巴基斯坦瓜達(dá)爾地區(qū)護(hù)理體系現(xiàn)狀分析

朱炎逢 付文煥 吳鋼 劉華曄

摘 要 對(duì)巴基斯坦瓜達(dá)爾地區(qū)基本醫(yī)療狀況和護(hù)理行業(yè)基本現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析瓜達(dá)爾地區(qū)醫(yī)療、護(hù)理資源稀缺的原因，研究巴基斯坦護(hù)理體系，護(hù)理教育和護(hù)士注冊(cè)分類的政策和法規(guī)，并與國內(nèi)和國際的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及現(xiàn)狀進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示該地區(qū)護(hù)士資源嚴(yán)重匱乏，借此為瓜達(dá)爾的護(hù)理體系發(fā)展和為該地區(qū)下一步的醫(yī)療援助方向提供參考。

關(guān)鍵詞 護(hù)理體系 巴基斯坦 護(hù)理教育 援外醫(yī)療

中圖分類號(hào)：R199 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）19-0063-04

Study on nursing system of Gwadar， Pakistan

ZHU Yanfeng1*， FU Wenhuan2， WU Gang3**， LIU Huaye4**（1. Operation Room， 2. Department of Pharmacy， 3. Department of General Surgery， 4. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT To investigate the basic situation of the medical and nursing system in Gwadar， Pakistan. The cause of the scarcity of local medical and nursing resource in Gwadar was analyzed and the situations of nursing education， nursing care system， nursing registration and classification were studied， which were compared with domestic and international relevant standards and situations. The results obtained showed that there was a serious shortage of nurse resources in this area. These results may provide an important reference for the development of nursing and the next step of medical international assistance in Gewadar.

KEy WORDS nursing system； Pakistan； nursing education； foreign medical service

2017年9月至2018年4月，我們作為第一支派駐巴基斯坦瓜達(dá)爾的中國（紅十字）援外醫(yī)療隊(duì)成員，在當(dāng)?shù)毓ぷ髁?個(gè)月。期間深感瓜達(dá)爾當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，氣候條件惡劣，衛(wèi)生狀況堪憂，醫(yī)療條件有限及醫(yī)護(hù)人員緊缺。我們從該國護(hù)理注冊(cè)體系、護(hù)士分類、護(hù)理學(xué)教育、以及瓜達(dá)爾地區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀等方面，結(jié)合實(shí)際工作中的部分經(jīng)驗(yàn)，探討該國護(hù)士緊缺的原因，以期為改善瓜達(dá)爾的醫(yī)護(hù)緊缺現(xiàn)狀提供依據(jù)，讓更多前往投資及參加建設(shè)的中方人員對(duì)當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)實(shí)醫(yī)護(hù)狀況有所了解，提前做好相關(guān)醫(yī)療保障的準(zhǔn)備工作，并為下一步的醫(yī)療援助規(guī)劃提供參考。

1 方法

參照WHO發(fā)布的每千人護(hù)士數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)巴基斯坦紅新月會(huì)提供的數(shù)據(jù)和資料，分析目前巴基斯坦的護(hù)理體系建設(shè)、千人護(hù)士數(shù)、千人床位數(shù)、巴基斯坦護(hù)士培養(yǎng)體制和護(hù)士畢業(yè)后的就業(yè)渠道等現(xiàn)狀，比較瓜達(dá)爾地區(qū)護(hù)理資源與國際標(biāo)準(zhǔn)的差異，探討瓜達(dá)爾地區(qū)護(hù)理人員緊缺的原因[1]。

2 巴基斯坦護(hù)理體系現(xiàn)狀

根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容及工作職責(zé)不同，巴基斯坦護(hù)士注冊(cè)分為4類：護(hù)士（nurses），助產(chǎn)士（midwives），女性健康訪問者（lady health visitors， LHVs）和護(hù)理助理（nursing auxiliaries）。護(hù)士接受不同的護(hù)理系統(tǒng)教育和培訓(xùn)后，均需通過考核并在巴基斯坦護(hù)理委員會(huì)注冊(cè)后方能獲得合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

