經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻對(duì)婦科宮腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果的影響

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)麻醉科 北京 102618

宮腔鏡手術(shù)是臨床上常用的婦科術(shù)式，其在術(shù)中可以僅經(jīng)過人體自然腔道進(jìn)入宮頸完成各類操作，且其治療各種婦科疾病適應(yīng)癥也在逐漸擴(kuò)大，因此其已廣泛應(yīng)用于多種婦科疾病的診斷和治療[1]。目前，全憑靜脈全身麻醉（簡(jiǎn)稱靜脈全麻）是宮腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法，但是單純?nèi)榈乃幜看?、?zhèn)痛效果一般，故如何有效提高術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果是麻醉師關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)[2]。而經(jīng)皮穴位電刺激是一種基于針灸改良的麻醉方法，具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)方便、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等優(yōu)點(diǎn)，但目前關(guān)于其輔助靜脈全麻在婦科宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用報(bào)道較少[3]。對(duì)此，本研究通過給予婦科宮腔鏡手術(shù)患者經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，探討其對(duì)患者鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月本院收治的婦科宮腔鏡手術(shù)患者100例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為電麻組和全麻組，每組50例，本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過。電麻組：年齡22～60歲，體質(zhì)量指數(shù)18.04～29.42kg/m2，手術(shù)時(shí)間23～27min，術(shù)中出血量 28～39ml；全麻組：年齡 21～60 歲，體質(zhì)量指數(shù)18.08～29.49kg/m2，手術(shù)時(shí)間22～29min，術(shù)中出血量27～37ml。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）無甲狀腺功能異常、Addison病等影響能量代謝的疾病史；（2）美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；（3）無本次麻醉藥物過敏史；（4）年齡18～60歲，無精神病病史，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有消化道疾病、手腕佩戴部位皮膚破損；（2）有暈動(dòng)史、長(zhǎng)期吸煙或飲酒史；（3）有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病；（4）術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有激素、α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑等可能影響研究結(jié)果的治療史。

2 方法

2.1 麻醉方法 電麻組給予經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，即麻醉前8h禁食禁飲及入室后消毒鋪巾、開放靜脈通道、面罩吸氧、監(jiān)測(cè)血壓、心率（heart rate,HR）、心電圖等，先行經(jīng)皮穴位電刺激，即取兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴，前臂正中、橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌之間、腕橫紋上2寸（食指、中指、無名指第1關(guān)節(jié)寬度的和），于穴位處貼電極片，連接穴位電刺激儀（HANS-200E，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司），連續(xù)波為2Hz，電流的強(qiáng)度自弱到強(qiáng)至患者最大耐受量進(jìn)行電刺激；30min后行靜脈全麻，即麻醉誘導(dǎo)選擇2mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H19990282，10ml:0.1g）和0.15mg/kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，1ml:5mg），術(shù)中麻醉維持微量泵入丙泊酚5mg/(kg.h)，麻醉過程中維持患者生命體征平穩(wěn)、若術(shù)中有體動(dòng)，追加丙泊酚0.5mg/kg，術(shù)畢前5min停用所有麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)送康復(fù)病房觀察30min。全麻組給予靜脈全麻，即不給予經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉，其余均同電麻組。

2.2 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組血流動(dòng)力學(xué)、鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)。（1）血流動(dòng)力學(xué)，觀察和記錄麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、刮宮操作（T2）、術(shù)畢（T3）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）、HR；（2）鎮(zhèn)痛效果，①術(shù)中效果[4]，術(shù)中牽拉反應(yīng)非常明顯、肢體活動(dòng)劇烈并對(duì)手術(shù)操作造成影響為差，術(shù)中有輕微牽拉反應(yīng)、肢體活動(dòng)但不影響手術(shù)操作為良，術(shù)中牽拉反應(yīng)未使患者出現(xiàn)不適、肢體活動(dòng)為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總例數(shù)×100%，②術(shù)畢效果，于T0、T3（蘇醒后平靜狀態(tài)下）采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）[5]評(píng)估疼痛程度，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.885，效度系數(shù)為0.848，作一10cm直線，一端0分、另一端10分，得分越高表示疼痛越劇烈；（3）麻醉藥物用量、不良反應(yīng)，觀察和記錄麻醉藥物（丙泊酚）用量和惡心、嘔吐、尿潴留等反應(yīng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理，對(duì)計(jì)數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料比較以（±s）表示采用t檢驗(yàn)，對(duì)各組時(shí)間差異比較采用兩兩LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組MAP、HR比較 電麻組和全麻組T0的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），電麻組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表 2、表 3。

3.2 兩組麻醉效果比較 電麻組麻醉優(yōu)良率明顯高于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

3.3 兩組VAS得分比較 電麻組和全麻組T0的VAS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），電麻組T3的VAS得分明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表 5。

