經(jīng)皮骨成形術(shù)在骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤治療中的應(yīng)用

劉鶴飛， 田慶華， 易 飛， 宋 戈， 王 濤， 何 煜， 吳春根

腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者往往處于腫瘤中晚期，這些患者面臨兩大難題：癌痛及生活質(zhì)量的下降，此時(shí)外科手術(shù)不是治療方案的最佳選擇，放化療及止痛藥的對(duì)癥治療往往不能取得令人滿意的療效。1987年Galibert等［1］首先報(bào)道用經(jīng)皮椎體穿刺注射骨水泥治療椎體血管瘤7例獲得顯著的止痛效果，從而開創(chuàng)了經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP），隨后該術(shù)逐漸應(yīng)用到長(zhǎng)骨、扁骨等椎外轉(zhuǎn)移瘤的治療中［2-6］，作為PVP技術(shù)的延伸和擴(kuò)展，統(tǒng)稱為經(jīng)皮骨成形術(shù)（percutaneous osteopasty，POP）。 本文就POP在骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤治療中的療效做一報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 2005年1月到2017年3月，我科共對(duì)109例骨盆轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的患者行POP術(shù)，其中男57例，女52例，年齡23～80歲，平均（57±11）歲，共累及 148個(gè)部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：①由影像學(xué)資料結(jié)合腫瘤原發(fā)病史或病理資料證實(shí)為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；②經(jīng)傳統(tǒng)治療如放化療或止痛藥對(duì)癥治療等療效欠佳，患者術(shù)前均行CT及MRI檢查，病變累及髂骨74例次，髖臼64例次，坐骨6例次，恥骨3例次，骶骨1例次。有條件的患者術(shù)前行ECT或PET-CT檢查，家屬或患者本人簽署知情同意書。原發(fā)腫瘤資料見表1。

表1 患者原發(fā)腫瘤

1.1.2 材料與儀器 手術(shù)均在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，常規(guī)采用的骨穿刺針為11 G或13 G骨穿刺針--美國COOK公司產(chǎn)品，螺旋推進(jìn)器采用的為20 mL螺旋推進(jìn)器（山東冠龍公司產(chǎn)品），本臨床數(shù)據(jù)時(shí)間跨度較大，手術(shù)前期使用的骨水泥為美國Simplex-P Howmedica生產(chǎn)的產(chǎn)品，后期使用的骨水泥為德國Heraeus Medical GmbH公司生產(chǎn)的OSTEOPAL?V骨水泥。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 術(shù)前在CT圖像上根據(jù)病變部位及范圍確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度以及恰當(dāng)?shù)拇┐倘肼?，然后使用利多卡因在穿刺點(diǎn)作穿刺通道全層浸潤麻醉，然后將穿刺針與身體橫斷面成合適的角度，穿刺到達(dá)目標(biāo)病變處后，透視，正位及側(cè)位透視后，確保達(dá)到理想的穿刺狀態(tài)，然后調(diào)制骨水泥，在透視下緩慢注入，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到周圍組織立即停止注射，經(jīng)正位及側(cè)位透視確認(rèn)骨水泥充填效果，效果理想后拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)局部壓迫后包扎術(shù)畢。如甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者行左髖臼POP，骨盆CT示：左髖臼骨質(zhì)破壞（圖1①②），術(shù)后DSA透視下骨水泥無明顯外滲（圖1③④）

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后1 d，3、6、9個(gè)月疼痛情況及臨床狀況，同時(shí)通過比較治療前后止痛藥的服用劑量變化、止痛藥品類變化在一定程度上判斷療效，此外還可以通過隨訪病灶大小及活性進(jìn)行判斷，如圖1⑤⑥⑦⑧。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)值以平均值±準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用IBM SPSS Statistics 22統(tǒng)計(jì)分析軟件。比較術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分及ODI指數(shù)的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

所有患者均在DSA引導(dǎo)下局麻順利完成手術(shù)，穿刺針確認(rèn)到位后注入骨水泥，骨水泥注入量為3～60 mL，平均（13±10） mL，骨水泥病灶填充效果良好，技術(shù)成功率100%。術(shù)中1例患者、術(shù)后2例患者發(fā)生胸悶、氣短等癥狀，給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧等對(duì)癥支持治療，患者情況好轉(zhuǎn)，余患者心電監(jiān)護(hù)指數(shù)正常，未出現(xiàn)明顯不適。28例患者（25.7%）發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏周圍組織，未引起明顯不適，未給予特殊處理。

