腹腔內(nèi)脂肪面積和體質(zhì)量指數(shù)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)及術(shù)后短期結(jié)局的影響

呂文浩,王吉,魏穎,李衛(wèi)東

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院普通外科，天津300070）

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。有研究報(bào)道，肥胖可能增加腹部手術(shù)病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[1]。我們常用體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）作為肥胖的評(píng)估指標(biāo)[2]，但隨著人們飲食結(jié)構(gòu)改變，我國(guó)肥胖患者不斷增加，與西方國(guó)家的全身性肥胖不同，我國(guó)以腹型肥胖為主[3]。以BMI作為評(píng)定指標(biāo)難以準(zhǔn)確評(píng)估腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的短期術(shù)后結(jié)局[4-5]。有研究表明多層螺旋CT（MSCT）可以準(zhǔn)確評(píng)估腹部脂肪的分布[6]。已有學(xué)者通過(guò)CT測(cè)量腹腔內(nèi)脂肪面積得出結(jié)論，腹腔脂肪面積影響胃癌的術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)[7],腹腔內(nèi)臟脂肪面積可較BMI更精確地反映腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)難易程度[8]。本研究旨在討論腹腔內(nèi)脂肪面積（intra-abdominal fat area，IFA）與BMI對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)難易程度及術(shù)后短期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性收集2015年5月-2017年1月我院胃腸外科收治的74例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者。男44例，女30例，平均年齡65.74歲。根據(jù)AJCC/UICC發(fā)布的第八版的惡性腫瘤的TNM分期，將所有患者分為I期6例，II期42例，III期26例。其中按腫瘤位置及切除部位分為右半結(jié)腸切除20例、橫結(jié)腸切除2例、左半結(jié)腸切除4例、乙狀結(jié)腸切除8例、直腸切除40例。

本研究所有患者手術(shù)操作由同一位醫(yī)師主刀實(shí)施，手術(shù)方式為腹腔鏡輔助、開(kāi)放吻合，無(wú)因IFA過(guò)大而至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。標(biāo)本內(nèi)的淋巴結(jié)均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在手術(shù)標(biāo)本離體后立即檢出送至病理科診斷，術(shù)中出血量參考術(shù)中吸引瓶計(jì)量及紗布使用情況換算得出。手術(shù)時(shí)間為皮膚切開(kāi)至關(guān)閉腹腔的時(shí)間。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）我院初治且行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后病理證實(shí)為pTxNxM0期的結(jié)直腸癌患者；（2）術(shù)前及術(shù)后病理證實(shí)為原發(fā)性結(jié)直腸癌；（3）病例資料詳盡。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重其他臟器器質(zhì)性病變影響生存的患者；（2）合并其他腫瘤的患者；（3）復(fù)發(fā)的結(jié)直腸癌患者；（4）術(shù)前接受新輔助治療的患者。

1.2 BMI與IFABMI 結(jié)合身高和體重用于判斷人體超重/肥胖與否和程度的指數(shù)，計(jì)算公式為體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。目前我國(guó)成人BMI的分級(jí)為：18.5≤BMI＜24kg/m2為正常體重范圍，24≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖[9]。故以 BMI24kg/m2分為超重組（BMI＞24kg/m2），非超重組（BMI≤23.9 kg/m2）。

IFA：所有患者均在空腹下取仰臥位行強(qiáng)化CT掃描。根據(jù)腹型肥胖脂肪分布特點(diǎn)，取L4～L5（亦術(shù)區(qū)）作為重點(diǎn)觀測(cè)區(qū)域，掃描厚度5 mm，脂肪定義為-250～-50 Hu之間的CT值。獲得圖像后，利用設(shè)備自配軟件Histogram標(biāo)出并測(cè)定腹部脂肪量（圖1），再沿腹壁內(nèi)緣畫(huà)出腹腔及腹膜后脂肪區(qū)（圖2），直接讀出IFA。以IFA≥100 cm2為診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，高脂肪量組（H-IFA，IFA≥100 cm2）和低脂肪量組（L-IFA，IFA<100 cm2）。

