遼寧省城鄉(xiāng)醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置現(xiàn)狀調(diào)查分析*

李 爽 張 蕊 李 琦 禮彥俠 潘國偉 劉 莉*

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，其在醫(yī)院日常診斷治療中的作用越來越重要[1]。作為新興的尖端醫(yī)療設(shè)備，外國制造商從事利潤較高的高附加值產(chǎn)品的生產(chǎn)，而本土企業(yè)從事的是低附加值產(chǎn)品的生產(chǎn)。

近年來，本土企業(yè)致力于技術(shù)革新，加大對高端產(chǎn)品的研發(fā)力度，并初步取得了一些效果。但是對于遼寧省城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院國產(chǎn)與進(jìn)口品牌內(nèi)窺鏡的配置水平、結(jié)構(gòu)、價(jià)格等狀況仍缺少科學(xué)、具體和全面的評(píng)估。為此，遼寧省疾病預(yù)防控制中心于2014年對遼寧省醫(yī)療器械設(shè)備1997-2014年內(nèi)窺鏡的配置現(xiàn)狀及需求進(jìn)行調(diào)查，開展了“國產(chǎn)創(chuàng)新醫(yī)療器械應(yīng)用示范工程”，對遼寧省醫(yī)療器械設(shè)備需求進(jìn)行客觀的描述和分析評(píng)價(jià)。本研究旨在描述遼寧省城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院內(nèi)窺鏡1997-2014年的配置情況，為國產(chǎn)內(nèi)窺鏡的發(fā)展提供數(shù)據(jù)指向。

1 醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置調(diào)查

1.1 調(diào)查對象

隸屬于遼寧省5市20縣和兩個(gè)醫(yī)院聯(lián)盟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和3個(gè)級(jí)別的124家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與調(diào)查，包括市區(qū)所轄的全部三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(37家)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(62家)和一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(25家)，縣所轄區(qū)內(nèi)的縣中心醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦嬰醫(yī)院以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(65家)中，配置有內(nèi)窺鏡設(shè)備的醫(yī)院均參與調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法及內(nèi)容

調(diào)查方法包括現(xiàn)場調(diào)研和發(fā)放自編調(diào)查表，對參與調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況、內(nèi)窺鏡的配置數(shù)量、進(jìn)口與國產(chǎn)內(nèi)窺鏡的使用情況及購置價(jià)格等數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，并建立數(shù)據(jù)庫。調(diào)查表由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備科科長負(fù)責(zé)填寫[2]。

(1)基本情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、地區(qū)及人力資源情況，醫(yī)院診療量、醫(yī)院收支情況等。

(2)設(shè)備情況?，F(xiàn)有設(shè)備的分類、名稱、生產(chǎn)廠家、購置時(shí)間及購置單價(jià)等。

(3)內(nèi)窺鏡分類。此次調(diào)查的內(nèi)窺鏡指醫(yī)院中保持可使用狀態(tài)的內(nèi)窺鏡設(shè)備，根據(jù)國家藥監(jiān)局印發(fā)的醫(yī)療器械分類目錄將內(nèi)窺鏡分為胃鏡、腹腔內(nèi)鏡、腸鏡、耳鼻喉內(nèi)窺鏡及膀胱鏡等類別[3-4]。

1.3 質(zhì)量控制

為保證調(diào)查表的填寫質(zhì)量，此次調(diào)查采取二級(jí)培訓(xùn)的調(diào)查方式：①第一次審核在縣市一級(jí)由負(fù)責(zé)人進(jìn)行，對信息填寫不完整的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)填；②第二次審核由省項(xiàng)目工作組進(jìn)行，將信息填寫不完整的調(diào)查問卷反饋給各市縣的相關(guān)負(fù)責(zé)人，由其補(bǔ)全后再重新上報(bào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查表在通過二級(jí)審核后，采用EPIDATA3.0建立數(shù)據(jù)庫，采用軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行一般描述性分析，采用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni法校正，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。

2 醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置調(diào)查結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置情況及特征

(1)醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置基本情況。此次共調(diào)查的124家城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置特征中城市醫(yī)院59家，農(nóng)村醫(yī)院65家，三級(jí)醫(yī)院37家、二級(jí)醫(yī)院62家、一級(jí)及以下醫(yī)院25家。調(diào)查共收集到1109份內(nèi)窺鏡數(shù)據(jù)，納入本研究分析共985件(占88.63%)，見表1。

