重癥肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)分析及預(yù)后評(píng)價(jià)

劉燕茹，艾 濤，樊映紅，謝 誠(chéng)，曾向東，陳銘佳，黃懿潔，王 麗

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院呼吸科，四川 成都 610091)

肺炎支原體肺炎(pneumonia mycoplasma pneumonia,MPP)又稱(chēng)原發(fā)性非典型性肺炎，是學(xué)齡期兒童和青少年常見(jiàn)的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，占肺炎總數(shù)的10%～40%，每3～7年出現(xiàn)地區(qū)性周期性流行[1-2]。近年來(lái)，重癥肺炎支原體肺炎(serve pneumonia mycoplasma pneumonia,SMPP)國(guó)內(nèi)外屢見(jiàn)報(bào)道，因其發(fā)病年齡呈低齡化趨勢(shì)，臨床表現(xiàn)多樣化，多數(shù)患兒住院時(shí)間久、醫(yī)療花費(fèi)高，給患兒的家長(zhǎng)帶來(lái)沉重的生活和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而備受關(guān)注。為了進(jìn)一步提高SMPP診治，現(xiàn)將成都市婦女兒童中心醫(yī)院2015年至2017年SMPP資料回顧性分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年12月于成都市婦女兒童醫(yī)院兒童呼吸科住院病區(qū)收治明確診斷SMPP的患兒73例，其中男性患兒37例，女性患兒36例，患兒的平均年齡為(7.52±0.84)歲。家屬已悉知病情及相關(guān)治療方案并簽署病情知情同意書(shū)，行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)者簽署手術(shù)同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

目前SMPP尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前診斷肺炎支原體(MP)感染的血清學(xué)方法包括特異性試驗(yàn)和非特異性試驗(yàn)，前者常用的有明膠顆粒凝集試驗(yàn)(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)等。PA檢測(cè)的是IgM和IgG的混合抗體，單次MP抗體滴度≥1：160可作為診斷MP近期感染或急性感染的依據(jù)，恢復(fù)期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高，也可作為MP感染的依據(jù)。依據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道、社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，將符合下面前3條診斷標(biāo)準(zhǔn)中任意2條和(或)后2條診斷標(biāo)準(zhǔn)的任意1條，作為SMPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在MP感染基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下情況：①明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速，伴或不伴動(dòng)脈血壓下降、三凹征及發(fā)紺等；②有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物l周以上無(wú)效(腋下溫度>38.5℃或肺部影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)一步發(fā)展)，或持續(xù)發(fā)熱時(shí)間超過(guò)10天；③胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀致密影，占據(jù)一個(gè)肺段或肺葉以上范圍，累及單葉或多葉病變；④出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥；⑤出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害(中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)/酸堿平衡紊亂等)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①先天性支氣管肺發(fā)育不良、閉塞性細(xì)支氣管炎等氣道異常疾病；②合并嚴(yán)重肝腎功能損害、心肌損害等并發(fā)癥；③除外肺炎恢復(fù)期(4周內(nèi)感染過(guò)肺炎)時(shí)發(fā)病患者。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

癥狀及指標(biāo)：包括發(fā)熱天數(shù)、咳嗽癥狀時(shí)間、喘息癥狀有無(wú)、咳嗽劇烈程度、肺部體征嚴(yán)重程度、呼吸困難表現(xiàn)等。輔助檢查指標(biāo)：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)檢測(cè)、肺炎支原體抗體滴度、痰培養(yǎng)、肺功能等。預(yù)后評(píng)估指標(biāo)：①短期預(yù)后評(píng)價(jià)，包括住院天數(shù)、肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)程度；②長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)價(jià)，為1個(gè)月后電話隨訪咳嗽情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床癥狀及主要體征

73例SMPP患兒均有發(fā)熱，熱峰(38.73±1.23)℃，平均發(fā)熱時(shí)間(6.59±1.23)天，其中最長(zhǎng)院外發(fā)熱時(shí)間11天，平均咳嗽天數(shù)(7.59±1.34)天。17例患兒起病伴隨有喘息癥狀。73例患兒有不同程度的氣促、發(fā)紺表現(xiàn)，其中42例可見(jiàn)吸氣性三凹征、56例肺部體征聞及中量以上細(xì)濕啰音，25例肺部可聞及喘鳴音。

2.2輔助檢查

2.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查

73例SMPP患兒主要血清學(xué)檢查結(jié)果：白細(xì)胞總數(shù)(6.98±2.02)×109/L；PCT(1.35±0.71)mg/dL，基本在正常范圍；C反應(yīng)蛋白(37.15±17.06)mg/L；MP抗體滴度1：(288.48±50.49)，明顯高于正常值。

