剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識(shí)

江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)婦產(chǎn)介入分會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)介入醫(yī)學(xué)分會(huì)婦兒學(xué)組

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史孕婦，此次妊娠受精卵著床于子宮前壁下段的既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位，屬一類特殊且高風(fēng)險(xiǎn)異位妊娠［1-2］。根據(jù)妊娠時(shí)限不同，又可分為早期、中期和晚期CSP。早期CSP（妊娠12周末以前）可診斷為“早期妊娠、CPS”，是目前CSP診斷和治療關(guān)注焦點(diǎn)，也是本共識(shí)討論重點(diǎn)內(nèi)容；中期CSP（妊娠 13～27周末）診斷為“宮內(nèi)中期妊娠、CPS、胎盤植入”，若同時(shí)伴發(fā)胎盤前置，則應(yīng)診斷為“宮內(nèi)中期妊娠、CPS、胎盤植入、胎盤前置狀態(tài)”；晚期CSP（妊娠28周以后）如同時(shí)伴發(fā)前置胎盤，即構(gòu)成“兇險(xiǎn)性前置胎盤”，可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦難以控制的嚴(yán)重出血及多種并發(fā)癥，甚至死亡［3］。

1 CSP發(fā)病情況與治療現(xiàn)狀

CSP在至少有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史育齡期女性群體中的發(fā)病率為 1︰2 216 至 1︰1 800［4］，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%［5］，且呈逐年上升趨勢［6］。目前臨床上尚未形成統(tǒng)一治療方案?？捎糜贑SP治療的主要手段［7-12］：①全身及妊娠組織局部化療；②超聲監(jiān)視下清宮術(shù)；③陰式或腹腔鏡下子宮下段病灶切除術(shù)；④宮腔鏡電切術(shù)；⑤子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）；⑥子宮切除術(shù)等。其中UAE在CSP治療中的作用，正逐步受到廣大臨床工作者重視［13-14］。

2 CSP診斷

CSP主要確診依據(jù)：①有停經(jīng)史；②血β-人絨毛膜促性腺激素（hCG）值升高，且符合妊娠早期改變；③影像學(xué)證據(jù)，如超聲和 MRI等［15］。

超聲為CSP確診的重要檢查手段，主要表現(xiàn)為：①宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合回聲包塊位于子宮下段前壁既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，或?qū)m頸內(nèi)口水平；③妊娠囊或包塊在子宮下段前壁附著處與膀胱間肌層變薄，或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像中妊娠囊周邊可探及環(huán)狀富血流信號(hào)，脈沖多普勒為高排低阻型血流（峰值流速＞20 cm/s、搏動(dòng)指數(shù)＜1），與正常妊娠早期血流特點(diǎn)相似；⑤雙側(cè)附件區(qū)未探及妊娠囊或混合回聲包塊，且子宮直腸窩處未見明顯游離液性暗區(qū)（CSP破裂型除外）［16-17］。

MRI有良好的軟組織分辨率，對剖宮產(chǎn)瘢痕組織和子宮肌層顯影清晰，能準(zhǔn)確判斷胚胎植入情況。此外，借助三維重建技術(shù)，MRI能直觀顯示切口瘢痕與子宮肌層關(guān)系，發(fā)現(xiàn)因局部肌層斷裂所致微小出血，以上情況通過超聲診斷則較為困難［18］。因此，目前MRI在CSP診斷中的價(jià)值正不斷發(fā)掘。CSP典型MRI表現(xiàn)總結(jié)如下［19-21］：①既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位表現(xiàn)為團(tuán)塊狀異常信號(hào)；②異常信號(hào)影在T1加權(quán)像上以等信號(hào)或低信號(hào)為主，在T2加權(quán)像上主要表現(xiàn)為高信號(hào)或混雜信號(hào)；③子宮前壁下段瘢痕處明顯擴(kuò)張、變薄；④增強(qiáng)掃描時(shí)，妊娠囊周圍囊壁大部分可見且呈環(huán)狀強(qiáng)化；⑤妊娠囊突向瘢痕處可出現(xiàn)子宮肌層連續(xù)性中斷，瘢痕周圍或?qū)m腔內(nèi)可探測到出血信號(hào)。

3 CSP分型

Vial等［22］根據(jù)妊娠囊在剖宮產(chǎn)瘢痕處植入程度及妊娠囊生長方向，將CSP分為內(nèi)生型和外生型，但此種分類方法難以量化，對實(shí)際臨床工作指導(dǎo)意義不大。

