高齡冠心病患者PCI術(shù)后主要心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型驗(yàn)證與分析研究

余云華， 于亞梅， 李茂巍， 姜夢(mèng)妮， 鮑禮智， 鄭 興

老年患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）越來越多。術(shù)前重要的是如何對(duì)高危患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及識(shí)別、制定個(gè)體化干預(yù)治療措施。一些發(fā)達(dá)國(guó)家已建立不少冠狀動(dòng)脈介入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系［1-6］，但并不針對(duì)高齡患者，《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012》中推薦的常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型也不針對(duì)高齡患者［1］。為進(jìn)一步研究高齡冠心病患者PCI治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本中心回顧收集整理第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院既往病例資料，初步建立一簡(jiǎn)單易行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，用于評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)＞75歲高齡冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生院內(nèi)主要心腦血管不良事件（MACCE）情況，但該模型評(píng)分是對(duì)既往資料回顧性研究，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證及完善［7］。本研究通過前瞻性分析老年冠心病患者基礎(chǔ)疾病、冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)和院內(nèi)MACCE發(fā)生率，探尋適應(yīng)中國(guó)老年冠心病患者PCI治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入選長(zhǎng)海醫(yī)院2015年1至9月確診為冠心病并接受PCI治療的高齡患者344例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)年齡≥75歲；②冠狀動(dòng)脈造影顯示病變血管管徑狹窄程度＞50%（目測(cè)判斷），確診為冠心??；③院內(nèi)PCI治療，至少植入1枚支架。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬拒絕隨訪；②入院時(shí)已發(fā)生嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝功能不全、惡性腫瘤等疾病。

1.2 完整統(tǒng)計(jì)患者臨床資料

完整統(tǒng)計(jì)患者一般情況，如年齡、性別、住院時(shí)間、住冠心病監(jiān)護(hù)治療病房（CCU）天數(shù)；既往病史，如吸煙史、高血壓史、PCI治療史、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療史、心肌梗死史、糖尿病史、高血脂史、慢性阻塞性肺疾病史、腦血管疾病史、周圍血管疾病史、腎功能不全史；入院臨床特征，如PCI指征、急癥PCI治療、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、Killip分級(jí)、二次住院情況；實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，如術(shù)前、術(shù)后24 h血紅細(xì)胞比容（HCT）、紅細(xì)胞（RBC）、白細(xì)胞（WBC）、血小板（PLT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（Cr）、腎小球?yàn)V過率（GFR）、肌鈣蛋白（Tn）、肌酸激酶同功酶、腦鈉肽（BNP），入院總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、左心室射血分?jǐn)?shù)；冠狀動(dòng)脈造影及PCI手術(shù)情況，如PCI路徑、對(duì)比劑類型、對(duì)比劑總量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)、左主干病變、冠狀動(dòng)脈病變分型、術(shù)中植入支架數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥情況；術(shù)后MACCE發(fā)生情況，如死亡、再發(fā)心肌梗死、須急癥PCI治療、須急癥CABG治療、腦血管意外事件。

1.3 相關(guān)概念定義

對(duì)比劑腎?。簩?duì)比劑應(yīng)用后48～72 h發(fā)生急性腎功能損傷，血清肌酐水平升高44.2 mol/L或比基礎(chǔ)值升高25%，同時(shí)排除其它腎損傷因素［7］。腎功能不全：既往診斷為慢性腎病2～5期或入院血清肌酐水平＞133 mmol/L［8-9］。 周圍血管疾?。侯i動(dòng)脈可聞及血管雜音或既往有狹窄史；足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及由下肢動(dòng)脈疾病引起的下肢潰瘍、跛行、截肢及接受過相關(guān)干預(yù)治療（下肢動(dòng)脈血管成形術(shù)、旁路移植術(shù)/其它血管介入治療等）［8］。完全血運(yùn)重建：PCI術(shù)后所有主要冠狀動(dòng)脈及其分支無＞70%殘余狹窄。不完全血運(yùn)重建：PCI術(shù)后遺留任何1支以上及分支殘余狹窄≥70%。

1.4 高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分

該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系各危險(xiǎn)因素評(píng)分自1分至3分，最低分1分，最高分3分，總分為0～11分，其中急癥PCI治療為3分、腎功能不全2分、左主干病變2分、糖尿病史1分、心肌梗死史1分、C型病變1分，植入支架≥3枚1分?？偡帧?分為低危組，3～5分為中危組，≥6分為高危組。

1.5 紫杉醇藥物洗脫支架PCI和外科手術(shù)協(xié)同研究評(píng)分系統(tǒng)

