快速康復外科理念在椎體壓縮性骨折患者圍手術期護理中的應用

崔秋梅，蘇玉芳，楊惠林

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000）

快速康復外科理念（Fast track surgery，F(xiàn)TS）是指在術前、術中、術后應用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少手術患者生理及心理的創(chuàng)傷應激，以達到患者快速康復的目的[1]。2016年7月，我科將FTS理念應用于椎體壓縮性骨折患者圍手術期護理中，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2016年7 月～2017年7月，我科收治椎體壓縮性骨折患者90例，將入院日期單號的44例患者作為對照組，入院日期雙號的46例患者作為干預組。

2 方 法

2.1 對照組采用常規(guī)護理模式，給予入院宣教，熟悉環(huán)境，術前常規(guī)禁食12 h、禁飲6 h，做腸道準備，術中監(jiān)測生命體征，留置導尿管，術后6 h翻身進食[2]，復查X線，患者主訴無疼痛即可下床。

2.2 干預組

2.2.1 術前護理

2.2.1.1 建立FTS小組。由骨科主任、護士長、骨科醫(yī)師、床位護士、麻醉師/營養(yǎng)師組成，所有人均經(jīng)過理論及實踐操作培訓合格。

2.2.1.2 全面評估。對高血壓、糖尿病患者，術前將血壓、血糖控制到理想水平。

2.2.1.3 術前宣教。告知患者需要其配合的內容，術前練習深呼吸咳嗽及床上排便，戒煙酒，術前6 h禁食、4 h禁水，不常規(guī)做腸道準備[3]。

2.2.1.4 健康教育及心理護理。詳細向患者及家屬講解疾病相關知識、手術必要性及手術方式，提前告知可能出現(xiàn)的不良反應，向其介紹手術成功案例，重視家屬給予患者的心理支持。

2.2.2 術中護理

關注患者術中保暖，控制室溫25～26℃，濕度50%～60%，手術野以外的地方蓋被保暖。做好接臺手術以及蘇醒回室的銜接，減少患者在手術室等待的時間。

2.2.3 術后護理

2.2.3.1 體位與功能鍛煉。手術回室平臥，生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者軸線翻身，指導并與患者一同制定功能鍛煉的方案，踝泵及股四頭肌功能鍛練，膝關節(jié)主動屈伸鍛煉，20次/組，10～20組/d。術后1天教會患者正確佩戴腰部支具，床上坐起或下床活動，做好體位性低血壓的預防。

2.2.3.2 早期進食?；厥液蠡颊咔逍?，吞咽動作好，有飲水需求，可試飲少量溫水，適當進食，以高蛋白、粗纖維飲食為主，重視蔬菜及水的攝入。術后6 h仍未聽到腸鳴音，可飲水10～20 mL后間隔10 min，可重復間斷試飲水。

2.2.3.3 保持呼吸道通暢。麻醉插管會對呼吸道產(chǎn)生刺激，年老、長期吸煙、咳痰無力的患者鼓勵其加強深呼吸咳嗽，翻身時給予拍背，遵醫(yī)囑應用化痰藥，協(xié)助排痰。

2.2.3.4 疼痛管理。根據(jù)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）采取相應措施，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥，盡量給予非甾體類鎮(zhèn)痛藥，提倡超前止痛。

2.2.4 出院指導

患者入院時即告知其出院計劃和標準，達到標準即可考慮出院：①自主進食，無需補液；②無疼痛或疼痛不影響休息和活動，或口服止痛藥效果良好；③無并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥已處理；④符合患者主觀意愿。對于出院的患者定期隨訪，及時發(fā)現(xiàn)FTS中的不足。

2.3 觀察指標

觀察兩組患者術后腹脹、尿潴留、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院天數(shù)、平均住院費用、患者滿意度等。

2.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 基本情況

我科收治的90例患者中，男32例，女58例，年齡61～72歲，平均年齡77.2歲，胸椎骨折23例，腰椎骨折51例，胸腰椎骨折16例，均為首次發(fā)生椎體壓縮性骨折且無神經(jīng)損傷癥狀。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，%）

3.3 兩組患者平均住院天數(shù)、平均住院費用、患者滿意度比較

干預組住院天數(shù)、住院費用低于對照組，患者滿意度高于對照組。見表2。

表2 兩組患者住院天數(shù)、費用、滿意度比較

4 討 論

丹麥外科醫(yī)生Kehlet早在1999年的美國外科年會上提出FTS，此后Kehlet和他的同事積極開展FTS在外科領域的研究，最成功的案例就是結直腸手術的快速康復治療，近年來FTS在歐美國家結直腸手術中應用，被證明安全可行，F(xiàn)TS受到越來越多的國內外外科臨床的重視，我國最早的報道見于2006年。目前我科也在大力加強FTS在骨科的應用，這加強了外科醫(yī)生、麻醉師、營養(yǎng)師、護士的溝通交流。

我們將FTS應用于椎體壓縮性骨折患者的圍手術期護理中，術前不常規(guī)做腸道準備，全腸道灌洗或清潔灌腸易致患者內環(huán)境失衡，抵抗力下降，可能會增加胰島素抵抗，血糖波動，增加感染風險。術前要做好患者心理護理，與患者保持有效溝通，及時掌握患者心理活動，消除緊張恐懼等不良情緒。

手術過程中注意保暖，患者裸露，醫(yī)生工作緊張要求降低室溫，麻醉和手術使機體散熱增加，均導致患者體溫降低，患者體溫下降1～3℃，感染率增加2～3倍，注意保暖可減少術中出血和術后感染，降低分解代謝。

我們鼓勵患者術后早進食，陽世偉等人的研究表明，術后進食時間推遲1天，腹脹便秘的危險便增加6.377倍，早期進食不是機械的按時間來計算，患者有飲水進食的生理需要，腸蠕動恢復我們便可給予，未恢復腸蠕動的患者有飲水需要，間斷試飲水刺激腸蠕動，腹脹便秘的例數(shù)干預組較對照組都有減少。嚴防誤吸，椎體壓縮性骨折患者以老年人多見，部分患者對麻醉藥品會有惡心、嘔吐等反應，準確評估患者神智和吞咽功能，不盲目追求早期進食。充分止痛有利于患者保證每日睡眠時間及質量，有利于患者術后早期下床活動，滿足其生活自理的心理需求，同時還能減少手術應激反應，改善患者主觀感受，提高患者滿意度。

鼓勵患者及家屬參與進來，醫(yī)務人員對患者實施全面整體的治療護理，目的是通過更完善的措施防治并發(fā)癥來促進患者康復，而不是單純的早日出院、快速出院或者增加再次入院率，實驗證明FTS在可以減少并發(fā)癥來，在縮短住院天數(shù)和減輕患者經(jīng)濟負擔方面確實起到了促進作用，這也是受到醫(yī)院管理部門重視和推廣的原因之一，醫(yī)護患之間建立了信任也提高了患者的滿意度，這與既往實驗結果大致相符。FTS是一個多學科共同合作的過程，不僅需要外科醫(yī)生和麻醉師、營養(yǎng)師，我們護理團隊也發(fā)揮著不容小覷的作用，多學科的協(xié)調合作才能真正的實現(xiàn)FTS。