目前常用CSP分型是在超聲下依據(jù)妊娠囊生長方向及妊娠囊與膀胱后壁間子宮肌層厚度作出的分型［23］，對臨床治療有一定指導(dǎo)價(jià)值。Ⅰ型CSP聲像圖表現(xiàn)：①妊娠囊僅少部分著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，其余部分或大部分位于宮腔；②妊娠囊拉長、變形，下端呈銳角改變；③妊娠囊與膀胱后壁之間子宮肌層厚度＞3 mm；④剖宮產(chǎn)瘢痕處可探及點(diǎn)狀滋養(yǎng)層低阻血流信號(hào)。

Ⅱ型CSP聲像圖表現(xiàn)：①妊娠囊僅部分著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處，其余部分或大部分位于宮腔；②妊娠囊拉長、變形明顯，下端呈銳角改變；③妊娠囊與膀胱后壁之間子宮肌層厚度≤3 mm；④剖宮產(chǎn)瘢痕處可探及滋養(yǎng)層低阻血流信號(hào)。

Ⅲ型CSP聲像圖表現(xiàn)：①宮頸管和宮腔內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊完全著床于剖宮產(chǎn)瘢痕處并突向膀胱；③妊娠囊與膀胱后壁間子宮肌層厚度≤3 mm，甚至可出現(xiàn)肌層連續(xù)性中斷；④剖宮產(chǎn)瘢痕處可探及滋養(yǎng)層低阻富血流信號(hào)。

包塊型CSP，由Ⅲ型CSP藥流或清宮后剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物殘留伴出血而形成。其聲像圖表現(xiàn)［24］：①囊實(shí)性或類實(shí)性混合回聲包塊位于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，并突向膀胱；②包塊與膀胱后壁之間子宮肌層變薄，甚至缺失；③包塊周邊常見低阻力富血流信號(hào)，少數(shù)也可為少血流信號(hào)或無血流信號(hào)。

4 CSP鑒別診斷

①宮頸妊娠：妊娠囊在宮頸管內(nèi)著床，宮頸管膨隆，呈“葫蘆”狀，前壁下段肌層可不連續(xù)。

②難免流產(chǎn)：宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，妊娠囊排出過程中暫時(shí)位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，易與CSP混淆。但一般無“高排低阻”血流信號(hào)特征，且前壁下段肌層連續(xù)。

③妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP與妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別有一定難度，兩者均可出現(xiàn)包塊與肌層界限不清、局部肌層變薄甚至缺如、血流信號(hào)豐富呈“高排低阻”型聲像表現(xiàn)。但CSP有明確剖宮產(chǎn)史，包塊與子宮瘢痕處關(guān)系更密切，而血β-hCG值升高不如后者明顯。

5 CSP介入輔助治療

由于任何一種單一治療方法均存在局限性與不足，目前CSP以綜合治療為主。UAE輔助下各種方式妊娠物清除術(shù)，逐漸成為早期CSP治療的主流方案，UAE在中、晚期CSP處理中也發(fā)揮著重要作用。目前對于UAE治療CSP是否影響卵巢功能尚存在一定爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為UAE對卵巢功能影響很小，尤其是40歲以下患者卵巢功能幾乎不受影響［25-26］。但也有學(xué)者認(rèn)為，UAE對45歲以上患者可能有潛在的引起卵巢功能減退的風(fēng)險(xiǎn)［23，27］，有文獻(xiàn)報(bào)道45歲以上接受UAE治療患者中永久性閉經(jīng)發(fā)生率為45%［28］。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師在選擇UAE治療前應(yīng)對患者和病情進(jìn)行充分評估，權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握治療適應(yīng)證，同時(shí)也要求介入治療醫(yī)師努力改進(jìn)操作技術(shù)，降低UAE對生育力的影響。

5.1 介入輔助治療CSP適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證：①Ⅱ型和Ⅲ型CSP；②部分瘢痕處血流豐富的Ⅰ型CSP；③發(fā)生大出血需要緊急止血；④其它情況，如保留子宮愿望強(qiáng)烈、稀有血型等。

禁忌證：不存在明確絕對禁忌，相對禁忌證主要有對比劑過敏、穿刺點(diǎn)皮膚感染、盆腔活動(dòng)性炎癥、嚴(yán)重凝血功能障礙及多器官衰竭等。

5.2 不同CSP階段介入輔助治療

CSP可導(dǎo)致胎盤植入、難以控制的子宮出血，甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。介入治療在不同妊娠階段CSP綜合治療中均可發(fā)揮重要輔助作用，因此目前多數(shù)專家學(xué)者將其置于比較重要的地位。

