腦脊液糖持續(xù)低下的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤1例

陳映俞志鵬夏莉君

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤 （primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是結外非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma）的一種少見的變異型，主要侵犯腦、柔腦膜、眼、脊髓、神經(jīng)。PCNSL在顱內腫瘤僅占2%～4%，在結外淋巴瘤占4%～6%。PCNSL可通過腦脊液病理或腦組織活檢確診。

1 臨床資料

患者，男，23歲，因“交替發(fā)作性偏身麻木4個月”于2016年8月5日入院。4個月前突然出現(xiàn)從面部向足部傳導的左偏身麻木，約2 min后癥狀消失，2 d后出現(xiàn)從足部向面部傳導的右偏身麻木，約2 min后癥狀消失，1周后再次出現(xiàn)類似第一次的癥狀，就診于當?shù)蒯t(yī)院，頭顱CT：左側頂葉團塊狀密度增高影；頭顱增強MRI：左側頂葉，右側額葉、右側頂葉多發(fā)小結節(jié)灶，增強明顯強化灶；腰穿檢查：壓力 280 mmH20，有核細胞數(shù) 1×106/L，糖 0.79 mmol/L，考慮“病毒性腦炎”，給予阿昔洛韋、甘露醇治療2 d后轉入某醫(yī)院，住院期間出現(xiàn)持續(xù)約1周左右的低熱，體溫在36.8～37.8℃之間，主要在午后發(fā)熱，次日體溫正常，復查腰穿：壓力 250 mmH20，有核細胞數(shù) 2×106/L，糖 1.5 mmol/L，氯 122 mmol/L，蛋白：0.34 g/L，考慮“結核性腦膜腦炎”，給予地塞米松及抗結核治療。1個月后轉回當?shù)蒯t(yī)院，繼續(xù)抗結核治療，期間無特殊不適，復查腰穿：葡萄糖仍低，為了進一步診治轉入了某市醫(yī)院，給于繼續(xù)抗結核，復查腰穿：壓力高（具體不詳），糖仍低，細胞學：疑是腫瘤細胞，骨穿，嗜酸細胞增多12%，后逐漸減停激素、抗結核藥，發(fā)病以來癥狀未再出現(xiàn)，體重無下降。既往史：1年前有高熱史，持續(xù)約1周，體溫最高達38.9℃。入院查體：內科未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語利，高級皮層功能正常，右側鼻唇溝稍變淺，伸舌稍偏右，其余顱神經(jīng)（-），四肢肌力及肌張力正常，四肢感覺對側存在，四肢反射對稱（++），雙上肢Rossolimo征、Hoffmann征陽性，雙下肢病理征未引出，無共濟失調，腦膜刺激征陰性。眼科檢查眼底、OCT、視野均未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)嗜酸性粒細胞9.3%（0.5%～5%），血沉 21～42 mm/h（0～20 mm/h），超敏 C 反應蛋白 3.94 mg/L（0～3 mg/L），腫瘤 NSE18.84 ng/mL（0～17 mg/L），多次腰穿提示腦壓高240～280 mmH2O，腦脊液糖低0.44～1.5 mmol/L（2.5～4.4 mmol/L），蛋白 29～46 mg/dL（15～45 mg/dL），氯化物 111～122 mmol/L（120～130 mmol/L），細胞數(shù)1～28×106/L，單核比例 70%～93%，腦脊液中乳酸脫氫酶 （LDH）61～158 IU/L（10～25 IU/L），IgA 0.42 mg/dL（0～0.2 mg/dL），IgM 0.42 mg/dL（0～0.2 mg/dL），腦脊液感染相關抗體檢測、TP-spot、副腫瘤相關抗體、自身免疫相關抗體、OB、MBP、AQP4抗體、NMO-IgG抗體檢測均陰性。頭顱MRI病灶較前明顯縮小，其中視交叉，右側側腦室額角旁及左側頂葉皮層病變結節(jié)樣強化及腦膜強化；頸胸椎MRI寰椎-頸5椎體水平對應脊膜強化；PET-CT：視交叉區(qū)結節(jié)樣強化葡萄糖代謝明顯增高，其他部位未見異常。頭顱MRV：左側橫竇較對側略細；腦脊液細胞學涂片免疫細胞化學染色結果：瘤細胞 LCA（+/-）,CD138（-），CD20（+）,MUM1（-）,GFAP（-）,AE1/AE3（-）,CD30（-）,HMB-45（-），CD3（-）,CD79 a（-）,Vim（-），CD38（-）。 分子病理檢測：檢測到免疫球蛋白基因克隆性重排。腦脊液細胞學診斷：（腦脊液涂片）形態(tài)結合免疫表型及基因重排結果，支持B細胞淋巴瘤?；颊?個月后復查頭顱PET-CT視交叉、左側頂葉皮層及右側小腦多發(fā)代謝增高灶，右側額葉局部皮層代謝增高。

