整合式護理干預對門診中老年骨質(zhì)疏松癥患者自我效能及健康信念的影響

趙 紅 湯小燕 陳 銀 方 芳 仲 艷 陳 靜△

骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)是以單位體積內(nèi)骨組織微結(jié)構(gòu)退化及骨量減少為主要特征的代謝性骨病，全球范圍內(nèi)患病人數(shù)高達2億之多，且隨著飲食生活行為習慣的改變，近年來其患病率逐年升高[1-3]。該病可導致患者骨質(zhì)脆性增加，使骨折發(fā)生風險增加，而合理有效的治療可延緩其病情進展，防止骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，但多數(shù)患者治療過程中存在遵醫(yī)行為差等現(xiàn)象[4]。

目前，國內(nèi)外學者研究發(fā)現(xiàn)，一定的健康宣教有助于提高OP患者健康信念及治護依從性[5-6]。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，僅通過發(fā)放健康宣傳手冊，而無針對性和個體化的健康教育，對門診老年患者疾病認知及行為習慣改觀并不理想[7]。整合式護理干預是一種集知信行(K)模式、跨理論(T)模式及健康信念(H)模式，即KTH整合式健康教育模式于一體的護理干預手段，其提倡針對不同認知階段的患者進行針對性、分階段的護理干預，以滿足患者生理和心理真實需求，促進其疾病轉(zhuǎn)歸[8]。本研究將整合式護理干預應用于社區(qū)中老年OP患者，探討其對患者健康信念及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年1月在火箭軍總醫(yī)院門診就診的85例中老年OP患者，按照隨機數(shù)表法將其分為對照組(42例)和觀察組(43例)。觀察組中男性23例，女性20例；年齡45～75歲；病程1～4年，平均病程(2.60±0.50)年；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(22.40±3.11)kg。對照組中男性22例，女性20例；病程1～4年，平均病程(2.80±0.70)年；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg，平均BMI(23.07±3.08)kg。兩組患者基線資料相比無差異，具有可比性，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均經(jīng)臨床診斷確診為骨質(zhì)疏松癥；②年齡范圍在45～75歲；③知情同意本研究。

(2)排除標準：①合并皮質(zhì)醇增多癥或甲亢患者；②合并骨折或精神疾患者；③心、肝、腎功能嚴重衰竭患者；④繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；⑤目前正在使用雌激素等影響骨密度藥物治療患者；⑥合并慢性傳染性疾患者；⑦惡性腫瘤患者；⑧合并風濕性關(guān)節(jié)炎等風濕性疾患者；⑨合并視聽障礙或無讀寫能力患者；⑩合并嚴重心血管疾患者。

1.3 干預方法

(1)對照組。采用常規(guī)護理干預：①為患者發(fā)放OP疾病知識宣傳手冊，并簡單介紹OP疾病知識；②叮囑患者及其家屬保持房間良好通風，溫度18～20 ℃，相對濕度50%～60%，定期對患者房間進行消毒；③告知患者相關(guān)藥物使用方法。