對早期CSP患者，經(jīng)病史、超聲、MR等確診后應(yīng)盡早終止妊娠［29-30］，避免發(fā)展為中、晚期CSP。①對血流不豐富的Ⅰ型早期CSP患者，建議行直接宮腔鏡或超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)；②對部分血流豐富的Ⅰ型早期CSP患者，建議先行UAE處理，待血β-hCG水平顯著下降、妊娠組織周圍血流明顯減少后再行宮腔鏡或超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)［31］；③對Ⅱ型和Ⅲ型早期CSP患者，應(yīng)盡快行UAE，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤（MTX）［32］，血 β-hCG 水平顯著下降、妊娠組織周圍血流明顯減少后，推薦行陰式妊娠物清除結(jié)合瘢痕切除術(shù)，或腹腔鏡下妊娠物清除結(jié)合瘢痕切除術(shù)。④必要時(shí)可在UAE術(shù)前、妊娠物清除前后，結(jié)合行MTX全身化療。

對中期CSP患者，如無并發(fā)癥，可密切觀察下繼續(xù)妊娠；如需終止妊娠，評估出血風(fēng)險(xiǎn)高者可先行UAE，再行引產(chǎn)術(shù)。

對晚期CSP患者，因瘢痕處胎盤多有植入，分娩前應(yīng)充分做好處理準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)大出血即刻行UAE。對已發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，甚至植入膀胱肌層患者，預(yù)見分娩過程或分娩后大出血難以避免，分娩前可行腹主動(dòng)脈或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)，以減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血。如剖宮產(chǎn)術(shù)后出血多，可行UAE止血。

5.3 介入輔助治療CSP相關(guān)問題

①必要時(shí)，妊娠物清除前后，可結(jié)合MTX全身化療；②建議在UAE治療后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物手術(shù)操作，避免側(cè)支循環(huán)建立，降低止血效果［33］；③CSP治療后若發(fā)生子宮動(dòng)靜脈瘺，建議再次入院行UAE，對異常血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行根治性栓塞治療；④非剖宮產(chǎn)瘢痕部位，如子宮肌瘤挖除、先天性子宮憩室切除及子宮發(fā)育異常矯形術(shù)后瘢痕處妊娠，臨床上較為少見，其發(fā)病機(jī)制與CSP相似，介入輔助治療原則可參照CSP；⑤CSP伴發(fā)大量活動(dòng)性出血患者治療，可參照婦產(chǎn)科出血介入治療原則，子宮動(dòng)脈插管困難或血管變異等情況下可栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，以達(dá)快速止血目的。

5.4 介入治療CSP常見不良反應(yīng)及并發(fā)癥

①栓塞時(shí)和術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致的盆腔及下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等；②栓塞后盆腔痛；③栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、低熱、下腹痛及陰道流血等；④下肢麻木、疼痛及無力等癥狀；⑤妊娠組織壞死滯留；⑥子宮內(nèi)膜炎。

5.5 介入治療CSP優(yōu)勢

①UAE治療后子宮主要血供被阻斷，可達(dá)到迅速有效止血或預(yù)防出血目的；②剖宮產(chǎn)瘢痕病灶局部缺血缺氧，可促進(jìn)胚胎及滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、萎縮及脫落，降低后續(xù)宮腔操作術(shù)中及術(shù)后發(fā)生大出血風(fēng)險(xiǎn)；③UAE可加速血β-hCG水平下降，縮短月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間；④通過選擇合適規(guī)格可吸收性顆粒栓塞劑栓塞微循環(huán)以上管腔而不破壞正常組織毛細(xì)血管床，可保證毛細(xì)血管層面?zhèn)戎аh(huán)通暢，使子宮可通過毛細(xì)血管獲取適量血供，不致發(fā)生栓塞后子宮壁缺血壞死。明膠海綿顆粒在2～3周后開始吸收，3個(gè)月后可完全吸收，使90%以上被栓塞血管再通，最大程度保留患者再次生育能力［34］。

5.6 早期CSP介入診療流程

隨著健康意識(shí)增強(qiáng)和診斷水平提高，現(xiàn)階段CSP患者中以早期妊娠居多，早期CSP為目前CSP診治重點(diǎn)。介入輔助治療早期CSP目前已在江蘇省有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣普及，并取得了較為滿意的治療效果［35］，在全省范圍內(nèi)逐步形成一套針對早期CSP的較為成熟的診療流程，見圖1。