2.1 巴基斯坦護(hù)理委員會(huì)（Pakistan Nursing Council， PNC）

PNC是根據(jù)“巴基斯坦護(hù)理委員會(huì)法”于1948年成立的一個(gè)自治監(jiān)管機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)護(hù)士執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊(cè)，制定教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)教育機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查，制定護(hù)士、助產(chǎn)士、女性健康訪問者和護(hù)理助理的教育課程。作為聯(lián)邦和省政府在護(hù)理教育和護(hù)理服務(wù)方面的顧問，PNC與四個(gè)省級(jí)護(hù)理審查委員會(huì)（Nursing Examination Boards， NEB）密切合作，為巴基斯坦的所有注冊(cè)護(hù)士提供權(quán)益保護(hù)和咨詢，并為各地方和武裝部隊(duì)的護(hù)理機(jī)構(gòu)制定護(hù)理教育和護(hù)士福利政策。PNC有權(quán)按照規(guī)定對(duì)欺詐性注冊(cè)行為進(jìn)行處罰，并解聘失職人員。在護(hù)理學(xué)教育方面，PNC不僅決定各護(hù)士教育機(jī)構(gòu)每年可以接受的學(xué)生人數(shù)，而且制訂招收學(xué)生進(jìn)入護(hù)理教育培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 巴基斯坦注冊(cè)護(hù)士的職責(zé)

1）護(hù)士 從事常規(guī)護(hù)理工作，履行保護(hù)生命、減輕痛苦和增進(jìn)健康。

2）助產(chǎn)士 完成規(guī)定的助產(chǎn)學(xué)習(xí)課程并獲得注冊(cè)資格后，可從事助產(chǎn)士工作。助產(chǎn)士必須能夠?qū)Ξa(chǎn)婦在懷孕、分娩和產(chǎn)后進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)、照顧并提供咨詢，可獨(dú)立照顧產(chǎn)婦分娩、照顧新生兒和嬰兒，并提供健康咨詢和教育，包括產(chǎn)前教育和生育準(zhǔn)備，并且其職責(zé)可擴(kuò)大到某些婦科、計(jì)劃生育和兒童保健領(lǐng)域。助產(chǎn)士可以在醫(yī)院、診所、衛(wèi)生單位、家庭或任何其他服務(wù)中執(zhí)業(yè)。主管助產(chǎn)士應(yīng)具備各種技能，甚至包括護(hù)士或部分醫(yī)生的技能。

3）女性健康訪問者 實(shí)踐范圍相當(dāng)廣泛，有權(quán)私人執(zhí)業(yè)。可提供生育、生殖保健服務(wù)，包括產(chǎn)科急診護(hù)理（emergency obstetric and newborn care， EmONC）、計(jì)劃生育和性傳播疾病的治療。負(fù)責(zé)管理健康產(chǎn)婦分娩，治療婦女和兒童的常見疾病，并進(jìn)行家訪以發(fā)現(xiàn)任何健康問題，包括婦女和5歲以下兒童的營養(yǎng)問題[2]。

4）護(hù)理助理 為巴基斯坦低于本科學(xué)歷的護(hù)士提供培訓(xùn)和工作機(jī)會(huì)，教育成本較低，可獲得相應(yīng)層次的護(hù)理知識(shí)、技能和教育理念，能夠?yàn)檗r(nóng)村和城市居民提供最基本的康復(fù)護(hù)理等。

3 巴基斯坦護(hù)理教育現(xiàn)狀

3.1 招生標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士招生首先要參加全國統(tǒng)一考試，合格后方可提出申請(qǐng)到護(hù)理學(xué)院學(xué)習(xí)，各學(xué)院安排復(fù)試并擇優(yōu)錄取。 15至30歲的候選人都有資格申請(qǐng)護(hù)理教育課程；助產(chǎn)士招生規(guī)定必須為女性，通過預(yù)科考試或同等學(xué)歷，考生年齡在15至30歲之間，特殊情況可以放寬至35歲；LHVs招生規(guī)定至少接受過8年的基礎(chǔ)教育，擁有中學(xué)文憑，當(dāng)?shù)鼐用瘢詈靡鸦楹椭辽?8歲；而護(hù)理助理招生要求所有申請(qǐng)者年齡在30歲以下的女性，并且要有相關(guān)的民政醫(yī)師或指定醫(yī)生簽發(fā)醫(yī)療健康證書。