2.2.2影像學(xué)檢查

73例SMPP患兒11例表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，33例胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎，48例胸片表現(xiàn)為大葉性肺炎、肺實(shí)變可能，17例合并胸腔積液(少—中量)，19例合并肺不張。

2.2.3纖維支氣管鏡檢查

73例SMPP患兒中有29例行纖維支氣管鏡灌洗治療，鏡下表現(xiàn)均為支氣管內(nèi)膜炎癥，16例見(jiàn)大量白色黏稠分泌物，但均無(wú)支氣管塑性等表現(xiàn)。

2.2.4合并其他病原微生物檢查

73例SMPP患兒完善痰培養(yǎng)及呼吸道病原九項(xiàng)檢查。細(xì)菌感染情況：8例合并肺炎鏈球菌感染、7例合并流感嗜血桿菌感染、2例合并卡他莫拉菌感染；病毒及其他微生物感染情況：12例合并乙型流感病毒感染、2例合并腺病毒感染、1例合并副流感病毒感染。

2.3治療及預(yù)后

2.3.1短期預(yù)后評(píng)價(jià)

患兒入院后平均熱退時(shí)間為(5.77±3.12)天，肺部體征好轉(zhuǎn)時(shí)間為(4.59±2.07)天，總平均住院時(shí)間為(6.61±3.07)天。

2.3.2長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)價(jià)

患兒出院1個(gè)月后予電話隨訪，出院后咳嗽完全消失時(shí)間平均為(25.00±16.07)天，有4例患兒1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)喘息癥狀，予口服對(duì)癥藥物及霧化治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.3抗生素治療療效評(píng)價(jià)

大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合三代頭孢抗菌藥物治療SMPP的熱退時(shí)間、肺部體征好轉(zhuǎn)時(shí)間均短于單用單大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)者，總住院時(shí)間較單用單大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)者長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.851、2.068、3.020，均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3.4纖維支氣管鏡治療的療效評(píng)價(jià)

纖維支氣管鏡灌洗組肺部體征好轉(zhuǎn)時(shí)間及咳嗽消失時(shí)間均短于未灌洗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為2.465、5.518，均P<0.05)，見(jiàn)表2。

指標(biāo)單大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯+三代頭孢χ2/tP人數(shù)31(42.47)42(57.53)--熱退時(shí)間(天)4.35±1.394.07±0.736.8510.000肺部體征好轉(zhuǎn)時(shí)間(天)5.40±0.975.125±0.882.0680.042肺CT炎癥明顯吸收率(%)83.8792.860.6990.403總住院時(shí)間(天)7.17±0.787.68±0.663.0200.004

表2 維支氣管鏡灌洗術(shù)治療SMPP療效評(píng)價(jià)

3討論

3.1 SMPP的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)輔助檢查

目前認(rèn)為SMPP的主要發(fā)病機(jī)制是由于肺炎支原體直接侵犯肺部和支氣管組織，以及激發(fā)機(jī)體的過(guò)度炎癥反應(yīng)這兩大主要原因造成。最新的研究顯示MP感染會(huì)增加人肺A549上皮細(xì)胞黏蛋白表達(dá)[3]，造成患兒痰液黏稠，不易咳出，支氣管鏡下氣道內(nèi)黏液分泌物明顯增多、壅塞，胸部影像學(xué)表現(xiàn)常表現(xiàn)為大葉性肺炎，甚至出現(xiàn)肺不張、支氣管閉塞等[4-5]。劉金榮等[6]研究還發(fā)現(xiàn)，MP感染還容易合并其他細(xì)菌及病毒感染，加重臨床表現(xiàn)及肺部體征，常見(jiàn)的合并病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、腺病毒、流感病毒、EB病毒等。這些都與此次研究結(jié)果基本一致。以往研究認(rèn)為MP不能分泌毒素，但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，MP黏附于宿主細(xì)胞以后，產(chǎn)生的過(guò)氧化氫物可以讓宿主細(xì)胞分泌社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素(CARDS Tx)，直接損傷氣道上皮細(xì)胞，導(dǎo)致廣泛的呼吸道上皮細(xì)胞、纖毛細(xì)胞空泡形成和細(xì)胞死亡[7-8]，與后期閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)生密切相關(guān)，此次研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，后期是否有閉塞性細(xì)支氣管炎還有待于進(jìn)一步進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪、檢查。MP感染，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，重癥患兒可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度升高或降低，C反應(yīng)蛋白、PCT在SMPP感染中有較好的提示作用，有文獻(xiàn)報(bào)道，SMPP或難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)，C-反應(yīng)蛋白及PCT均呈明顯升高[9-10]。此次研究未做血清D-二聚體檢查，已有相關(guān)研究表明，血清D-二聚體升高對(duì)兒童SMPP合并肺不張有重要提示意義[11]。還有文獻(xiàn)報(bào)道血清乳酸脫氫酶(LDH)升高，對(duì)識(shí)別SMPP及給予激素沖擊治療有臨床意義，Inamura等[12]認(rèn)為，LDH>410IU/L是SMPP早期識(shí)別的重要指標(biāo)，而Miyashita等[13]認(rèn)為血清LDH水平在302～364 IU/L可能為激素初始化治療的合理標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 SMPP的臨床癥狀