(2)觀察組。在對照組常規(guī)護理干預基礎上進行整合式護理干預：①組建干預小組，由醫(yī)生、護士長及護理人員組成整合式護理干預小組，對組員進行健康信念模式、跨理論模式及理論知信行模式知識及相關(guān)護理操作技能培訓，并對組員進行考核，通過后方可上崗施護；②制定方案，主動與患者及其家屬溝通交流，了解其性格特征、文化水平、體質(zhì)量、日常生活行為習慣及對OP知識的認知度，以及對新知識的接受程度等基本情況，整合統(tǒng)籌KTH整合式健康教育模式核心理論，制定門診中老年OP患者干預方案(干預內(nèi)容、方法、步驟)；③實施針對性個體教育，依據(jù)T模式結(jié)合患者受教育情況、對疾病的認知及心理狀態(tài)對其狀況進行劃分，在H理論指導下采用電話咨詢、門診隨訪、家庭訪談等形式實施針對性個體健康教育；④OP知識，告知患者OP病因、危害、病情進展、相關(guān)危險因素、目前治療措施、防治知識以及運動及鈣知識等，反復告知其個人防護及良好的生活行為習慣對病情轉(zhuǎn)歸的影響，引起其重視，建立患者健康正確的信念；⑤膳食，告知患者健康合理的飲食對OP的影響，鼓勵其多食用豆類、肉類、海產(chǎn)品、牛奶(每日≥500 ml/d)、奶制品、高鈣低蛋白質(zhì)食物及新鮮時令蔬果等，可合理補充鈣劑(每日≤800 mg)，叮囑其戒煙戒酒，盡量少攝入或不攝入濃茶及咖啡等影響蛋白質(zhì)合成的食物；⑥用藥，告知患者嚴格遵醫(yī)服藥的重要性，鼓勵其書寫用藥日記，詳細介紹相關(guān)藥物使用時間、劑量、可能出現(xiàn)的不良反應及處理措施、相關(guān)注意事項(早餐前30 min以200 ml溫開水送服)；⑦運動，鼓勵患者多進行戶外運動，可依據(jù)其性格愛好及病情制定個性化的運動方案，運動以打太極拳、散步、慢跑等為主，運動時間為40～60 min/次，5次/周，強度以患者可耐受為宜(心率≤80%最大心率)，可根據(jù)患者具體情況適當調(diào)整；個體健康教育時間為20～30 min/次，1次/周；每次個體化健康教育后對患者K狀態(tài)進行評估，及時發(fā)現(xiàn)問題及時解決、調(diào)整干預方案；⑧健康教育，集中健康教育，1次/月專家講座，40～60 min/次，組織對OP知識掌握較差者進行小組討論、組織病友進行聯(lián)想法、歸類復述、圖表法健康知識強化訓練，提高其認知度，掌握較好者鼓勵病友采用頭腦風暴法進行OP知識擴展及鞏固，以確保其全面掌握OP知識，并邀請病情好轉(zhuǎn)者分享經(jīng)驗；⑨在社區(qū)醫(yī)院張貼OP宣傳海報，采用視頻動態(tài)播放OP危害性及攝鈣、運動的益處，激發(fā)其自我效能，幫助患者建立良好的生活行為習慣，1次/月OP知識競賽，強化患者對疾病的認知，1次/周評估，對患者目前所取得的成效進行鼓勵肯定，鼓勵其繼續(xù)保持，并指出不足之處，與患者及其家屬共同分析原因，調(diào)整方案；⑩建立門診OP病友交流平臺，建立微信OP病友交流群，交流群由社區(qū)專職護理人員管理，通過病友交流平臺定期推送OP疾病相關(guān)知識、活動及相關(guān)檢查安排、最新治護措施等信息，并設立OP咨詢熱線，及時解答患者疑問。均干預3個月。

表1 兩組干預前后自我效能評分比較(分，±s)

表1 兩組干預前后自我效能評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 攝鈣效能 運動效能干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 43 68.20±12.80 87.01±12.02 62.10±12.44 83.90±13.41對照組 42 67.40±13.40 70.30±12.20 63.60±11.04 68.80±12.71 t值 0.282 6.361 0.588 5.326 P值 0.779 0.000 0.559 0.000

表2 兩組干預后健康信念評分比較(分，±s)

表2 兩組干預后健康信念評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 嚴重性 易感性 攝鈣益處 運動益處 健康動機 攝鈣障礙 運動障礙觀察組 43 21.30±4.58 21.42±5.21 24.50±4.45 26.56±3.07 26.01±3.67 24.01±3.82 24.50±3.60對照組 42 18.05±5.27 18.80±4.90 20.70±4.80 23.01±3.17 23.10±3.54 21.70±3.31 22.03±3.26 t值 3.037 2.387 3.786 5.245 3.719 2.977 3.313 P值 0.003 0.019 0.000 0.000 0.000 0.004 0.001

1.4 觀察指標

(1)采用骨質(zhì)疏松癥自我效能量表評估比較兩組干預前后自我效能，該量表共2個分量表(攝鈣效能及運動效能)，共12項，總分0～100分，評分越高則自我效能越好[9]。