2.2 療效

患者隨訪時(shí)間為3～36個(gè)月，平均為（15.3±6.1）個(gè)月，其中有1例甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的患者自2009年至今一直隨訪、復(fù)查、治療?；颊叩碾S訪時(shí)間集中于 7～12個(gè)月（38例）、13～18個(gè)月（37例）和19～24個(gè)月（22例）。采用ODI和VAS評(píng)價(jià)患者術(shù)前和術(shù)后1 d，術(shù)后1、3、6、9個(gè)月時(shí)疼痛情況及臨床狀況，其中102（93.6%）例患者病變部位疼痛有所緩解，6例（5.5%）疼痛緩解不明顯，1例（0.9%）疼痛加重，緩解率為93.6%，部分ODI、VAS及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)見表2：手術(shù)前后臨床評(píng)估數(shù)據(jù)，術(shù)前及術(shù)后ODI及VAS變化見圖2、圖3，同時(shí)通過隨訪患者治療前后止痛藥的服用劑量及止痛藥品類變化，發(fā)現(xiàn)42例（38.5%）患者擺長(zhǎng)期脫服用止痛藥的困擾，31例（28.4%）患者使用止痛藥級(jí)別降低，29例（26.6%）患者止痛藥服用劑量減低，6例（5.5%）患者止痛藥服用情況無變化，1例（0.9%）患者止痛藥服用劑量增加。

圖1 不同部位（體位）骨盆轉(zhuǎn)移瘤病變及治療經(jīng)過影像

表2 手術(shù)前后臨床評(píng)估數(shù)據(jù)

圖2 手術(shù)前后VAS評(píng)分變化

圖3 手術(shù)前后ODI指數(shù)變化趨勢(shì)

3 討論

骨轉(zhuǎn)移瘤是指其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨骼的腫瘤，無論來源是癌還是肉瘤，統(tǒng)稱為轉(zhuǎn)移瘤。隨著惡性腫瘤治療技術(shù)的發(fā)展，惡性腫瘤患者的5年生存期有所提高，同時(shí)骨轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)病率也隨之增高［7-8］。理論上講，骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位與骨髓的造血功能有密切關(guān)系［9］，大多集中在紅骨髓豐富的部位，如脊柱、骨盆、肋骨、顱骨、肱骨及股骨近端。這些部位不但為紅骨髓，具有造血功能，而且血管豐富，血流速度呈多樣性，腫瘤細(xì)胞易于停留。以往將惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后定義為晚期腫瘤而喪失治療信心，認(rèn)為已無臨床治療價(jià)值，但是近年來由于在認(rèn)識(shí)上的進(jìn)步、相關(guān)理論及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，將骨轉(zhuǎn)移瘤定義為一種可以積極治療的疾病，可以達(dá)到延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量、減少腫瘤晚期給患者帶來的痛苦、改善對(duì)于原發(fā)瘤治療條件的目的，成為骨腫瘤治療中的重要一部分。

骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤的傳統(tǒng)治療包括外科手術(shù)，放化療，止痛藥等對(duì)癥治療［10］，當(dāng)腫瘤中晚期或腫瘤廣泛浸潤時(shí)，腫瘤組織與周圍正常組織界限不清，同時(shí)盆腔血供豐富，外科手術(shù)后面臨重建骨盆環(huán)完整性及出血這兩大難題，所以外科手術(shù)并不是最佳選擇［11-12］；約60%患者通過放化療可以在一定程度上控制疼痛及腫瘤的進(jìn)展，但不能改善骨質(zhì)缺失這一重要問題［13-14］，同時(shí)由于腫瘤患者生存期較短，往往不能獲得明顯的臨床效果［3］；根據(jù)癌痛的三階梯治療原則服用止痛藥是目控制前癌痛的主要對(duì)策，但是隨著病情進(jìn)展，止痛藥的服用劑量及等級(jí)會(huì)隨之上升，不能取得明確臨床效果［15］。

現(xiàn)今，骨轉(zhuǎn)移瘤可通過介入微創(chuàng)方式進(jìn)行治療，這種治療方法是經(jīng)皮在影像引導(dǎo)下進(jìn)行的。根據(jù)病變和患者的狀態(tài)確定根治性治療或者姑息治療的目的，介入治療可以被分為消融和實(shí)變［16］。消融技術(shù)通過急劇增高或降低腫瘤內(nèi)的溫度造成腫瘤壞死，從而實(shí)現(xiàn)減輕疼痛或根除病變的目的［17］，實(shí)變技術(shù)通過加固骨缺損以達(dá)到減輕疼痛及防止病理性骨折的目的［18-21］，同時(shí)骨水泥也可以通過阻斷腫瘤血液循環(huán)、熱效應(yīng)及細(xì)胞毒性而產(chǎn)生質(zhì)量效應(yīng)，從而產(chǎn)生腫瘤抑制的效果［22-23］。

