢問(wèn)、觀察、血壓測(cè)量完成護(hù)理評(píng)估，完成自理能力等級(jí)(Barthel指數(shù)評(píng)定)量表測(cè)評(píng)。重癥精神分裂癥患者保護(hù)性約束期間每班評(píng)估，解除后及時(shí)評(píng)估; 責(zé)任護(hù)士每周對(duì)管床患者進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)定。評(píng)估患者的自理需要與其自理能力之間的差距，確定需要通過(guò)哪種類(lèi)型的護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)。① 適用于完全補(bǔ)償系統(tǒng)的患者: 入院評(píng)估, Barthel指數(shù)<20分，精神分裂癥急性期伴發(fā)高血壓，對(duì)應(yīng)患者1例; 有嚴(yán)重的自殺自傷、傷人毀物等癥狀，醫(yī)囑予以保護(hù)性約束而生活完全不能自理的精神分裂癥患者7例[6], 入院首次血壓收縮壓105～170 mmHg, 舒張壓95～110 mmHg; 精神分裂癥急性期(無(wú)保護(hù)性約束)，血壓偏高(收縮壓>180 mmHg, 舒張壓>110 mmHg), 有對(duì)應(yīng)患者2例。患者病情恢復(fù)期，病情波動(dòng)，醫(yī)囑予以保護(hù)性約束1例。② 適用于部分補(bǔ)償系統(tǒng)的患者: 入院評(píng)估，符合存在精神癥狀不危害自己、他人，伴有血壓增高、行為時(shí)有紊亂患者24例。其中Barthel指數(shù)20～60分者10例。患者住院期間發(fā)生較為嚴(yán)重的精神藥物副反應(yīng)患者1例。完全補(bǔ)償系統(tǒng)患者經(jīng)過(guò)治療性補(bǔ)償后精神癥狀有所改善，血壓有所控制，此期自理能力評(píng)估仍有一定缺陷的患者。③ 適用于支持-教育系統(tǒng)的患者: Barthel指數(shù)>60分，精神癥狀基本消失，處于恢復(fù)期的患者[6]; 血壓相對(duì)穩(wěn)定。⑶ 與系統(tǒng)相對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償措施實(shí)施: ① 全補(bǔ)償系統(tǒng): 此類(lèi)患者生活自理能力嚴(yán)重缺失，需要給予全面生活護(hù)理及治療性補(bǔ)償。安置患者于監(jiān)護(hù)室，確保患者活動(dòng)在護(hù)理人員的視線范圍內(nèi)，完成相關(guān)治療。精神分裂癥患者保護(hù)性約束期間注意觀察肢體的血運(yùn)情況，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助做好日常生活料理，如個(gè)人衛(wèi)生、進(jìn)餐、排泄等。醫(yī)囑予停保護(hù)性約束后，協(xié)助患者改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，同時(shí)給患者測(cè)量血壓。血壓偏高或不穩(wěn)定者，在正確執(zhí)行醫(yī)囑，做好血壓控制的同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓及心率數(shù)值。保持情緒穩(wěn)定，引導(dǎo)患者適應(yīng)并接受當(dāng)時(shí)的健康狀況，接受護(hù)理人員的補(bǔ)償供給。與營(yíng)養(yǎng)食堂溝通，提供適合患者的飲食，保證機(jī)體能量供應(yīng)。責(zé)任護(hù)士每天與之進(jìn)行溝通，做好支持性心理護(hù)理工作。② 部分補(bǔ)償系統(tǒng): 根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)給予一些健康宣教或生活自理能力訓(xùn)練指導(dǎo)，但時(shí)間一般不宜過(guò)長(zhǎng)。鼓勵(lì)患者做力所能及的日?；顒?dòng)，如洗漱、疊被子、沐浴、入廁等; 盡早參加康復(fù)技能訓(xùn)練，如打掃病房衛(wèi)生等，提高其生活技能，增加生活樂(lè)趣。根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，鼓勵(lì)患者參與飲食及活動(dòng)計(jì)劃的制定及落實(shí)。告知活動(dòng)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，如避免長(zhǎng)時(shí)間站立，改變姿勢(shì)的過(guò)程中不宜過(guò)快，起床時(shí)應(yīng)先靜坐半分鐘等。協(xié)助患者按時(shí)服藥。但要求做到放手不放眼，明確告訴患者可能存在或通過(guò)努力可以恢復(fù)的自理能力，鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)自我照顧[6]。③ 支持-教育系統(tǒng): 此時(shí)患者自知力部分恢復(fù)，可以進(jìn)行有效的溝通?；颊哂心芰ν瓿扇孔岳砘顒?dòng)，但其中某些自理活動(dòng)或技能，需要護(hù)士的指導(dǎo)學(xué)習(xí)才能完成。健康教育，責(zé)任護(hù)士適時(shí)對(duì)患者進(jìn)行精神分裂癥、高血壓等疾病知識(shí)進(jìn)行宣教，每周2次; 每周四上午由高年資護(hù)士進(jìn)行集體健康教育，如精神分裂癥復(fù)發(fā)先兆介紹; 鑒于老年患者記憶力不好的特點(diǎn)，對(duì)相關(guān)知識(shí)反復(fù)強(qiáng)化，評(píng)估健康教育知識(shí)宣教的效果，并建議及安排監(jiān)護(hù)人共同參與相關(guān)健康教育。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)評(píng)估周邊環(huán)境，引導(dǎo)其在寬敞、安全的地點(diǎn)活動(dòng)，主動(dòng)關(guān)注血壓情況。每天1h以上的有氧鍛煉，并保持合理的體質(zhì)量; 每日與他人交流溝通30 min以上，參與人際交往活動(dòng); 進(jìn)行以文字為主的自我管理記錄等。建立病房圖書(shū)角，每天下午組織患者雜志閱讀，鼓勵(lì)患者書(shū)寫(xiě)日記，分享心得，相互交流信息，豐富患者住院生活。家庭社會(huì)支持，對(duì)監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康宣教，引導(dǎo)家屬了解家庭支持是促使患者回歸社會(huì)的最大動(dòng)力。鼓勵(lì)家屬住院期間經(jīng)常探望患者，如準(zhǔn)備一些患者喜歡且又適合病情的食品，理解和接納患者，使患者減少遺棄及自卑感，感受來(lái)自家人的尊重和關(guān)懷。與監(jiān)護(hù)人一起制訂患者出院后個(gè)性化的飲食、活動(dòng)計(jì)劃，告知出院后的注意事項(xiàng)、病情觀察要點(diǎn)，為患者回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表: 由責(zé)任護(hù)士按照設(shè)計(jì)方法對(duì)患者進(jìn)行量表評(píng)定[7], 從進(jìn)食、洗澡、行動(dòng)等10項(xiàng)基本生活需求方面綜合評(píng)估患者病情的量表，具備更強(qiáng)的客觀性[8]。按3級(jí)評(píng)分: 無(wú)需任何幫助完成記10分; 需要部分幫助完成記5分; 需要極大幫助或完全依賴(lài)，記0分。血壓數(shù)值比較: 由責(zé)任護(hù)士分別于患者入院時(shí)及干預(yù)8周后起床前測(cè)量并記錄。比較2組患者入院時(shí)及干預(yù)8周后Barthel指數(shù)評(píng)定及收縮壓數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0系統(tǒng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析研究，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)2組患者日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后Barthel評(píng)分量表比較