此次研究中73例患兒均有不同程度的發(fā)熱，胸片主要表現(xiàn)為大葉性肺炎，部分合并胸腔積液及肺不張等并發(fā)癥，符合目前國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)對(duì)SMPP的診斷。影像學(xué)改變方面，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道SMPP可合并胸腔積液和肺不張，甚至發(fā)生縱隔積氣和氣胸[14]、壞死性肺炎等[15]，這些均和此次研究結(jié)果一致。

3.3 SMPP的治療進(jìn)展

關(guān)于SMPP治療方面，2013版《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》建議，對(duì)于細(xì)菌合并肺炎支原體或衣原體感染的重癥肺炎，可同時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢曲松或頭孢噻肟鈉，且聯(lián)合治療SMPP效果較為肯定[16]。齊慶華[17]通過(guò)對(duì)40例SMPP患兒的研究發(fā)現(xiàn)，SMPP單大環(huán)內(nèi)酯治療組有效率為66.67%，大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合三代頭孢治療組有效率為95.65%，且聯(lián)合組主要癥狀及體征消失得更快，療效更為優(yōu)越。故SMPP如果主要感染指標(biāo)(包括外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白及PCT等)提示細(xì)菌感染證據(jù)，應(yīng)及時(shí)加用頭孢類(lèi)抗生素。纖維支氣管鏡可在直視下觀察支氣管黏膜的情況，明確致病菌，局部予以抗感染藥物，作用直接，起效較快，而且能夠有效清除呼吸道分泌物及病原微生物，在兒童SMPP中有著較高的診斷及治療應(yīng)用價(jià)值，尤其對(duì)于合并肺不張等肺內(nèi)并發(fā)癥療效顯著。Wang等[18]研究發(fā)現(xiàn)支氣管鏡檢查可以早期發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)粘液栓，對(duì)早期識(shí)別重癥、難治性肺炎支原體肺炎有一定意義。蘇宇飛等[19]對(duì)SMPP患兒給予纖維支氣管灌洗治療，患兒臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查均顯示原有病變顯著性好轉(zhuǎn)，可顯著提高治愈率。2015版《兒童肺炎支原體肺炎診治專(zhuān)家共識(shí)》指出：當(dāng)MPP合并神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性血小板減少性紫癜等情況時(shí)，可以予以丙種球蛋白治療，此次研究中，73例患兒均無(wú)以上系統(tǒng)并發(fā)癥表現(xiàn)，聯(lián)合使用抗生素可以有效減少發(fā)熱時(shí)間、肺部體征好轉(zhuǎn)天數(shù)及總住院天數(shù)。但在胸部CT炎癥明顯吸收方面，單用大環(huán)內(nèi)酯組與二聯(lián)抗生素抗感染組差異性不顯著，考慮原因可能是呼吸系統(tǒng)疾病，影像學(xué)改變滯后于發(fā)熱、咳嗽及肺部喘鳴及濕啰音等臨床表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)已有研究表明，SMPP發(fā)熱期，早期行纖維支氣管鏡灌洗治療，能夠有效縮短發(fā)熱時(shí)間、臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間[17]，本研究纖維支氣管鏡灌洗的患兒雖然在發(fā)熱時(shí)間、總住院天數(shù)等臨床指標(biāo)方面差異性不顯著，但肺部體征好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯優(yōu)于未行纖維支氣管鏡灌洗治療組，故SMPP患兒早期行纖維支氣管鏡灌洗對(duì)患兒臨床治療有益。

目前國(guó)內(nèi)指南、文獻(xiàn)均提示普通肺炎支原體肺炎預(yù)后良好，但SMPP可能遺留肺結(jié)構(gòu)或功能損害，需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，主要的肺部后遺癥表現(xiàn)為感染后反復(fù)呼吸道感染、慢性咳嗽、閉塞性細(xì)支氣管炎、單側(cè)透明肺、機(jī)化性肺炎、肺纖維化等[20]。此次研究出院后隨訪時(shí)間只有1個(gè)月，只有4例出現(xiàn)了再次喘息癥狀，為更好的明確MP感染對(duì)呼吸系統(tǒng)遠(yuǎn)期影響及不同治療方式對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，我們還有待于1～2年的長(zhǎng)期隨訪臨床癥狀、肺功能變化、肺部影像學(xué)改變，以更好的為SMPP的診治、預(yù)后隨訪提供臨床資料支持。