醫(yī)用膠栓塞肝動脈假性動脈瘤16例臨床效果

李 鑫， 王莉娟， 張祖健， 明 兵， 張 勇， 黃學(xué)卿， 王黎洲， 周 石

外傷性假性動脈瘤是腹部實質(zhì)臟器損傷中少見類型。肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)器官，易受損傷。肝動脈假性動脈瘤（hepatic artery pseudoaneurysm，HAPA）一旦形成基本難以愈合，如瘤體繼續(xù)增大導(dǎo)致破裂大出血將危及患者生命［1］，治療關(guān)鍵是如何快速止血。血管腔內(nèi)介入栓塞治療作為一種微創(chuàng)、精準(zhǔn)的止血方法，已廣泛應(yīng)用于外傷性實質(zhì)臟器動脈出血［2-3］。目前HAPA栓塞治療文獻(xiàn)報道中多采用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、栓塞微球及微彈簧圈等［4-5］，采用液態(tài)栓塞劑較少。本研究回顧性分析16例接受醫(yī)用膠栓塞治療的HAPA破裂出血患者臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2014年2月至2016年9月采用FAL醫(yī)用膠（北京福愛樂科技公司）栓塞治療的16例HAPA患者臨床資料。其中男10例，女6例，中位年齡38（16～65）歲；病因為交通事故傷9例，高處墜落傷1例，肝臟穿刺活檢術(shù)后2例，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD）后2例，刀刺傷1例，肝段切除術(shù)后1例（表1）。術(shù)前所有患者均經(jīng)多層螺旋CT確診為肝挫裂傷伴腹腔積血，且有不同程度上腹部或肝區(qū)疼痛癥狀，6例出現(xiàn)輕、中度休克癥狀，5例有腹膜刺激征表現(xiàn)，9例診斷性腹穿刺抽出不凝血。本研究遵循赫爾辛基宣言，研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者治療前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在2%利多卡因穿刺點局部麻醉下進(jìn)行，改良Seldinger技術(shù)穿刺右或左股動脈，置入5 F導(dǎo)管鞘（日本Terumo公司），0.35英寸超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下送入5 F RH導(dǎo)管/Yashior導(dǎo)管，鉤掛腹腔干后接DSA高壓減影（非離子型對比劑碘佛醇/碘普羅胺，總量 15～20 mL，速率 5～6 mL/s），明確瘤體位置、大小及有無側(cè)支供血血管；送入Progreat微導(dǎo)管（日本Terumo公司），微導(dǎo)絲配合下超選擇插管至載瘤血管并勻速手推減影，模擬混合液用量及注射速度；5%葡萄糖溶液反復(fù)沖洗術(shù)者雙手及微導(dǎo)管，透視下2 mL注射器經(jīng)微導(dǎo)管勻速注入FAL醫(yī)用膠-碘化油（按1∶1劑量）混合乳劑，瘤腔及近端血管顯影時立即拔出微導(dǎo)管及5 F導(dǎo)管，葡萄糖溶液反復(fù)沖洗至管腔通暢，再經(jīng)5 F RH導(dǎo)管行肝動脈減影，評估栓塞效果。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師（主任醫(yī)師和主治醫(yī)師各1名）完成。所有患者出院前接受肝臟血管彩色超聲檢查，了解HAPA血流情況。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：栓塞完成后DSA顯示HAPA瘤腔閉塞，無對比劑進(jìn)入、外溢及靜脈早顯。手術(shù)時間定義：導(dǎo)管成功插入肝總動脈至最后一次肝總動脈造影時間。肝功能恢復(fù)情況評定：術(shù)后1、3、14、30 d復(fù)查天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、間接膽紅素（IBIL）、總膽紅素（TBIL）等肝功能指標(biāo)，并與術(shù)前進(jìn)行對比。臨床成功標(biāo)準(zhǔn)：患者腹部癥狀消失，血壓、心率均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，血紅蛋白無進(jìn)行性下降，無需再次栓塞或外科手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量計量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)前后實驗室檢驗指標(biāo)比較用兩樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中DSA造影證實16例患者均有肝內(nèi)囊狀、梭形或不規(guī)則形態(tài)對比劑充盈改變，其中3例對比劑外溢，呈片狀或斑片狀位于瘤體周圍，1例有肝動脈-門靜脈瘺表現(xiàn)。所有患者均獲FAL醫(yī)用膠一次栓塞成功（圖1），F(xiàn)AL醫(yī)用膠-碘化油混合劑平均用量 0.9（0.5～1.8） mL，平均手術(shù)時間 22（15～32） min。術(shù)后造影顯示瘤體及對比劑外溢均消失，未見靜脈及側(cè)支動脈顯影，出血動脈呈殘根樣改變；4例責(zé)任動脈鄰近3級肝動脈分支出現(xiàn)異位栓塞，無2級分支及主干栓塞。