3.4 兩組麻醉藥物用量、不良反應(yīng)比較 電麻組麻醉藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表 6。

表2 兩組MAP比較

表3 兩組HR比較

表4 兩組麻醉效果比較[n(%)]

表5 兩組VAS得分比較（分）

表6 兩組麻醉藥物用量、不良反應(yīng)比較[n(%)]

4 討論

靜脈全麻是宮腔鏡手術(shù)常用的麻醉方法，其采用的麻醉藥物主要有地佐辛、丙泊酚等，地佐辛是一種阿片κ受體部分激動(dòng)劑，具有阻滯疼痛傳導(dǎo)通路中疼痛沖動(dòng)上行的作用；丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，可通過激活氨基丁酸(Y-aminobutyric acid,GABA)受體-氯離子復(fù)合物抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜的作用，在全麻的誘導(dǎo)和維持中，具有起效快、副作用少等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。但近年來，相關(guān)研究顯示，婦科宮腔鏡手術(shù)中，由于術(shù)中需擴(kuò)宮、電切、刮宮等操作，會(huì)引起患者應(yīng)激反應(yīng)，如血壓、HR升高和疼痛感加劇等，單純靜脈全麻已逐漸不能滿足當(dāng)前麻醉需求，因此改善患者術(shù)中的麻醉鎮(zhèn)痛效果是業(yè)界重點(diǎn)關(guān)注的問題[8-9]。

有研究顯示，經(jīng)皮穴位電刺激是一種將經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法與祖國傳統(tǒng)針灸穴位相結(jié)合治療疼痛的方法，近年來被應(yīng)用于臨床手術(shù)輔助麻醉中，其可通過電刺激促使垂體-下丘腦系統(tǒng)中腺垂體釋放β-腦啡肽及內(nèi)源性阿片類物質(zhì)進(jìn)入血液，配合刺激相應(yīng)的穴位，可激活某些神經(jīng)通路或環(huán)路而釋放內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[10-11]。而于祖國醫(yī)學(xué)中，人體經(jīng)脈受損、經(jīng)氣不暢是造成疼痛的重要原因，而內(nèi)關(guān)穴是絡(luò)穴，為八脈交會(huì)穴之一，屬手厥陰心包經(jīng)之要穴，其與五臟相關(guān)聯(lián)，與三焦經(jīng)相表里，主治呃逆止嘔、鎮(zhèn)痛安神，刺激該穴，可疏通其相關(guān)經(jīng)脈氣血，具有寧心安神、理氣止嘔、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜之功用[12-14]。

本研究通過給予婦科宮腔鏡手術(shù)患者經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，結(jié)果顯示電麻組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，電麻組麻醉優(yōu)良率為96.00%，明顯高于全麻組的80.00%，此結(jié)果與李彬、Parikh等[15-16]研究基本一致，表明該麻醉能夠有效改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，有效提高了患者的鎮(zhèn)痛效果。這可能是由于在本研究的麻醉中，靜脈全麻能對(duì)婦科宮腔鏡手術(shù)患者產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，從而改善了機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)。而在本研究加用了經(jīng)皮穴位電刺激輔助麻醉后，可能由于通過電刺激內(nèi)關(guān)穴，能夠調(diào)節(jié)垂體-下丘腦系統(tǒng)而使β-腦啡肽及內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放及激活內(nèi)關(guān)穴相關(guān)神經(jīng)通路而使內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，提高了機(jī)體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，產(chǎn)生了麻醉效果疊加的效果，更有效地穩(wěn)定了患者的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而提高了對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)，本研究中，電麻組T3的VAS得分明顯低于全麻組，此結(jié)果與Nguyen等[17]研究基本一致，進(jìn)一步說明了經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻對(duì)婦科宮腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果的提高作用。此外，本研究中，電麻組麻醉藥物用量、不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于全麻組，此結(jié)果與董世陽等[18]研究基本一致，表明經(jīng)皮穴位電刺激能夠有效減少婦科宮腔鏡手術(shù)靜脈全麻中麻醉藥物的用量，有效減少了患者的不良反應(yīng)。這可能是由于在本研究的麻醉中，先行經(jīng)皮穴位電刺激麻醉，能夠使婦科宮腔鏡手術(shù)患者有了一定且良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為前提，提高了患者對(duì)術(shù)中操作所致疼痛的鎮(zhèn)痛效果，使患者在后續(xù)接受靜脈全麻時(shí)，能夠讓全麻維持在較淺的狀態(tài)，有效減少了麻醉藥物用量，從而能夠降低藥物對(duì)機(jī)體所致的不良反應(yīng)，提高了患者的麻醉安全性。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激輔助靜脈全麻可有效改善婦科宮腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激狀態(tài)，有利于提高患者鎮(zhèn)痛效果，且可有效減少麻醉藥物用量、不良反應(yīng)，值得臨床作進(jìn)一步推廣。