圖1 全腹部脂肪面積Fig1 Total-abdominal fat area

圖2 腹腔內(nèi)脂肪面積Fig 2 Intra-abdominal fat area

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。利用Fisher確切概率檢驗(yàn)IFA與并發(fā)生發(fā)生率有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IFA及BMI對(duì)手術(shù)的影響 根據(jù)MSCT測(cè)得的腹腔內(nèi)臟器脂肪面積，分為L(zhǎng)-IFA組和H-IFA組，兩組患者平均年齡（62.61±10.84）和（68.27±8.34）歲，淋巴結(jié)清掃數(shù)分別為（18.81±5.67）枚和（13.83±4.96）枚，術(shù)中出血量（80.30±68.12）和（154.39±157.97）mL，以上各臨床參數(shù)組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）（表1）。

表1 IFA與年齡、性別、手術(shù)之間的關(guān)系Tab 1 Relationship of IFA with age，sex and surgery

根據(jù)BMI將所有患者分為超重組和非超重組，兩組患者平均年齡（64.50±8.90）和（66.92±10.71）歲，淋巴結(jié)檢出數(shù)分別為（17.03±6.58）和（15.08±4.83）枚，兩組術(shù)中出血量（92.97±91.47）和（149.73±156.91）mL，以上臨床參數(shù)組間比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表2）。

2.2 IFA、BMI對(duì)短期術(shù)后并發(fā)癥的影響 本研究所有患者中14例(18.9%)出現(xiàn)短期術(shù)后并發(fā)癥，其術(shù)后出血2例、胰瘺1例、吻合口漏4例、消化道梗阻1例、切口脂肪液化/感染4例、肺感染2例。HIFA與L-IFA兩組之間并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；BMI正常組與 BMI超重組之間的并發(fā)癥發(fā)生率亦無(wú)顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

2.3 H-IFA與L-IFA中不同BMI與年齡、性別、手術(shù)之間及并發(fā)癥之間的關(guān)系 在H-IFA與L-IFA中，根據(jù)BMI≥23.9 kg/m2分為超重組與非超重組，各組患者間于年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后短期并發(fā)癥方面均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。高IFA且超重的患者住院時(shí)間要長(zhǎng)于非超重患者（P ＜0.05）（表4）。

表2 BMI與年齡、性別、手術(shù)之間的關(guān)系Tab 2 Relationship of BMIwith age，sex and surgery

表3 IFA、BMI與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系Tab 3 Complications after surgery according to IFA and BMI

表4 H-IFA與L-IFA中不同BMI與年齡、性別、手術(shù)之間及并發(fā)癥之間的關(guān)系Tab 4 The relationship between different BMI and age,gender,surgery and complications in H-IFA and L-IFA

3 討論

目前外科醫(yī)師常以BMI作為術(shù)前評(píng)估患者肥胖的指標(biāo)及術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，亞洲人若高于22.9 kg/m2便屬于過(guò)重。亞洲人和歐美人屬于不同人種，相對(duì)于西方人的全身性肥胖而言，我國(guó)肥胖人群以腹型肥胖為主。WHO的標(biāo)準(zhǔn)不是非常適合中國(guó)人的情況，中國(guó)制定了參考標(biāo)準(zhǔn)，以BMI大于23.9 kg/m2為超重，由于BMI未將一個(gè)人的脂肪比例計(jì)算其中，故BMI并不能準(zhǔn)確的評(píng)估一個(gè)人的肥胖狀態(tài)，有研究表明BMI及腰圍不影響胃癌病人的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、淋巴節(jié)清掃數(shù)及早期術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。而若以BMI作為胃癌手術(shù)術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，應(yīng)考慮患者性別及種族差異問(wèn)題[14]。國(guó)內(nèi)有研究表明：多層螺旋CT測(cè)量的腹腔內(nèi)脂肪含量影響胃癌病人的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)[7]。