圖1 典型患者FAL醫(yī)用膠栓塞治療HAPA影像

術(shù)后所有患者接受心電監(jiān)護24～48 h，繼續(xù)補液、保肝、止血等內(nèi)科對癥治療，使心率、血壓均維持在正常范圍。術(shù)后1～3 d，患者出現(xiàn)不同程度栓塞后綜合征表現(xiàn)（疼痛、發(fā)熱），對癥止痛、降溫處理后逐漸緩解。與術(shù)前比較，術(shù)后1、3 d AST、ALT、IBIL、TBIL指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值分別為0.25、0.28、0.32、0.41 和 0.27、0.29、0.26、0.39），肝功能無明顯變化；術(shù)后14、30 d差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 值分別為 0.019、0.029、0.021、0.012 和 0.017、0.026、0.025、0.009），肝功能有明顯改善（表 2）。 所有患者均未出現(xiàn)肝衰竭、再發(fā)出血、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，出院前復(fù)查肝血管彩色超聲檢查均未見假性動脈瘤血流信號顯示。

表2 16例HAPA患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)

3 討論

3.1 HAPA形成機制

肝臟是腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性器官，當(dāng)受到某些創(chuàng)傷后易導(dǎo)致血管損傷并出血［6］。動脈管壁被撕裂或穿破，血液自破口流出而被鄰近組織包裹形成血腫，其周圍被纖維組織包裹，血液不斷沖擊破口使其擴展，導(dǎo)致假性動脈瘤形成［7-9］。HAPA形成的主要因素為動脈血管損傷，如鈍性損傷、穿刺傷、醫(yī)源性損傷、感染等。其形成機制［10］：①動脈管壁全層機械性損傷，動脈破口周圍形成血腫，動脈與被組織粘連包裹的血腫相通；②動脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，鄰近組織將膨出的動脈壁粘連包裹。HAPA形成后通過動脈壓力不斷變化產(chǎn)生吹氣球樣改變并逐漸擴大，導(dǎo)致肝內(nèi)血腫、肝周及腹腔內(nèi)積血、上消化道大出血。

3.2 治療時機及方法

肝動脈損傷患者90%以上具自限性，不需介入或外科手術(shù)治療，但少部分出血非常嚴(yán)重且危及生命，尤其是 HAPA［11-12］。HAPA 主要表現(xiàn)為腹痛加劇、血壓下降、心率增快、血紅蛋白持續(xù)性降低等，治療不及時可能出現(xiàn)失血性休克，因此快速止血是治療關(guān)鍵。傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)（部分肝葉切除或動脈結(jié)扎），可達(dá)到止血目的，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，對術(shù)者要求較高［13］。目前介入栓塞止血以創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、快速止血特點，廣泛用于肝動脈損傷出血，是HAPA治療最佳選擇。