表1 城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置基本情況

(2)醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置特征。遼寧省醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置平均水平為7.94臺(tái)/院，城市醫(yī)院平均12.22臺(tái)/院，高于農(nóng)村4.06臺(tái)/院。一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院配置平均水平分別為1.32臺(tái)/院、4.37臺(tái)/院和18.41臺(tái)/院。不同類型內(nèi)窺鏡中，城市配置順序?yàn)槲哥R(占22.61%)，腹腔內(nèi)鏡(占14.98%)，耳鼻喉內(nèi)窺鏡(占13.87%)，腸鏡(占12.76%)；農(nóng)村配置順序?yàn)槲哥R(占27.65%)，腸鏡(占15.91%)，腹腔內(nèi)鏡(占14.77%)，耳鼻喉內(nèi)窺鏡(占14.39%)。

按醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，參與調(diào)查的一級(jí)醫(yī)院院均配置1.32臺(tái)內(nèi)窺鏡；二級(jí)醫(yī)院院均配置4.37臺(tái)；三級(jí)醫(yī)院院均配置18.41臺(tái)。按時(shí)間分析，遼寧省內(nèi)窺鏡每年的購置數(shù)量從1997年前的0.17臺(tái)/院，增加到2014年2.49臺(tái)/院，其中一級(jí)醫(yī)院從1997年前的0.00臺(tái)/院，增加至2014年0.28臺(tái)/院，二級(jí)醫(yī)院從0.06臺(tái)/院，增至1.10臺(tái)/院，三級(jí)醫(yī)院從0.46臺(tái)/院，增至6.32臺(tái)/院。

從地域的角度分析，農(nóng)村醫(yī)院院均內(nèi)窺鏡購置數(shù)量從1997年前0.05臺(tái)/院，增至2014年的1.35臺(tái)/院，城市醫(yī)院內(nèi)窺鏡院均購置數(shù)量從1997年前0.31臺(tái)/院，增至2014年的3.75臺(tái)/院，見表2。

2.2 城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用分析

遼寧省內(nèi)窺鏡平均購置費(fèi)用從1997年前的15.28萬元/臺(tái)，增加至2014年的58.91萬元/臺(tái)。

按照醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行分析，三級(jí)醫(yī)院院均內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用從1997年逐步增加，至2014年為369.60萬元/院。二級(jí)醫(yī)院內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用從1997年后逐步增加至2014年68.60萬元/院。一級(jí)醫(yī)院購置費(fèi)用1997年前為0萬元/院，隨后于2005年增長至第一個(gè)高峰5.74萬元/院，2008年跌至1.80萬元/院，2014年為10.94萬元/院。三級(jí)醫(yī)院院均購置費(fèi)用為一級(jí)醫(yī)院的17.15倍，為二級(jí)醫(yī)院的4.66倍。

表2 城鄉(xiāng)及不同級(jí)別醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置特征分析[件(%)]

按照醫(yī)院地區(qū)進(jìn)行分析，城市醫(yī)院院均內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用從1997年前5.07萬元/院，提高至2014年224.04萬元/院。農(nóng)村醫(yī)院內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用從1997年前的0.34萬元/院，增加至2014年76.67萬元/院，城市醫(yī)院院均購置費(fèi)用為農(nóng)村醫(yī)院的3.21倍，見表3。

表3 城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院內(nèi)窺鏡購置費(fèi)用表[萬元/院]

2.3 進(jìn)口與國產(chǎn)內(nèi)窺鏡購置價(jià)格變化分析

遼寧省納入統(tǒng)計(jì)醫(yī)院自1997年前起至2014年內(nèi)窺鏡購置花費(fèi)總計(jì)39339.17萬元，其中購置國產(chǎn)內(nèi)窺鏡費(fèi)用為2486.63萬元，購置進(jìn)口內(nèi)窺鏡費(fèi)用為34198.6萬元，平均國產(chǎn)內(nèi)窺鏡單價(jià)13.66萬元，進(jìn)口內(nèi)窺鏡49.85萬元，總體進(jìn)口與國產(chǎn)內(nèi)窺鏡單價(jià)均值比為3.65。

按照醫(yī)院級(jí)別進(jìn)行分析，一級(jí)醫(yī)院共購買國產(chǎn)內(nèi)窺鏡5件，平均每件3.35萬元，購買進(jìn)口內(nèi)窺鏡24件，平均每件45.42萬元；二級(jí)醫(yī)院共購買國產(chǎn)內(nèi)窺鏡40件，平均每件9.89萬元，購買進(jìn)口內(nèi)窺鏡189件，平均每件50.26萬元；三級(jí)醫(yī)院共購買國產(chǎn)內(nèi)窺鏡137件，平均每件15.14萬元，購買進(jìn)口內(nèi)窺鏡473件，平均每件49.91萬元。一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)口國產(chǎn)均價(jià)比分別為13.57、5.08和3.30。

