慢性脊髓損傷治療

周玉海 鄭志遠(yuǎn)

摘 要：從20世紀(jì)初期有研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷的中樞神經(jīng)軸突可以再生，本報(bào)告考慮了脊髓慢性損傷的特點(diǎn)，認(rèn)為這是一個(gè)比脊髓急性損傷更具有挑戰(zhàn)性的誘導(dǎo)再生的課題，并回顧了在實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷后前2周應(yīng)用促進(jìn)軸突生長的治療方法，移植物與補(bǔ)充神經(jīng)營養(yǎng)因子結(jié)合使用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)境產(chǎn)生了有限的長距離軸突再生情況。將康復(fù)訓(xùn)練與神經(jīng)遞質(zhì)的藥理學(xué)調(diào)控結(jié)合起來，似乎是一種特別有希望的方法，可以在長期的損傷后促進(jìn)康復(fù)。發(fā)現(xiàn)在傷后早期沒有康復(fù)希望的患者，可以盡早進(jìn)行這些治療。

關(guān)鍵詞：中樞神經(jīng)；慢性脊髓損傷；治療措施

1.嚴(yán)重?fù)p傷的中樞軸突可以再生

1980年以前，普遍認(rèn)為對(duì)成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是永久性的，沒有修復(fù)的可能。損傷的軸突未能實(shí)現(xiàn)再生被歸咎于分化完全的中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元無法維持再生模式[1]，但是它與周圍神經(jīng)損傷的反應(yīng)不同，周圍神經(jīng)損傷經(jīng)常發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)[2]。環(huán)境對(duì)周圍神經(jīng)的軸突再生與神經(jīng)元的再生能力非常重要，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中軸突長距離延伸障礙令人非常頭疼。Aguayo實(shí)驗(yàn)室把周圍神經(jīng)移植到腦和脊髓的損傷區(qū)的經(jīng)典實(shí)驗(yàn)表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元在提供適當(dāng)?shù)沫h(huán)境時(shí)，再生軸突的潛力相當(dāng)大[3-5]。也有報(bào)道稱，把周圍神經(jīng)移植物移植到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，軸突與宿主神經(jīng)元形成突觸聯(lián)系，但生長僅限于連接移植物邊緣的區(qū)域內(nèi) [6]。

在對(duì)周圍神經(jīng)移植進(jìn)行初步研究的同時(shí)，幾組人報(bào)告了將胎兒脊髓組織移植到急性脊髓損傷腔后得到令人鼓舞的結(jié)果[7]。單用胚胎脊髓移植并不能很好地誘導(dǎo)成年宿主中樞神經(jīng)元的再生，少數(shù)中樞神經(jīng)元軸突生長在移植物的周圍，通常位于移植物1毫米以內(nèi)，軸突不能穿過移植物進(jìn)入宿主脊髓。因此，不同的神經(jīng)和非神經(jīng)組織被用作椎管內(nèi)移植，以促進(jìn)軸突在病變部位的生長[8]。幾種不同類型的移植物，包括嗅鞘細(xì)胞，胚胎干細(xì)胞，以及雪旺細(xì)胞，使少數(shù)軸突在病變中再生[9]。修復(fù)策略可以針對(duì)不同的神經(jīng)中樞區(qū)域，例如，治療可能針對(duì)在損傷部位的細(xì)胞和基質(zhì)[10]，或位于損傷區(qū)以外的神經(jīng)元和非神經(jīng)元細(xì)胞的反應(yīng)。

2.慢性脊髓損傷

“慢性”意味著一種穩(wěn)定的損傷，而這種損傷幾乎沒有發(fā)生額外的變化，但損傷穩(wěn)定的時(shí)間取決于它是基于病理還是行為學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。大鼠的挫傷持續(xù)到14周才顯示出病理的發(fā)展平穩(wěn)[11]。根據(jù)開放式場評(píng)分（BBB評(píng)分）在4周時(shí)恢復(fù)到一個(gè)平臺(tái)[12]，其他自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)能力的指標(biāo)在兩者之間有時(shí)變得穩(wěn)定，因此將挫傷大鼠的慢性損傷定義為至少4周的慢性損傷是合理的，因?yàn)樵诖酥?，結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)都在發(fā)生變化。在本綜述中，我們的重點(diǎn)是在促進(jìn)軸突生長和功能恢復(fù)的治療。