(2)采用骨質(zhì)疏松癥健康信念量表評估比較兩組干預前后健康信念，共包含7個分量表(骨質(zhì)疏松癥嚴重性、易感性、攝鈣益處、運動益處、健康動機、攝鈣障礙、運動障礙)，每個量表評分范圍為6～30分，得分越高則健康信念越好[10]。

(3)采用骨密度分析儀測定比較兩組干預前后骨密度變化情況，并以Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)評定比較兩組干預前后身體平衡能力，總分56分，評分越高則身體平衡功能越好[11]。

(4)采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表(WHO QOL-100)評估對比兩組干預前后生活質(zhì)量，包含心理、生理、社會關(guān)系、獨立性以及環(huán)境及精神支柱6個方面，本研究取心理、生理及獨立性3個方面進行評估，評分越高則生活質(zhì)量越好[12]。

(5)采用自制護理滿意度調(diào)查問卷評估對比兩組對護理工作滿意度，該量表一致性信度Cronbach＇s α為0.90，效度系數(shù)為0.85，總分100分，分為非常滿意(＞90分)、基本滿意(70～89分)、不滿意(≤69分)，滿意度=(非常滿意+基本滿意)÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 自我效能評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，其攝鈣效能及運動效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.361，t=5.326；P＜0.05)，見表1。

2.2 健康信念評分比較

對患者采用整合式護理干預干預后觀察組與對照組比較，其骨質(zhì)疏松癥嚴重性、易感性、攝鈣益處、運動益處、健康動機、運動障礙及攝鈣障礙健康信念各維度評分高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.037，t=2.387，t=3.786，t=5.245，t=3.719，t=2.977，t=3.313；P＜0.05)，見表2。

2.3 BBS評分及骨密度評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，BBS評分及骨密度高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=6.798，t=2.429；P＜0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后骨密度及BBS評分比較(±s)

表3 兩組干預前后骨密度及BBS評分比較(±s)

組別 例數(shù) BBS評分(分) 骨密度(g/cm2)干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 43 49.70±1.01 52.30±1.80 0.59±0.37 0.77±0.18對照組 42 49.90±1.54 50.11±1.07 0.60±0.33 0.64±0.30 t值 0.710 6.798 0.131 2.429 P值 0.480 0.000 0.896 0.017

2.4 生活質(zhì)量評分比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，其心理、生理及獨立性生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=4.863，t=7.129，t=5.591；P＜0.05)，見表4。

2.5 護理滿意度比較

對患者采用整合式護理干預后觀察組與對照組比較，觀察組護理滿意度為(95.35%)，對照組為(78.57%)，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.308，P＜0.05)，見表5。

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較(分，±s)

時間 組別 例數(shù) 生理 心理 獨立性干預前觀察組 43 54.60±7.38 50.70±10.14 60.20±4.10對照組 42 55.40±7.71 49.80±11.60 61.08±4.63 t值 0.489 0.381 0.928 P值 0.626 0.704 0.356干預后觀察組 43 83.50±7.56 83.01±12.13 82.80±7.45對照組 42 72.30±6.90 71.50±9.50 73.60±7.72 t值 7.129 4.863 5.591 P值 0.000 0.000 0.000

表5 兩組護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

3.1 研究背景

中老年OP患者骨密度及骨質(zhì)量較健康者明顯下降，骨骼極其脆弱，護理或照顧不周可引發(fā)感染和骨折[13-14]。有數(shù)據(jù)顯示，全國每年由OP所致骨折病例高達130～150萬，加重其家庭及社會經(jīng)濟負擔[15-16]。此外其可影響患者日常生活及工作，降低其生活質(zhì)量，嚴重者甚至引發(fā)殘疾，縮短其生存期限。因此進行健康教育，提高患者遵醫(yī)行為及健康信念，對控制OP病情進展、改善預后至關(guān)重要。

