房顫：“失控”的心 跳

○北京安貞醫(yī)院主任醫(yī)師 馬長生

?診斷房顫需做心電圖

患者自覺心慌、心跳不整齊、乏力等，可自測脈搏，如果脈搏不整齊，持續(xù)時間較長，高度提示房顫。如果不會自測脈搏，可利用血壓計，若發(fā)現(xiàn)測血壓時，水銀柱下降不規(guī)律，或者電子血壓計中顯示的心跳圖標跳動不規(guī)律，也提示可能是房顫。

然而，要確診房顫需在發(fā)作時行心電圖檢查。如果發(fā)作時間短，來不及做心電圖，但發(fā)作頻繁，可做24小時甚至48小時動態(tài)心電圖監(jiān)測來確診房顫。因一些患者可完全沒有自覺癥狀，隨著年齡的增加及患房顫危險因素的增加，建議常規(guī)體檢時查心電圖，以便及時發(fā)現(xiàn)房顫。

?1/3的房顫發(fā)作時沒癥狀

房顫按照發(fā)作時間長短，簡單分為陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫。前者是每次發(fā)作持續(xù)時間均小于7天，可以自行終止的房顫；后者是發(fā)作一次持續(xù)時間超過7天或經電復律、藥物復律等干預后方可終止的房顫。

沒房顫的癥狀，也不代表沒有房顫的存在。大約有1/3的房顫在發(fā)作時是沒有癥狀的，這使得這種疾病具有極大的隱匿性。很多患者是在體檢時做心電圖才偶然發(fā)現(xiàn)患上房顫，更有甚者是因為房顫導致的嚴重并發(fā)癥就診，尋找病因時才發(fā)現(xiàn)房顫。所以，體檢時不要忘了心電圖檢查。

房顫不僅影響患者的生活和工作質量，還會導致多種并發(fā)癥，影響預后。在房顫患者中，缺血性卒中的發(fā)生率是非房顫患者的2～7倍。房顫導致的卒中占所有卒中的20%，且致殘率和致死率更高。此外，房顫使心力衰竭發(fā)生率增加3倍，病死率增加2倍，還可顯著增加認知功能障礙和老年癡呆的發(fā)生率。

?阿司匹林不能預防房顫血栓

房顫的預防和治療現(xiàn)在普遍存在著一些誤區(qū)，主要是用阿司匹林來“預防”房顫導致的血栓栓塞。

房顫患者中的血栓高危人群是應該接受抗凝藥物治療，以預防血栓栓塞。但所用的抗凝藥物主要指華法林和新型口服抗凝藥（達比加群酯、利伐沙班等），不包括阿司匹林。

阿司匹林僅能預防動脈粥樣硬化導致的相關血栓，而房顫血栓屬于靜脈系統(tǒng)的血栓，在形成機制上有區(qū)別。另外，阿司匹林的副作用會導致胃腸道出血和顱內出血風險，沒有醫(yī)囑也不可擅自服用。同時，房顫卒中高?；颊邞冒⑺酒チ忠矡o效，低?；颊邞冒⑺酒チ诛L險大于獲益。

另外，要注意硝酸甘油不是萬能急救藥。硝酸甘油因其起效迅速、擴張冠狀動脈作用強，常常作為冠心病患者心絞痛發(fā)作時的急救藥品使用。然而硝酸甘油不具備緩解或終止房顫發(fā)作的作用，因此很多房顫患者即使服用硝酸甘油仍感覺“沒有效果”。

需要提醒的是，房顫患者對于抗心律失常藥物要合理、慎重使用。目前常用的抗心律失常藥物包括胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等，藥物副作用大，長期服用可導致心臟或心臟外副作用。如長期服用胺碘酮可導致甲狀腺功能亢進或減退、肺間質纖維化、心動過緩等，發(fā)生率非常高。因此要盡量少用抗心律失常藥物，尤其避免長期使用胺碘酮。