POP作為PVP技術(shù)的發(fā)展，多在DSA或CT的引導(dǎo)下實(shí)施［24］，本文所有的患者均在DSA的引導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，在DSA下可以實(shí)時(shí)觀察穿刺針的進(jìn)針深度及角度，在灌注骨水泥時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察骨水泥的分布情況，做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，可隨時(shí)停止骨水泥的灌注，最大程度避免骨水泥外溢，避免引起嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，但是面臨輻射這一問題?；颊咝g(shù)前應(yīng)完善CT、MRI檢查，必要時(shí)ECT或PET-CT，確定進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度及穿刺路徑。骨盆腫瘤常涉及周圍骨質(zhì)及鄰近軟組織，CT是評(píng)價(jià)病變周圍骨質(zhì)侵犯情況的首選檢查，MRI可以準(zhǔn)確判斷腫瘤邊界及其對(duì)周圍軟組織的侵犯（靈敏度92%，特異度96%），從而確定腫瘤手術(shù)的安全邊界［25-26］。本臨床數(shù)據(jù)的所有病例為達(dá)到加固骨骼及充分殺滅腫瘤組織的目的，灌注的骨水泥盡可能充分填充骨缺損部位，骨水泥注入量為 3～60 mL，平均（13±10） mL，骨盆轉(zhuǎn)移瘤往往伴有骨皮質(zhì)缺損，骨水泥灌注容易突破骨骼范圍進(jìn)入周圍軟組織或關(guān)節(jié)間隙，導(dǎo)致鄰近組織受壓或關(guān)節(jié)功能受限，面臨這種情況，對(duì)策是當(dāng)骨水泥處于拉絲后期時(shí)進(jìn)行注射［27］，同時(shí)在透視下緩慢注入，若發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到周圍組織立即停止注射，本組臨床骨水泥滲漏率為25.7%，未引起明顯臨床不適。

術(shù)中根據(jù)病變部位患者需要采取不同的體位，透視時(shí)操作者需要把球管調(diào)到合適角度，如病灶位于髂骨后側(cè)，患者取俯臥位，將球管打到病變髂骨的切線位，充分顯示髂后上嵴平面，若病灶位于髂骨前側(cè)，患者取仰臥位，將球管打到病變髂骨的切線位，充分顯示髂前上嵴平面，若病灶位于恥骨、坐骨、骶尾骨，患者取俯臥位，球管成標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位透視，即正位透視確保椎體棘突位于正中，側(cè)位透視確保雙側(cè)股骨頭重疊。

本研究主要探討POP在骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤治療中的療效，通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，首先使用SPSS驗(yàn)證隨訪的數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，驗(yàn)證結(jié)果證實(shí)隨訪數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，隨后放棄配對(duì)t檢驗(yàn)，采取符號(hào)秩和檢驗(yàn)，證實(shí)術(shù)前及術(shù)后VAS 及 ODI差異有顯著性意義（P＜0.05）（表 2），102例（93.6%）患者病變部位疼痛有所緩解，6例（5.5%）患者疼痛緩解不明顯，1例（0.9%）疼痛加重，緩解率為 93.6%。 Wallace等［28］報(bào)道 POP 聯(lián)合射頻治療髖臼腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者的研究，共納入11例患者，8例（73%）患者的疼痛在治療后疼痛部分緩解，9例（75%）患者在為期62 d的隨訪中沒有延遲并發(fā)癥出現(xiàn)。Guzik［29］報(bào)道了13例POP治療髖臼骨轉(zhuǎn)移癌的病例，4例單純的行POP，9例行POP聯(lián)合髖關(guān)節(jié)切除及成形術(shù)，術(shù)后所有患者疼痛強(qiáng)度均明顯下降，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。Kim等［30］報(bào)道了18例POP治療骨轉(zhuǎn)移瘤的病例，所有患者疼痛明顯緩解，且PET-CT的ΔTLG和ΔMTV是患者術(shù)后疼痛緩解程度的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)。

本研究有一定的局限性，如治療方法的單一，只探討了單純POP在骨轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用，未行聯(lián)合治療如POP聯(lián)合射頻消融術(shù)或POP聯(lián)合125I粒子植入術(shù)，此外本研究的療效通過VAS及ODI評(píng)價(jià)，具有一定的主觀性。

總之，諸多臨床研究都認(rèn)為POP是治療骨盆骨轉(zhuǎn)移瘤安全有效的治療方法［5，28-31］，能迅速明顯緩解患者疼痛及抑制腫瘤進(jìn)展，當(dāng)骨轉(zhuǎn)移瘤患者傳統(tǒng)治療效果不理想時(shí)，可行介入治療以提高生活質(zhì)量。