2組入院時(shí)Barthel評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 干預(yù)后觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后Barthel評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 干預(yù)前后收縮壓比較

干預(yù)前2組患者收縮壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 干預(yù)后2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后收縮壓比較 mmHg

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年人器官功能逐年衰退，常常存在多病共存現(xiàn)象[9]。老年精神分裂癥患者病程長(zhǎng)[10]。本研究中，患者均伴有高血壓，當(dāng)老年精神分裂癥呈單一疾病出現(xiàn)時(shí)，表現(xiàn)為自知力缺乏，主動(dòng)性差、生活能力減退、運(yùn)動(dòng)能力低下[11]。尤其在急性期，患者的自知力均有不同程度的損害，對(duì)精神分裂癥、高血壓病的危害認(rèn)識(shí)不足，患者自理能力及自理意愿明顯缺失。住院過(guò)程中，部分患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)期病友表現(xiàn)出明顯的依賴(lài)心理。且本研究入組患者中，最高年齡達(dá)80歲，自理能力更是堪憂。Orem 自護(hù)模式以自我照顧為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)理的最終目標(biāo)是恢復(fù)和增強(qiáng)患者的自護(hù)能力[12], 通過(guò)鼓勵(lì)患者共同參與活動(dòng)，使患者擔(dān)負(fù)起自我護(hù)理的責(zé)任，成為維護(hù)和促進(jìn)健康的主體[13-14]。張曉英[9]指出，在關(guān)注老年人喪失功能的同時(shí)，更應(yīng)看到其殘存功能。梁麗芬等[15]指出，護(hù)理人員可根據(jù)精神分裂癥患者的自理能力，采用護(hù)理系統(tǒng)理論的自護(hù)方式來(lái)滿足其自理需要，以不斷完善其自理能力。