鑒于腹型肥胖人群的脂肪分布多集中于中腹部亦為結(jié)直腸癌的術(shù)區(qū)所在，故本研究取L4～L5區(qū)間（臍水平面周圍）作為統(tǒng)一重點(diǎn)測(cè)量區(qū)域。并得出結(jié)論，IFA（P＜0.05）是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)及出血量的影響因素。IFA越小，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)越多、術(shù)中出血量越少。而B(niǎo)MI對(duì)術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)量及出血時(shí)間的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。腸周淋巴結(jié)均與重要血管伴行并埋藏于深部脂肪組織內(nèi)，腹腔內(nèi)脂肪堆積使血管及淋巴結(jié)埋藏更深，從而增加了血管暴露及淋巴結(jié)清掃難度，同時(shí)也增加了誤傷血管以至出血風(fēng)險(xiǎn)。所以，對(duì)于腹腔內(nèi)臟脂肪面積較大的患者，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)需由經(jīng)驗(yàn)更加豐富的醫(yī)師完成，于淋巴結(jié)清掃及血管暴露工作更加仔細(xì)。脂肪堆積使得淋巴結(jié)剝離工作難度增加，本研究淋巴結(jié)剝出工作均由同一醫(yī)師于標(biāo)本離體后立即檢出，故而排除因不同操作者意識(shí)及水平差異造成的淋巴結(jié)檢出數(shù)影響，可認(rèn)為術(shù)后淋巴結(jié)檢出數(shù)量由手術(shù)操作難度造成。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)年齡是IFA的影響因素（P＜0.05），H-IFA組年齡高于L-IFA組年齡。其原因可能為衰老導(dǎo)致脂肪的重新分配：內(nèi)臟脂肪增加的同時(shí)，皮下脂肪在身體的其他部位（腹壁、大腿、小腿）減小[15]。而無(wú)論是高IFA亦或高BMI，兩組在術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率上均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。老年肥胖患者術(shù)前常伴各類內(nèi)科疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、低蛋白血癥等，這些與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的聯(lián)系，本研究發(fā)現(xiàn)只要積極做好圍手術(shù)期護(hù)理及調(diào)控好合并癥就能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，例如術(shù)后盡早拔除胃管及尿管可減少肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生[16]，盡早下床活動(dòng)可減少腸梗阻的發(fā)生。

目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于BMI對(duì)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)治療療效的影響已有報(bào)道。有學(xué)者通過(guò)比較不同BMI的直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)中的出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異，發(fā)現(xiàn)BMI并不影響上述臨床及病理參數(shù)[17-18]。本實(shí)驗(yàn)得出BMI不影響腹腔鏡結(jié)直腸癌患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、淋巴節(jié)清掃數(shù)目及早期術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)論與之相似。但是關(guān)于腹腔內(nèi)脂肪面積對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)影響的研究則未見(jiàn)報(bào)道。

本研究各組間數(shù)據(jù)分析，說(shuō)明了MSCT測(cè)量的IFA是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量的重要影響因素。高IFA可增加腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)難度，但對(duì)于術(shù)后短期并發(fā)癥無(wú)影響。而B(niǎo)MI不能有效的評(píng)估手術(shù)難易程度。由于對(duì)參與本研究的患者隨訪時(shí)間不足3年故未做生存統(tǒng)計(jì)分析，所以未能做出IFA是否對(duì)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者的中期及遠(yuǎn)期生存狀況產(chǎn)生影響的判斷，課題組還需繼續(xù)加強(qiáng)隨訪跟蹤。

CT是結(jié)直腸癌患者術(shù)前腫瘤定位、評(píng)估臨床分期、排除其他臟器病變的重要常規(guī)檢查，在不增加住院費(fèi)用及時(shí)間的情況下，可更精準(zhǔn)地測(cè)出患者IFA。IFA較BMI可更精確地評(píng)估腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的難易程度，影像科室應(yīng)將IFA作為報(bào)告結(jié)果參數(shù)之一，臨床科室應(yīng)將IFA作為腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。