3.脊髓損傷的病理特點(diǎn)

慢性損傷后神經(jīng)再生能力的下降和長期神經(jīng)殘端環(huán)境的惡化是造成慢性損傷后神經(jīng)再生失敗的原因之一。在最常見的閉合性脊髓損傷模式中，挫傷部位的灰質(zhì)和鄰近白質(zhì)在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腫脹和出血性壞死。神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞隨著病變擴(kuò)展到幾個(gè)脊髓節(jié)段而死亡。在人類，在幾周內(nèi)，一系列的次級(jí)變化會(huì)導(dǎo)致形成一個(gè)成熟的囊腔，周圍環(huán)繞著一個(gè)厚厚的星形細(xì)胞疤痕；病變隨后在幾個(gè)月和幾年后演化成一個(gè)多小葉結(jié)構(gòu)，其壁由膠質(zhì)細(xì)胞形成。

4.慢性脊髓損傷的治療措施

① 促進(jìn)瘢痕愈合；胎兒脊髓組織移植，大多數(shù)移植體生長以填充空腔，與宿主脊髓建立了界面，并包含宿主5-羥色胺球蛋白軸突和降鈣素基因相關(guān)肽免疫反應(yīng)性初級(jí)傳入軸突[。盡管移植時(shí)存在神經(jīng)膠質(zhì)瘢痕，但移植宿主界面的區(qū)域缺乏明顯的疤痕，表明移植減少了已建立的瘢痕形成。②促進(jìn)軸突增長；將視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)元的軸突切割作為損傷后1～6周的視神經(jīng)的周圍神經(jīng)的移植物的報(bào)道，首次提供了慢性損傷神經(jīng)元再生的令人信服的證據(jù)。③提高神經(jīng)營養(yǎng)因子含量；在周圍神經(jīng)移植物植入前用神經(jīng)營養(yǎng)因子或生長因子治療病變部位顯著增加了長期損傷的脊髓上神經(jīng)元再生軸突的數(shù)量和種類。移植神經(jīng)不加任何因素，但在BDNF、NT-3、CNTF、FGF 2或轉(zhuǎn)化生長因子-的作用下，再生神經(jīng)元數(shù)量明顯增加。

5.總結(jié)

目前可用的治療方法，特別是那些旨在促進(jìn)再生的治療方法，更有可能成功地應(yīng)用于新的創(chuàng)傷患者。基礎(chǔ)科學(xué)家面臨的挑戰(zhàn)是確定成功的急性干預(yù)措施的特點(diǎn)，以克服長期傷害情況所造成的障礙。為了促進(jìn)這些療法的實(shí)施，臨床醫(yī)生的任務(wù)是確定那些在治療中沒有康復(fù)希望的病人。傷后早期，使治療能盡快開始。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ramo′n y Cajal， S.， 1928. Degeneration and Regeneration of the Nervous

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[2] Fu， S.Y.， Gordon， T.， 1997. The cellular and molecular basis of peripheral

nerve regeneration. Mol. Neurobiol. 14， 67–116.

[3] Aguayo， A.J.， David， S.， Richardson， P.， Bray， G.M.， 1979. Axonal elongation

in peripheral and central nervous system transplants. Adv. Cell.

Neurobiol. 3， 215–234.

作者簡介：

周玉海，男，漢族，1992.04，河北滄州人，碩士，醫(yī)師，研究方向：脊髓損傷

鄭志遠(yuǎn)，男，漢族，1992.02. 河北唐山人 碩士，醫(yī)師，研究方向：脊髓損傷