傳統(tǒng)疾病護(hù)理中，患者習(xí)慣于單純接受護(hù)理，助長(zhǎng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴(lài)心理。Orem自護(hù)理論強(qiáng)調(diào)人的自護(hù)能力[15], 在滿足患者自護(hù)需要的活動(dòng)中，護(hù)士肩負(fù)著健康指導(dǎo)者和幫助者的責(zé)任，其職責(zé)是幫助，而不是代替，使患者在得到護(hù)士補(bǔ)償和滿足治療性的自我照顧的需要，還在護(hù)士的知識(shí)和行為指導(dǎo)中完善了自我照顧機(jī)制[16]。觀察組入院當(dāng)天，便由責(zé)任護(hù)士通過(guò)護(hù)理評(píng)估，完成Barthel指數(shù)評(píng)定，發(fā)現(xiàn)患者的自護(hù)需要與其自護(hù)能力之間的差距，確定需要通過(guò)哪種類(lèi)型的護(hù)理補(bǔ)償系統(tǒng)。然后，根據(jù)老年精神分裂癥伴發(fā)軀體疾病患者不同疾病階段、不同狀態(tài)下存在的自理缺陷，給予對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，用Orem自護(hù)理論的3種護(hù)理系統(tǒng)給患者提供不同程度的幫助。李秋之等[17]有關(guān)自理理論-支持教育系統(tǒng)在精神分裂癥患者護(hù)理中的應(yīng)用研究結(jié)果表明，合理運(yùn)用Orem自護(hù)模式，不僅幫助患者從被動(dòng)接受治療、護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)參與，可以提高患者的自理能力，還利于精神癥狀的控制。尤其是部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng)，激發(fā)患者積極參加對(duì)所患精神疾病及伴發(fā)高血壓的疾病管理，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了自我護(hù)理。

高血壓疾病作為影響人類(lèi)生命健康的常見(jiàn)慢性疾病之一，已是世界范圍內(nèi)影響人類(lèi)生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[18], 且有文獻(xiàn)[19]報(bào)道高血壓是老年精神分裂癥患者的常見(jiàn)合并癥。本研究中，半數(shù)以上患者服用抗精神藥物和/或降血壓藥物超過(guò)5年，入院時(shí)的血壓均值明顯增高，可能與住院前期精神癥狀影響的關(guān)系服用降壓藥物不規(guī)律、睡眠質(zhì)量差、情緒不穩(wěn)定、運(yùn)動(dòng)及飲食未遵醫(yī)囑諸多因素有關(guān)聯(lián)，患者住院后，服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠等得到良好管理，2組患者干預(yù)8周后血壓均值優(yōu)于干預(yù)前。觀察組低于對(duì)照組，其結(jié)果與融入Orem自護(hù)模式的護(hù)理干預(yù)是有明顯關(guān)聯(lián)的，尤其是部分補(bǔ)償系統(tǒng)、支持-教育系統(tǒng)對(duì)患者主觀能動(dòng)性的開(kāi)發(fā)，飲食、運(yùn)動(dòng)的參與和自我管理及其由自理能力提高帶來(lái)的成就感與自信，對(duì)患者的血壓控制都有一定的積極意義。

在對(duì)精神分裂癥伴發(fā)軀體疾病的患者治療和護(hù)理過(guò)程中，融合應(yīng)用Orem自護(hù)模式，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，給予知識(shí)和技術(shù)上的指導(dǎo)，對(duì)提高患者自理能力及控制血壓均有積極的意義。