圖1 患者頭顱影像 A：2016年8月16日 T1增強：皮層、皮層下病灶結節(jié)樣強化；B：2016年10月12日T1增強：使用激素后病灶消失；C：2016年12月07日 T1增強：停用激素后病灶出現(xiàn)；D：2016年12月07日視交叉強化；E：2016年12月07日頸髓脊膜強化；F：PETCT：視交叉結節(jié)樣強化葡萄糖代謝明顯增高；G、H、I：2017年2月23日復查 PET-CT：視交叉、左側頂葉皮層及右側小腦多發(fā)代謝增高灶

2 討論

PCNSL占新診斷的原發(fā)性腫瘤的4%，從20世紀60年代至90年代，免疫正常的人群中，PCNSL發(fā)病率在65歲以上男性和女性增加顯著，但是在其他年齡組仍很穩(wěn)定，免疫缺陷（HIV）患者發(fā)病率下降[1-4]。

本例患者免疫功能正常，臨床上表現(xiàn)為單純性部分性感覺性發(fā)作，時有發(fā)熱，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血沉增快，血及骨髓的嗜酸性粒細胞增高，這些表現(xiàn)為腫瘤的非特異性表現(xiàn)，該患者病灶位于大腦半球（皮層下及皮層多發(fā)），頭顱CT高密度，頭顱MRI中DWI像呈高信號，ADC低信號，增強呈均勻的強化，病灶周圍有輕度水腫，比較符合PCNSL影像學特點[5-6]。但本例患者還單純累積了視交叉，PCNSL累積視交叉通常發(fā)生在全身非霍奇金淋巴瘤轉移的患者，而在免疫正常的人群中累積視交叉很少見[7-11]，視神經(jīng)外面包有三層腦膜相延續(xù)的三層被膜，蛛網(wǎng)膜腔隙也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍，因此視神經(jīng)及其傳導束可受累，該例患者視神經(jīng)無受累，僅視交叉受累，且臨床上無視力及視野受累，其具體機理有待明確。

PCNSL的診斷主要包括腦脊液及病變組織的活檢，腦脊液免疫球蛋白重鏈（IgH）基因重排與細胞學聯(lián)合檢測可顯著增加PCNSL的發(fā)現(xiàn)率。腦脊液檢查常顯示蛋白濃度升高和淋巴細胞為主的腦脊液細胞增多，葡萄糖濃度可正?；蚱?。該患者表現(xiàn)蛋白正常，糖低下。腦脊液中的葡萄糖含量取決于血液中葡萄糖的濃度、血腦屏障的通透性、腦脊液中葡萄糖酵解程度和攜帶運轉系統(tǒng)的功能等，腦脊液的葡萄糖水平通常與血清葡萄糖的水平相關[12]，臨床上腦脊液中糖低下常見的疾?。猴B內感染（真菌、細菌、結核、寄生蟲等）、腫瘤、低血糖癥、少見的免疫疾?。ㄈ缟窠?jīng)結節(jié)?。13]。該患者臨床癥狀不典型，影像多發(fā)強化的小結節(jié)，治療上給予抗結核及皮質類固醇類激素后，第二次影像學檢查病灶幾乎消失，誤以為抗結核治療有效，而采取繼續(xù)抗結核治療，但復查腦脊液的糖持續(xù)低下，影像學病灶重新再次出現(xiàn)，從臨床上開始懷疑其他診斷如顱內腫瘤，所以多次送腦脊液細胞學檢查，其中一次檢查發(fā)現(xiàn)疑是腫瘤細胞，最后結合腦脊液免疫球蛋白重鏈（IgH）基因重排確定是 PCNSL。

早期PCNSL對皮質類固醇類激素治療敏感，可使病灶縮小或暫時性消失，但臨床和放射學改善通常是暫時性的，疾病往往在停用藥物后幾個月內復發(fā)[14]。本例服用皮質類固醇類激素后，第二次影像學檢查病灶幾乎消失，誤以為抗結核治療有效，而采取繼續(xù)抗結核治療，本例患者從腦脊液細胞學得到確診，否則病灶縮小無法取得很好的組織活檢結果。

PCNSL臨床表現(xiàn)、影像多樣化，給診斷帶來一定的困難，本例患者CT病灶呈高密度，DWI高信號、ADC低信號，視交叉、皮層及皮層下多發(fā)結節(jié)強化；反復腦脊液中的葡萄糖持續(xù)低下；激素治療后病灶縮小或基本消失時在診斷上需警惕PCNSL。