3.3 傳統(tǒng)栓塞材料

彈簧圈是最常應(yīng)用的栓塞材料，主要用于大血管栓塞，主要依靠血管內(nèi)形成血栓，但血小板凝集異常，如血小板減少、血小板功能障礙時，可能會阻礙血栓形成，達(dá)不到止血目的。此外，閉塞時間與彈簧圈類型及靶血管栓塞后血流速度相關(guān)，彈簧圈大小選擇不合適，可能出現(xiàn)輸送及成圈困難、移位或血管再通。栓塞后并發(fā)癥包括非靶血管栓塞及移位，多枚彈簧圈栓塞則明顯增加手術(shù)費用。

明膠海綿顆粒為中效栓塞劑，栓塞后隨時間推移可能出現(xiàn)血管再通，再發(fā)出血，需再次栓塞或外科手術(shù)治療。此外，明膠海綿顆粒會增加異位栓塞風(fēng)險，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步損害。假性動脈瘤栓塞術(shù)后增加瘤腔壓力，從而增強破裂風(fēng)險［14］。

3.4 FAL醫(yī)用膠

1975年首次報道應(yīng)用醫(yī)用膠治療上消化道出血［15］，少部分報道應(yīng)用醫(yī)用膠栓塞反復(fù)肝動脈出血［16］。 FAL 醫(yī)用膠系由高純度（＞99%）α-氰基丙烯酸正辛酯（NOCA）與α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）按1∶4組成，只要遇到極微量陰離子立即瞬間聚合（2～6 s），聚合過程產(chǎn)熱低（1.6℃）且無生物學(xué)反應(yīng)，形成的聚合膜韌性好，從而達(dá)到栓塞止血目的。相比乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）膠注射前需振蕩器充分混合，F(xiàn)AL醫(yī)用膠只需與碘油混合和均勻即可，本組患者平均手術(shù)時間為22（15～32）min。準(zhǔn)備時間和手術(shù)時間均明顯縮短，這對急性出血患者尤為重要。FAL醫(yī)用膠價格低廉，為Onxy膠的1/5，彈簧圈的1/3，本組患者手術(shù)費用明顯低于使用其它栓塞劑的費用。

FAL醫(yī)用膠能完全閉塞出血血管的關(guān)鍵，在于注射速度及聚合時間。聚合時間依據(jù)FAL醫(yī)用膠與超液化碘油混合比例、注射速度和醫(yī)用膠用量。目前認(rèn)為FAL醫(yī)用膠與超液化碘油為1∶1時，對實質(zhì)器官段及亞段血管栓塞較可行。栓塞治療前，應(yīng)通過透視下預(yù)注射對比劑確定醫(yī)用膠用量及注射速度。術(shù)中為防止血管損傷的殘余瘤腔再次發(fā)生出血，更傾向于對血管遠(yuǎn)端及近端予完全阻塞，以封閉幾乎所有可能重建血管病變的途徑。

FAL醫(yī)用膠臨床應(yīng)用中也存在不足：①由于FAL醫(yī)用膠-碘油混合物物理特性與對比劑不相同，栓塞前雖經(jīng)預(yù)注射，其實際注射量及注射速度均小于對比劑，故易造成異位栓塞。本組術(shù)后有4例發(fā)生3級分支異位栓塞，但未造成主干閉塞，肝功能未受明顯損傷。②FAL醫(yī)用膠注射后聚合時間短（約3 s），如拔管不及時可能導(dǎo)致血管壁粘導(dǎo)管而不能拔出，強行操作甚至導(dǎo)致血管破裂。③栓塞術(shù)后雖反復(fù)沖洗微導(dǎo)管及5 F導(dǎo)管，但仍有少部分膠粘附在導(dǎo)管壁，影響微導(dǎo)管通暢性，甚至堵管。因此，建議由有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)用膠栓塞治療。

總之，F(xiàn)AL醫(yī)用膠超選擇栓塞治療HAPA顯效迅速、安全、性價比高、并發(fā)癥少，對肝功能無嚴(yán)重影響，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。