按照醫(yī)院所在地區(qū)進(jìn)行分析，農(nóng)村醫(yī)院購買國產(chǎn)內(nèi)窺鏡費(fèi)用為955.50萬元，平均每件18.74萬元，購買進(jìn)口內(nèi)窺鏡費(fèi)用為8888.80萬元，平均每件50.79萬元，農(nóng)村進(jìn)口與國產(chǎn)均價(jià)比為2.71；城市醫(yī)院購買國產(chǎn)內(nèi)窺鏡費(fèi)用為1531.13萬元，平均每件11.60萬元，購買進(jìn)口內(nèi)窺鏡費(fèi)用為25309.80萬元，平均每件48.30萬元，城市進(jìn)口與國產(chǎn)均價(jià)比為4.16，如圖1所示。

圖1 城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院進(jìn)口與國產(chǎn)內(nèi)窺鏡購置價(jià)格對比圖[萬元]

3 醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置水平與結(jié)構(gòu)分析

內(nèi)窺鏡作為一種新興的手術(shù)器械，具備定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前正處于迅速發(fā)展階段[3，5-6]。

本調(diào)查包括一級(jí)、二級(jí)及三級(jí)醫(yī)院，以及城鄉(xiāng)醫(yī)院。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡院均配置數(shù)量在城鄉(xiāng)各級(jí)醫(yī)院中存在較大差距。城市醫(yī)院院均數(shù)量為農(nóng)村醫(yī)院的3倍，三級(jí)醫(yī)院院均數(shù)量是二級(jí)醫(yī)院的4.21倍、一級(jí)醫(yī)院的13.95倍，且大醫(yī)院開展的內(nèi)窺鏡治療種類更豐富，更全面，更系統(tǒng)。本研究結(jié)果表明，遼寧省內(nèi)窺鏡在不同級(jí)別醫(yī)院及城市農(nóng)村醫(yī)院間的配置分布不均衡的問題依然突出。

導(dǎo)致配置分布不均衡的原因：①內(nèi)窺鏡設(shè)備及內(nèi)窺鏡手術(shù)的能力是衡量醫(yī)院及科室業(yè)務(wù)能力水平的重要指標(biāo)，導(dǎo)致大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相購置內(nèi)窺鏡設(shè)備。同時(shí)內(nèi)窺鏡作為重要的檢查和手術(shù)器械，有更多醫(yī)院需要購置更多的醫(yī)療設(shè)備，這些因素導(dǎo)致內(nèi)窺鏡在發(fā)達(dá)地區(qū)和大型醫(yī)院的大量、集中和重復(fù)配置；②經(jīng)濟(jì)因素對內(nèi)窺鏡的配置有一定的作用，經(jīng)濟(jì)越發(fā)達(dá)地區(qū)的患者對追求更高水平的治療和對手術(shù)微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的訴求越強(qiáng)烈，因此，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院對內(nèi)窺鏡設(shè)備的需求更大[7]；③內(nèi)窺鏡購置屬于市場導(dǎo)向性購買行為，在購置時(shí)，主要考慮醫(yī)院服務(wù)人口數(shù)及門急診人次數(shù)等，較少考慮地理因素，這種情況導(dǎo)致內(nèi)窺鏡配置有更好的人口公平性而地理公平性欠佳，影響了設(shè)備的可及性[8]。在以上因素的共同作用下導(dǎo)致遼寧省內(nèi)窺鏡配置形成向城市醫(yī)院，高級(jí)醫(yī)院聚集的現(xiàn)象。

4 進(jìn)口與國產(chǎn)內(nèi)窺鏡分析

對內(nèi)窺鏡的品牌分析，日本的奧林巴斯、潘泰克斯、富士內(nèi)窺鏡始終占據(jù)遼寧省內(nèi)窺鏡市場的壟斷地位，于1997年達(dá)峰值，此后有所下降但仍穩(wěn)定占據(jù)50%左右的市場份額，德國卡爾史托斯、狼牌內(nèi)窺鏡2003年起于10%上下浮動(dòng)，而美國史塞克內(nèi)窺鏡于2002年達(dá)到峰值，其后逐年下降。國產(chǎn)品牌沈大、桐廬及金科威內(nèi)窺鏡總體購置率仍低于進(jìn)口品牌，遼寧省內(nèi)窺鏡進(jìn)口國產(chǎn)比總體趨勢逐漸縮小，從18.00逐漸下降至3.80。由此可見，進(jìn)口內(nèi)窺鏡壟斷國內(nèi)市場的情況有所改善。