基于紫杉醇藥物洗脫支架PCI和外科手術(shù)協(xié)同研究（SYNTAX）的評(píng)分系統(tǒng)，采用冠狀動(dòng)脈樹16分段法，綜合考慮冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型、病變部位、狹窄程度及病變特征，對(duì)直徑≥1.5 mm血管進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)每一病變的總分值，即為SYNTAX評(píng)分。SYNTAX評(píng)分0～22分為低分組，23～32分為中分組，≥33 分為高分組［10］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。生存分析用Kaplan-Meier法，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型作單因素和多因素分析。為驗(yàn)證已建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在新進(jìn)人群中的預(yù)測(cè)和判別效能，入選患者危險(xiǎn)因素信息帶入預(yù)測(cè)模型，對(duì)所獲預(yù)期結(jié)局與真實(shí)結(jié)局進(jìn)行比較分析，同時(shí)計(jì)算受試者特征曲線（ROC）下面積和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度指標(biāo)，評(píng)判其預(yù)測(cè)和擬合效能，并與該模型既往研究組相應(yīng)指標(biāo)作對(duì)比評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者基礎(chǔ)資料

344 例高齡患者平均年齡（79.69±3.92）歲，其中＜80歲 182例（52.9%），80～84歲 117例（34.0%），≥85歲 45例（13.1%）；男 195例（56.7%），平均年齡（79.58±3.94）歲，女 149 例（43.3%），平均年齡（79.83±3.91）歲。既往伴各種疾病和/或相關(guān)手術(shù)情況，見表1。

2.2 術(shù)前和術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)

患者PCI手術(shù)前后各實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見表2。

2.3 冠狀動(dòng)脈病變及植入支架

患者冠狀動(dòng)脈病變情況分析顯示，3支病變患者比例最高，為151例（43.9%）；左主干病變患者為38例（11.05%）；C型病變患者比例＞50%，為176例（51.16%），見表3?；颊咧踩胫Ъ芮闆r分析顯示，平均植入支架（1.74±0.89）枚，植入支架總長(zhǎng)度（44.76±27.31） mm，植入支架總直徑（5.26±2.78） mm；植入1枚支架比例最高，為162例（47.09%）；國(guó)產(chǎn)支架植入比例明顯高于進(jìn)口支架，見表3。

表2 入選患者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)資料 x±s

表3 入選患者冠狀動(dòng)脈病變及植入支架情況

2.4 術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后MACCE發(fā)生

患者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥27例（7.84%），主要為冠狀動(dòng)脈夾層（10 例，2.91%）、迷走反射（3 例，0.87%）、對(duì)比劑過敏（2例，0.58%）、急性心力衰竭（3例，0.87%）、低血壓（3 例，0.87%）、緩慢型心律失常（5例，1.35%）、冠狀動(dòng)脈穿孔（3 例，0.87%）、室性顫動(dòng)（1例，0.29%），其中需植入臨時(shí)起搏器3例（0.78%）；經(jīng)積極搶救治療，無一例術(shù)中死亡。

患者發(fā)生院內(nèi)MACCE共15例（4.36%），其中死亡 9例（2.61%），再發(fā)心肌梗死 2例（0.58%），腦血管意外事件4例（1.16%）。

2.5 術(shù)后MACCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型驗(yàn)證

根據(jù)高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分，前瞻性納入344例入選患者，將收集的危險(xiǎn)因素信息帶入PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算其預(yù)測(cè)術(shù)后院內(nèi)MACCE發(fā)生率，并與真實(shí)事件發(fā)生率進(jìn)行比較（表4，圖1）。隨著PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分增加，預(yù)測(cè)與實(shí)際觀察到的MACCE發(fā)生率均呈升高趨勢(shì)并基本擬合。該模型ROC下面積為0.747（圖2），95%CI＝0.629～0.865，P＝0.001，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn) χ2＝2.731，P＝0.909。

表4 PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生率分布

圖1 PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)MACCE發(fā)生概率與實(shí)際發(fā)生率分布

2.6 術(shù)后MACCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型分析

圖2 PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后院內(nèi)MACCE的ROC下面積

PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分層分析顯示，253例（73.55）為低危組，75例（21.80%）為中危組，16 例（4.65%）為高危組；3組患者年齡、性別比、吸煙史、高血壓史等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危組應(yīng)用分次PCI策略患者比例最高（5例，31.25%），與中危組、低危組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高危組住院時(shí)間［（8.75±7.48） d］最長(zhǎng)，左主干＋多支病變比例（6 例，37.50%）、SYNTAX 評(píng)分（22.72±16.33）最高，與中危組、低危組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中危和高危組糖尿病史比例、術(shù)中對(duì)比劑用量、SYNTAX評(píng)分、左主干＋多支病變比例、二次住院比例均明顯高于低危組（表5）。生存分析結(jié)果表明，高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)價(jià)低危、中危、高危組患者術(shù)后 MACCE 發(fā)生率分別為 2.77%（7/253）、6.67%（5/75）、18.75%（3/16），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.708，P＝0.003）（圖 3）。

2.7 MACCE危險(xiǎn)因子單因素分析

Cox模型預(yù)測(cè)術(shù)后MACCE危險(xiǎn)因子單因素分析結(jié)果顯示，高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、植入支架枚數(shù)、糖尿病史和急性心肌梗死史是院內(nèi)MACCE預(yù)測(cè)因子（表6）。