3.2 培訓(xùn)課程

護(hù)士課程為大學(xué)本科的學(xué)士教育，學(xué)制4年。主要課程包括護(hù)理基礎(chǔ)、解剖學(xué)、護(hù)理倫理、危重護(hù)理等；助產(chǎn)士課程的學(xué)制最少為18個(gè)月，所有學(xué)員將接受4級(jí)技能培訓(xùn)，包括觀察、輔助培訓(xùn)、實(shí)習(xí)和獨(dú)立執(zhí)業(yè)，理論學(xué)習(xí)主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、助產(chǎn)、解剖和生理學(xué)等；LHVs的課程是接受15個(gè)月的預(yù)防和常見疾病治療方面的培訓(xùn)，課程內(nèi)容主要有避孕藥的禁忌證、母乳喂養(yǎng)和營養(yǎng)、腹瀉、成長監(jiān)測、腹瀉與脫水管理和呼吸道感染等；護(hù)理助理的課程包括倫理、急救、小兒護(hù)理、社區(qū)助理與健康教育等，學(xué)制2年。

3.3 護(hù)士資格考試

PNC每年通過俾路支?。˙alochistan）、開伯爾-普赫?qǐng)D赫瓦?。↘hyber Pakhtunkhwa）、旁遮普省（Punjab）和信德?。⊿indh）4個(gè)省級(jí)護(hù)士考試委員會(huì)，對(duì)每個(gè)學(xué)生進(jìn)行3次執(zhí)照考試，并為合格的學(xué)生發(fā)放護(hù)理文憑。

4 瓜達(dá)爾醫(yī)療、護(hù)理現(xiàn)狀和我國對(duì)比分析

瓜達(dá)爾位于巴基斯坦西南部，遠(yuǎn)離內(nèi)地，交通不便，土地貧瘠。目前人口約20萬，其中80%靠捕魚為生。由于經(jīng)濟(jì)非常落后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療和護(hù)理資源非常匱乏，醫(yī)療和護(hù)理人才流失嚴(yán)重。根據(jù)United States Agency for International Development（USAID）的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告，整個(gè)瓜達(dá)爾地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)見表1。

瓜達(dá)爾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及床位數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足20萬人口的就醫(yī)需求，且這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅能提供基本醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)?shù)鼐用袢缧枋中g(shù)或遇重大疾病，仍需前往600 km外的卡拉奇市等地就醫(yī)。同時(shí)，瓜達(dá)爾的護(hù)理資源稀缺，和國內(nèi)發(fā)達(dá)城市上海以及文化習(xí)俗和瓜達(dá)爾相似的新疆克拉瑪依市的千人護(hù)士數(shù)相比較差距甚遠(yuǎn)（表2）。

由表2可見，每千人護(hù)士數(shù)、每千人床位數(shù)瓜達(dá)爾和發(fā)達(dá)城市上海相比差異巨大，與瓜達(dá)爾在國內(nèi)的友好城市克拉瑪依市相比也明顯偏低，巴基斯坦和中國相比也是明顯偏低。為彌補(bǔ)當(dāng)?shù)刈o(hù)士嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)一些具有基礎(chǔ)文化水平的人員進(jìn)行簡單培訓(xùn)，讓其在社區(qū)承擔(dān)最基本的護(hù)理工作如：測量血壓、體溫等，且具有向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的資格。

和我國相對(duì)成熟的醫(yī)療、護(hù)理體系相比，中巴兩國的護(hù)理質(zhì)量也是有較大的差距。新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及五歲以下兒童死亡率比較見表3。

由表3可見巴基斯坦的新生兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率以及五歲以下兒童死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中國，由此可見護(hù)理臨床質(zhì)量的巨大差異。

5 討論

鑒于巴基斯坦尤其是瓜達(dá)爾所在的俾路支省特殊的政治形勢與安全現(xiàn)狀，在該地區(qū)進(jìn)行實(shí)地的衛(wèi)生健康狀況的調(diào)差存在很大困難。因此一部分?jǐn)?shù)據(jù)來自于在當(dāng)?shù)丶t會(huì)協(xié)助下進(jìn)行的實(shí)際調(diào)查，一部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生系統(tǒng)的官方統(tǒng)計(jì)。