3.2 自我效能

有研究指出，患者自我規(guī)勸及來自他人的勸說、評價為影響自我效能改變及形成的關(guān)鍵，尤其是來自一線直接經(jīng)驗的勸說[17]。傳統(tǒng)護理干預僅限于用藥指導及護理人員單向宣教疾病知識，缺乏護患、醫(yī)患之間的互動，護理服務存在一定的盲目性和片面性，導致其護理效果不甚理想。陳莉等[18]研究證實，整合式健康教育可在短期內(nèi)改善社區(qū)中老年OP患者知信行狀況，提高其責任感及生活質(zhì)量。而整合式護理干預是一種有計劃、有組織、系統(tǒng)且全面的護理干預措施，通過針對性電話隨訪、家庭隨訪等個體健康教育及專家講座，小組交流等集中健康知識講解，不僅可提高患者對OP疾病知識的認知度，提高其治療依從性及自我效能，且豐富了健康教育形式，規(guī)避常規(guī)健康教育的不足，增添其趣味性，充分調(diào)動患者積極性；同時來自好轉(zhuǎn)病友的經(jīng)驗分享及勸說等正面效應更有助于增強患者自信心，提高其自我攝鈣及運動效能，端正其態(tài)度，促使患者自覺養(yǎng)成良好的生活行為習慣，從而提高生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后攝鈣效能及運動效能評分高于對照組，可見給予門診中老年骨質(zhì)疏松癥患者整合式護理干預可提高患者自我效能。

3.3 健康信念

OP嚴重性及易感性認知為影響門診OP患者采取健康行為的關(guān)鍵因素[19]。羅琳等[20]研究指出，健康信念直接調(diào)控人的認知與行為之間的關(guān)系，并指出對疾病嚴重性和易感性健康動機高的人更易采取健康行為。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后骨質(zhì)疏松癥嚴重性、攝鈣益處、易感性、運動益處、健康動機、運動障礙及攝鈣障礙健康信念各維度評分高于對照組，表明整合式護理干預可提高患者健康信念，有助于患者自覺規(guī)避不良生活習慣。究其原因為，整合式護理干預在對患者進行健康宣教的過程中將K模式和T模式理論合理有效的融合其中，有助于醫(yī)護人員及時充分掌握患者的運動、飲食、用藥、補鈣等情況，以及目前攝鈣和運動過程中遇到的障礙，幫助其分析解決問題，并以此為依據(jù)在H模式理論指導下進行個性化的干預，從而解除患者運動障礙及攝鈣障礙，提高其健康信念；同時結(jié)合電話隨訪、家庭隨訪等形式干預，可使患者認識到強化預防的重要性，進而改變其健康動機，進一步提高其健康信念。

3.4 骨密度、生活質(zhì)量及滿意度

鈣為骨骼的重要組成元素之一，足量鈣攝取及運動鍛煉在減少骨質(zhì)丟失、防治OP中具有重要作用。而整合式護理干預通過合理的飲食干預不僅可增強患者機體抵抗力，且可減少對蛋白質(zhì)合成的影響，滿足骨骼合理的鈣吸收，增強骨骼承受能力，提高骨密度，促進患者功能恢復。此外，經(jīng)常進行戶外運動有助于鈣及維生素D的合成[21]。通過鼓勵患者多進行戶外活動，可促進血循環(huán)，加速骨代謝，延緩骨密度下降，調(diào)控骨骼中鈣的代謝平衡，保持骨骼健康。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后BBS評分和骨密度高于對照組，可見整合式護理干預可提高OP患者骨密度及身體平衡能力。同時本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預后生活質(zhì)量各維度(心理、生理、獨立性)評分及護理滿意度高于對照組，表明對OP患者進行整合式護理干預，可改善患者生活質(zhì)量，提高其對護理工作滿意度，這可能與護理人員優(yōu)質(zhì)的護理服務、良好的服務態(tài)度及干預后患者骨密度提高及病情好轉(zhuǎn)有關(guān)。

整合式護理干預應用于門診中老年骨質(zhì)疏松癥患者效果顯著，主要體現(xiàn)在患者健康信念及自我效能提高，身體平衡能力及骨密度、生活質(zhì)量提高方面，且可提高護理滿意度。