監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差指導(dǎo)膿血癥休克患者液體復(fù)蘇的意義

趙 璟

膿血癥指因感染導(dǎo)致的全身性炎癥反應(yīng)，可造成休克、多器官功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膿血癥休克患者死亡率高達(dá)30%～50%［1］。組織灌注不良是膿血癥休克的基礎(chǔ)病理變化，液體復(fù)蘇是改善組織灌注和微循環(huán)的重要方式［2］。動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pcv－aCO2）指動(dòng)脈血二氧化碳分壓和靜脈血二氧化碳分壓差值，可反映組織灌注情況［3］。該研究旨在分析Pcv－aCO2對(duì)指導(dǎo)膿血癥休克患者液體復(fù)蘇的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究收集2014年1月—2018年1月筆者所在醫(yī)院膿血癥休克患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿血癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，年齡 18～75 歲，接受治療 6 h 內(nèi)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）達(dá)標(biāo)［5］，臨床資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)完善；排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心、腦血管疾病，無(wú)法進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置入，因糖尿病、藥物等原因造成的乳酸中毒，入院前已進(jìn)行液體復(fù)蘇，入院后24 h內(nèi)死亡，處于妊娠期、臨終狀態(tài)者。依據(jù)Pcv－aCO2水平把納入對(duì)象分成 Pcv－aCO2≥6 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）組（A 組）與 Pcv－aCO2≤6 mmHg（B組）。其中A組44例，男26例，女18例；年齡49～68 歲，平均（57.62±5.84）歲；入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ （APACHEⅡ） 評(píng)分 （24.37±4.96）分；肺部感染11例，多發(fā)傷感染12例，腹腔感染9例，其他感染12例。B組56例，男32例，女24例；年齡 47～69 歲，平均（58.13±6.41）歲；APACHEⅡ評(píng)分（24.14±5.13）分；肺部感染 14 例，多發(fā)傷感染16例，腹腔感染11例，其他感染15例。兩組性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分及感染原因等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者入科后即行中心靜脈導(dǎo)管穿刺、抗生素治療和液體復(fù)蘇，對(duì)照組根據(jù)指南［5］中膿血癥休克EGDT，6 h內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）可達(dá) 8～12 mmHg，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）在 70%以上，平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)65～90 mmHg，尿量超過(guò) 0.5 ml/kg·h；觀察組在此基礎(chǔ)上增加目標(biāo)，Pcv－aCO2≤6 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。觀察兩組EGDT 達(dá)標(biāo) 0 時(shí)（T0）、12 h（T12）、24 h（T24）心率（HR）、CVP及MAP變化。（2）相關(guān)血生化指標(biāo)。比較兩組治療不同時(shí)間點(diǎn) pH 值、 乳酸 （Lac）、ScvO2、PcvaCO2變化。（3）預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。比較兩組24 h液體總?cè)肓考癓ac清除率、復(fù)蘇后APACHEⅡ評(píng)分、ICU住院時(shí)長(zhǎng)、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、相關(guān)生化指標(biāo)等以（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；病死率以例（率）［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組在 T12、T24時(shí) ，HR 逐 漸下降、CVP、MAP 逐漸上升（P＜0.05），但兩組相同時(shí)間點(diǎn) HR、CVP、MAP 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血生化、血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組在 T12、T24時(shí)，pH 值逐漸上升（P＜0.05），但組間同時(shí)間點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在 T12、T24時(shí)，Lac 水平、Pcv－aCO2逐漸下降（P＜0.05），且 B組改善較 A 組程度大（P＜0.05）；兩組 ScvO2在 T12、T24時(shí)無(wú)明顯變化（P＞0.05），且組間比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血生化、血?dú)庵笜?biāo)比較（x±s）

2.3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 A組24 h液體總?cè)肓棵黠@低于 B 組 （P＜0.05），Lac清除率明顯低于 B組（P＜0.05），兩組 APACHEⅡ評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、28 d病死率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

3 討論

膿血癥休克患者因微生物、細(xì)菌毒素等侵入血液循環(huán)，使機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，作用于各器官、系統(tǒng)，引起微循環(huán)障礙，造成組織灌注不足、缺氧等，容易繼發(fā)多器官功能障礙［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，膿血癥休克患者采取液體復(fù)蘇治療后，即便ScvO2＞70%，仍有組織低灌注、高乳酸血癥等情況出現(xiàn)，使液體復(fù)蘇呈假性正?；焕趯?shí)際預(yù)后［3］。改善組織灌注、糾正組織缺氧是保護(hù)膿血癥休克患者器官功能的重要措施，故尋找能更準(zhǔn)確反映組織灌注狀態(tài)的指標(biāo)具有重要意義。

HR、CVP、MAP 能反映機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，HR 升高、CVP及MAP下降可提示體循環(huán)不足，是液體復(fù)蘇的最基礎(chǔ)指標(biāo)；ScvO2能反映全身代謝狀況，當(dāng)HR、CVP、MAP 恢復(fù)正常，而 ScvO2下降，表明組織灌注不足；Lac是機(jī)體缺血、缺氧產(chǎn)物，在肝功能正常時(shí)，若Lac水平越高，提示組織缺氧越嚴(yán)重，其水平高低關(guān)系到器官功能與患者預(yù)后［6］。該研究結(jié)果顯示， 兩組 HR、CVP、MAP、ScvO2都達(dá)標(biāo)時(shí)，PcvaCO2≥6 mmHg的A組，其Lac水平高于同時(shí)間點(diǎn)Pcv－aCO2≤6 mmHg的B組，A組24 h液體總?cè)肓俊ac清除率均低于B組，說(shuō)明EGDT血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ScvO2達(dá)標(biāo)后，不能完全反映組織灌注情況，而Pcv－aCO2≥6 mmHg， 其 Lac 水平越高，Lac 清除率低，液體復(fù)蘇仍然不足，故可以將Pcv－aCO2用于指導(dǎo)膿血癥休克患者液體復(fù)蘇，與王浩等［6］研究結(jié)果一致。機(jī)體在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，Pcv－aCO2通常維持在2～5 mmHg水平，膿血癥休克時(shí)，機(jī)體代謝旺盛，組織CO2產(chǎn)生增加，若組織灌注不足，CO2不能經(jīng)血液循環(huán)帶走，則 Pcv－aCO2會(huì)增加［7］。因此，當(dāng) HR、CVP、MAP、ScvO2水平正常時(shí)， 若 Pcv－aCO2水平升高，說(shuō)明機(jī)體沒(méi)有足夠的血流帶走組織產(chǎn)生的 CO2，反映組織灌注不足。 有研究發(fā)現(xiàn)［7］，在膿血癥休克復(fù)蘇前6 h，Pcv－aCO2持續(xù)≥6 mmHg與患者ICU住院時(shí)間、病死率等有一定關(guān)系，但該研究未見(jiàn)明顯差異，可能與研究樣本、客觀條件等因素有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

表3 兩組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

綜上所述，膿血癥休克患者在HR、CVP、MAP、ScvO2等達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有組織灌注不足情況，可結(jié)合Pcv-aCO2水平，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，方能進(jìn)一步改善組織灌注，值得臨床參考。