?卒中高危者應規(guī)律服抗凝藥

房顫治療最重要的是預防卒中?？鼓委熆墒棺渲酗L險降低60%～70%。國際上公認的房顫患者缺血性卒中風險評估CHA2DS2-VASc積分可以用來指導患者抗凝治療。CHA2DS2-VASc積分：心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病、女性和年齡65～74歲分別積1分，既往栓塞史和年齡75歲及以上分別積2分，總分≥2分的就是卒中高?；颊撸瑧撘?guī)律服用抗凝藥物。

華法林作為口服抗凝藥物應用歷史久遠，但該藥和很多食物、藥物有相互作用而影響藥效，在服用期間需要經常抽血化驗監(jiān)測國際標準化比值(INR)，并以此調整劑量。只有將INR控制在2.0～3.0之間，才能既減少出血風險，又能有效抗凝。因為這一弊端，導致華法林的服藥依從性不佳，約30%的接受華法林治療的房顫患者1年內會自行停藥。

與華法林相比，新型口服抗凝藥物——達比加群酯、利伐沙班和阿哌沙班等，具有起效迅速，劑量固定，與食物、藥物相互影響小等優(yōu)點。目前研究表明，與華法林相比出血風險小，尤其是顱內出血風險降低50%以上。

雖然抗凝藥物是把雙刃劍，存在出血風險，但是對于卒中高?；颊叨?，使用抗凝藥利大于弊。全球房顫患者抗凝藥物應用率約為34.4%，而我國僅達到13.5%。讓我國房顫患者盡早意識到自身危險，建立抗凝意識迫在眉睫。

除了抗凝藥物之外，還可以選擇介入治療的手段預防房顫導致的腦卒中。由于房顫的血栓90%以上來自左心耳，選擇經皮左心耳封堵術，可預防左心耳血栓形成，進而達到預防卒中目的。這可作為抗凝藥物因出血等原因不能堅持的替代治療。

?導管消融術可以根治房顫

上世紀末出現(xiàn)的房顫導管消融術，為房顫治療帶來了革命性的改變。研究表明，至少95%左右的陣發(fā)性房顫與肺靜脈異常激動關系密切。導管消融術即通過外周靜脈血管（常為雙側大腿根部的股靜脈）將直徑與普通圓珠筆芯類似的心導管送入心房，在心房與肺靜脈連接部位發(fā)放高頻電磁波即射頻能量，沿肺靜脈開口消融一周形成環(huán)狀疤痕，從而隔離肺靜脈的異常激動達到根治房顫的目的。少數(shù)情況下，異常激動也可來源于其他部位（如上腔靜脈），此時這些部位也要隔離。對于發(fā)作時間超過7天的持續(xù)性房顫，可能還需要對心房進行更多的干預。

由于病例的難易程度不同，導管消融的成功率也有一定差別。一般來講，陣發(fā)性房顫患者單次導管消融手術成功率約70%，持續(xù)性房顫患者單次手術成功率約50%～60%，二次或三次消融后也能達到較為理想的成功率水平。一些臨床因素可能影響手術成功率，如年齡、病程長短、房顫類型、左房大小，以及是否合并高血壓、睡眠呼吸暫停、肥胖等。

總體來說，房顫導管消融術是一個比較安全的手術。但與其他有創(chuàng)性操作一樣，房顫導管消融術也存在風險。最嚴重的并發(fā)癥包括心包填塞、腦梗塞和左房食管瘺等。有數(shù)據(jù)表明，房顫導管消融致命性并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.1%。

導管消融術不僅在控制房顫發(fā)作，緩解臨床癥狀，降低房顫負荷方面顯著優(yōu)于抗心律失常藥物，更為重要的是導管消融術對患者臨床獲益和預后改善方面也有諸多優(yōu)勢。很多數(shù)據(jù)均顯示，房顫導管消融術可以降低卒中率和病死率；對房顫合并心衰的患者也能明顯改善生存率。不同人群如高齡、長時程持續(xù)性房顫及合并器質性心臟病的患者均能有良好的安全性和有效性。即使初次消融后復發(fā)的患者，再次消融竇性心律維持率明顯高于抗心律失常藥物。導管消融術使房顫患者獲益是多方面的，而不僅僅是改善癥狀，這也正是導管消融術在國內外房顫治療指南中推薦級別越來越高的主要依據(jù)。