國產(chǎn)內(nèi)窺鏡售價(jià)相較進(jìn)口產(chǎn)品低，利潤也較低，附加值較高的核心技術(shù)產(chǎn)品被國外企業(yè)壟斷，國內(nèi)市場的三級(jí)醫(yī)院等高端市場也被其占據(jù)。我國2013年內(nèi)窺鏡出口平均1817元/臺(tái)，而進(jìn)口平均87409元/臺(tái)?？梢娢覈鴥?nèi)窺鏡處于提供消耗性材料的地位，缺乏高端市場競爭力[9]。

遼寧省內(nèi)窺鏡配置存在的主要問題包括城鄉(xiāng)配置不均衡，各級(jí)醫(yī)院配置不均衡，資源分配不合理，與十八大提出的“進(jìn)一步完善分級(jí)診療服務(wù)體系、形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力以及引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”差距較大。因此，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分布，從而改善交通不便地區(qū)難以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的窘境。就市場的角度而言，內(nèi)窺鏡主要問題在于過度依賴進(jìn)口內(nèi)窺鏡產(chǎn)品，關(guān)鍵核心技術(shù)被外國壟斷導(dǎo)致國產(chǎn)產(chǎn)品只能競爭低附加值的基礎(chǔ)產(chǎn)品，而壟斷高端市場的進(jìn)口內(nèi)窺鏡則可以輕易抬高價(jià)格，制定不公平的銷售條款，在調(diào)查中甚至出現(xiàn)部分同一型號(hào)進(jìn)口內(nèi)窺鏡價(jià)格反而隨時(shí)間抬高及同款內(nèi)窺鏡在不同醫(yī)院售價(jià)相差巨大等違反市場規(guī)律的現(xiàn)象，給醫(yī)院和百姓就醫(yī)增添了壓力。

值得肯定的是，雖然我國內(nèi)窺鏡發(fā)展開始時(shí)間較晚，但得益于有力的政策支持，使我國內(nèi)窺鏡產(chǎn)業(yè)迅速發(fā)展。截止2012年，我國內(nèi)窺鏡生產(chǎn)廠家約有248家，通過自主研發(fā)和對國外先進(jìn)技術(shù)的引進(jìn)吸收，我國內(nèi)窺鏡產(chǎn)品質(zhì)量與國際水平的差距正逐漸縮小，甚至在個(gè)別領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了彎道超車[3]。雖然我國內(nèi)窺鏡產(chǎn)業(yè)近年來發(fā)展迅速，但在市場占有率上卻未見明顯起色，始終于20%左右徘徊，這是因?yàn)槲覈m然近年來內(nèi)窺鏡產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，但卻不注重宣傳，醫(yī)院采購部門仍對國產(chǎn)內(nèi)窺鏡保有價(jià)低質(zhì)次的固有印象[10]。如何擺脫成見也是國產(chǎn)內(nèi)窺鏡市場占有率能否得到突破的瓶頸，國產(chǎn)內(nèi)窺鏡的蓬勃發(fā)展使醫(yī)院有望以較高的性價(jià)比獲得質(zhì)量與國際水平相近的內(nèi)窺鏡產(chǎn)品，以此降低患者和醫(yī)院的財(cái)政負(fù)擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院，患者，器械產(chǎn)業(yè)的多贏發(fā)展[11-14]。

5 結(jié)論

當(dāng)前，城鄉(xiāng)及各級(jí)醫(yī)院內(nèi)窺鏡配置水平和結(jié)構(gòu)存在顯著差異，農(nóng)村和低級(jí)別醫(yī)院仍有較大的發(fā)展空間。為改善我國目前內(nèi)窺鏡市場的種種發(fā)展瓶頸，避免被外國廠商在關(guān)鍵技術(shù)上掣肘，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)引進(jìn)吸收國外的先進(jìn)技術(shù)，加強(qiáng)自主研發(fā)能力，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)爭取在質(zhì)量上趕超國際水平，同時(shí)應(yīng)當(dāng)注重對外宣傳，盡快擺脫對國產(chǎn)內(nèi)窺鏡的成見，實(shí)現(xiàn)突破。