5.7 CSP介入治療生育力保護(hù)問題

相當(dāng)數(shù)量CSP患者有再次生育迫切需求。廣大臨床工作者正努力尋求既安全、有效、微創(chuàng)，又對生育力打擊較小的治療方案?？稍诔Ｒ?guī)UAE基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)改進(jìn)，在確保治療效果的同時(shí)最大限度地保護(hù)患者生育力，具體措施如下：①栓塞靶血管選擇，應(yīng)盡可能將導(dǎo)管頭端置于接近切口妊娠組織供血血管處，明確病灶血供主要來源于子宮動(dòng)脈上行支和/或下行支，避開子宮動(dòng)脈卵巢支，減少對正常子宮肌層、內(nèi)膜及卵巢的影響，推薦采用微導(dǎo)管操作；②子宮動(dòng)脈造影提示妊娠組織主要由一側(cè)子宮動(dòng)脈分支供血，可考慮適當(dāng)降低對側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞程度，以最大限度保護(hù)患者生育力；③明膠海綿顆粒與鹽酸聚乙烯醇（PVA）顆粒相比，在生育力保護(hù)方面更具優(yōu)勢［36］；④如有再次生育要求，為減少對子宮內(nèi)膜微循環(huán)損傷，建議選擇粒徑500 μm以上栓塞劑；⑤控制栓塞程度，栓塞過度導(dǎo)致卵巢血供不足，嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致卵巢功能衰竭，對有生育要求患者更應(yīng)嚴(yán)格避免栓塞過度；⑥把握栓塞劑注入速度，術(shù)中緩慢平穩(wěn)地推注栓塞劑可最大限度防止其反流，減少卵巢誤栓塞。

圖1 早期妊娠CSP診療流程圖

6 總結(jié)

①早期CSP一經(jīng)確診，應(yīng)盡早終止妊娠；②對早期CSP患者中血流不豐富的Ⅰ型CSP，建議宮腔鏡或超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；對Ⅱ型、Ⅲ型和部分血流豐富的Ⅰ型CSP，經(jīng)UAE輔助治療后，推薦陰式或腹腔鏡下妊娠物清除結(jié)合瘢痕切除術(shù)等；③通過技術(shù)改進(jìn)，在確保治療效果的同時(shí)最大限度地保護(hù)患者生育力；④對有生育要求患者，UAE術(shù)中推薦應(yīng)用粒徑500 μm以上可吸收栓塞劑；⑤UAE治療后72 h內(nèi)完成清除CSP妊娠物手術(shù)操作；⑥規(guī)范的UAE操作對CSP患者術(shù)后性激素水平、子宮內(nèi)膜及肌層血供，無顯著影響；⑦在非瘢痕妊娠清宮出血治療中，同樣推薦UAE；⑧CSP治療后出現(xiàn)子宮動(dòng)靜脈瘺，建議再次入院行“瘺結(jié)構(gòu)”性血管根治性栓塞治療；⑨對子宮肌瘤挖除、先天性子宮憩室切除及子宮發(fā)育異常矯形術(shù)后瘢痕處妊娠，介入治療方法可參照CSP；⑩CSP伴大量活動(dòng)性出血患者治療，參照婦產(chǎn)科出血介入治療原則。

［參加共識(shí)編寫的專家委員會(huì)成員：沈志洪（江蘇省婦幼保健協(xié)會(huì)會(huì)長）、顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、施海彬（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、瞿 斌（南通大學(xué)附屬婦幼保健院）、沈利明（蘇州市立醫(yī)院）、楊正強(qiáng)（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、靳 勇（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、張 勤（南通大學(xué)附屬婦幼保健院）、劉福忠（淮安市婦幼保健院）、徐文?。暇┽t(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、呂益忠（南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院）、徐中華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州婦幼保健院）、宋進(jìn)華（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、夏金國（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、金萬慶（鹽城市婦幼保健院）、卞方云（揚(yáng)州市婦幼保健院）、蔣新顏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院）；特邀參與共識(shí)討論婦產(chǎn)科專家組成員：孫麗洲（江蘇省婦幼保健院）、韓 克（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、賈雪梅（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、洪 穎（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、王素敏（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、李大可（南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院）、余敏敏（東南大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、陸品紅（江蘇省婦幼保健院）。執(zhí)筆：魯景元、徐文健、瞿 斌、楊正強(qiáng)］