巴基斯坦人口近2億，是世界上人口第六大國，但注冊(cè)護(hù)士人數(shù)尚不足10萬名[3]。根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士占人口總數(shù)比例為1∶200。按此標(biāo)準(zhǔn)，巴基斯坦護(hù)理人員需求量接近百萬人，即使加上護(hù)士助理、助產(chǎn)士等各類護(hù)理補(bǔ)充力量，缺口仍然巨大。究其原因，除了因宗教、歷史、女性就業(yè)率低和整體醫(yī)療水平不足等原因外，該國曾經(jīng)為英聯(lián)邦國家，很多接受系統(tǒng)護(hù)理教育并獲得執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士，憑借其語言及技術(shù)優(yōu)勢，不斷向英國、加拿大等發(fā)達(dá)國家及中東地區(qū)勞務(wù)輸出，也加劇了護(hù)士緊缺的情況。

根據(jù)調(diào)查截至到2008年，瓜達(dá)爾地區(qū)有執(zhí)照的護(hù)士為3人，助產(chǎn)士為42人，女性健康訪問者為9人。據(jù)此測算，瓜達(dá)爾每千人護(hù)士數(shù)為0.27人。瓜達(dá)爾地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，生活方式與現(xiàn)代社會(huì)脫節(jié)，居民受教育程度普遍較低，同時(shí)人才流失嚴(yán)重，各種因素綜合造成了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)護(hù)資源極度匱乏。根據(jù)《2017中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》截至2016年中國的注冊(cè)護(hù)士總數(shù)已達(dá)到350.7萬人，每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)為2.5人。據(jù)世衛(wèi)組織統(tǒng)計(jì)，全球人均擁有護(hù)士數(shù)量最多的是挪威，每千人有17.27人，歐盟基本標(biāo)準(zhǔn)為8人以上，美國和日本分別為9.8人和11.49人。由此可見瓜達(dá)爾的護(hù)士資源缺口巨大，護(hù)理人員嚴(yán)重緊缺。

1994年時(shí)任巴基斯坦總理的貝娜齊爾·布托啟動(dòng)了“女性健康訪問者”計(jì)劃，為國內(nèi)弱勢群體提供最基本的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，該計(jì)劃包括計(jì)劃生育、健康教育、免疫接種、急性呼吸道感染病例管理、發(fā)育監(jiān)測、心理健康檢查和向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診等。至2011年巴基斯坦已經(jīng)約有近10萬名LHVs工作人員，她們?yōu)檗r(nóng)村和城市貧民區(qū)的居民提供了初級(jí)醫(yī)療、護(hù)理和衛(wèi)生保健服務(wù)。除避孕藥具外，允許LHV對(duì)一些常見疾病進(jìn)行治療[4]。這在一定程度上補(bǔ)充了護(hù)理人員力量，在改善育齡女性健康狀況、降低嬰幼兒死亡率和保障兒童健康等方面發(fā)揮了重要作用。

巴基斯坦的醫(yī)院分為公立和私立，公立醫(yī)院基本免費(fèi)，主要面向普通市民，但醫(yī)療水平差強(qiáng)人意。私立醫(yī)院設(shè)備先進(jìn)，醫(yī)療水平較高，但收費(fèi)高昂。除了在卡拉奇或伊斯蘭堡這類當(dāng)?shù)氐拇蟪鞘兄?，其他地區(qū)如瓜達(dá)爾等，基本難以獲得高水平的醫(yī)療保障。而隨著中巴經(jīng)濟(jì)合作的進(jìn)一步深入，到巴基斯坦的中方工作人員將越來越多，了解該國的醫(yī)療護(hù)理狀況，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療保障意識(shí)具有積極意義，也為瓜達(dá)爾的護(hù)理體系發(fā)展和為該地區(qū)下一步的醫(yī)療援助方向提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖寧， 劉鑫， 陳麗， 等. 巴基斯坦醫(yī)學(xué)教育體制初探[J]. 長沙醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2013， 11（1）： 41-43.

[2] Saad S， Noreen S， Romana A， et al. Lady health visitors：their stress profile and willingness to practice[J]. Ayub Med Coll Abbottabad， 2012， 24（3-4）： 159-161.

[3] Watson RR， Rehman S， Ali PA， et al. Stressors affecting nursing students in Pakistan[J]. Inter Coun Nur， 2017， 64（4） ： 536-540.

[4] Assad H， Bile KM， Mobasher RS， et al. Lady health workers programme in Pakistan： challenges， achievements and the way forward[J]. J Pakistan Med Asso， 2011， 61（3） ： 210-215.