2.8 MACCE危險(xiǎn)因子多因素分析

Cox模型預(yù)測(cè)術(shù)后MACCE危險(xiǎn)因子多因素分析結(jié)果顯示，高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和植入支架枚數(shù)是院內(nèi)MACCE獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（表7）。

3 討論

我國(guó)至2009年已成為世界上唯一老年人口過億國(guó)家，60歲以上老年人占全國(guó)總?cè)肟跀?shù)12.5%，達(dá)1.67億人［11］。流行病學(xué)研究表明，我國(guó)冠心病患病率有增高趨勢(shì)，老年人所占比例較大［12］，急性冠狀動(dòng)脈綜合征或穩(wěn)定性心絞痛患者逐年增加。許多研究評(píng)估PCI時(shí)常將高齡患者排除在外［13］，而老年冠心病患者心血管事件危險(xiǎn)因素較中青年患者多，伴發(fā)其它疾病比例大。本研究344例高齡冠心病患者中74.4%伴發(fā)高血壓病，31.7%伴糖尿病，15.1%伴高脂血癥，PCI術(shù)后出現(xiàn)不良預(yù)后概率更高，因此需要得到更多關(guān)注［14］。有研究顯示，接受 PCI治療患者中≥75歲高齡患者超過20%［15］。老年人PCI術(shù)在早期預(yù)防、不同人群治療策略、術(shù)中罪犯血管識(shí)別和處理等方面，尚需進(jìn)一步研究［16-18］。國(guó)內(nèi)《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2009》中特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)老年患者選擇治療策略，應(yīng)建立在對(duì)各種合理的急性期處理和長(zhǎng)期治療收益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上［19］。更重要的是，PCI圍手術(shù)期如何對(duì)高危患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及識(shí)別。國(guó)外已建立不少PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系，但并不針對(duì)高齡患者，且在大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中＞75歲患者排除在外［20］。《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》推薦的常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型也不針對(duì)高齡冠心病患者［21］。這些評(píng)分體系是否適用于高齡冠心病患者不得而知，國(guó)內(nèi)也無類似研究［22］。為進(jìn)一步研究高齡冠心病患者PCI治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，本中心通過對(duì)既往病例資料回顧整理，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析初步建立了一種簡(jiǎn)單易行的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)＞75歲患者PCI術(shù)后發(fā)生MACCE，以便據(jù)此識(shí)別高?；颊撸贫ǜ雍侠淼闹委煼桨福?］。

表5 術(shù)后MACCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型分析 n（%），x±s

圖3 低危、中危、高危組術(shù)后MACCE發(fā)生率

表6 院內(nèi)MACCE預(yù)測(cè)因子單因素分析結(jié)果

表7 院內(nèi)MACCE預(yù)測(cè)因子多因素分析結(jié)果

根據(jù)該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，本研究入選患者中253例為低危組，75例為中危組，16例為高危組，表明高危組患者（最高分9分）較少，低危組患者比例最高，表明本中心對(duì)高齡患者選擇PCI治療較慎重，予充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，也提示該模型危險(xiǎn)因素納入是否偏少。在7個(gè)因素中，除急癥PCI治療、腎功能不全史、左主干病變外，其余均為1分，而入院急癥 PCI治療僅26例（7.5%），腎功能不全史25例，入院腎功能不全21例，左主干病變38例（11.05%），比例均較低，可能是造成高危組比例低的原因之一；急性心肌梗死史僅為1分，有可能造成部分腎功能正常、非左主干病變、未行急癥PCI患者評(píng)分為低危、中危組，造成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足。3組患者年齡、性別比例、吸煙史、高血壓史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高危組院內(nèi)MACCE發(fā)生率均最高，應(yīng)用分次PCI策略比例最高，住院時(shí)間最長(zhǎng)，左主干＋多支病變比例最高，SYNTAX評(píng)分最高；中危、高危組患者糖尿病史比例、術(shù)中對(duì)比劑用量、SYNTAX評(píng)分、左主干＋多支病變比例、二次住院比例、院內(nèi)MACCE發(fā)生率均明顯高于低危組；這些均說明中、高危組患者病情重，病變復(fù)雜，住院時(shí)間也長(zhǎng)，發(fā)生院內(nèi)MACCE概率大，術(shù)者決定應(yīng)用分次PCI策略比例較高。

高齡冠心病患者PCI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納入因素相對(duì)簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，包括臨床診斷（糖尿病、急性心肌梗死、腎功能不全）、PCI治療策略（急癥 PCI）、冠狀動(dòng)脈解剖（左主干病變、C型病變）、術(shù)中支架植入（≥3枚）等方面。但該評(píng)分缺乏心功能評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)因素及其它中心資料驗(yàn)證，仍有一定局限性［22］。