早產(chǎn)兒應(yīng)用乳鐵蛋白及人促紅素臨床療效觀察

王洲洪，李格花，黃少玲，潘珍萍，李雪瑩

(南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

早產(chǎn)兒的營養(yǎng)、貧血、免疫、感染和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育目前仍是重點關(guān)注的問題。正常的血液循環(huán)系統(tǒng)可以使組織細胞獲得充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)并運輸代謝產(chǎn)物從而促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。貧血是早產(chǎn)兒的常見并發(fā)癥，大部分發(fā)生于出生后3～4周，影響患兒的身體和智力發(fā)育，并可引起免疫系統(tǒng)及腦、心等器官的損害，延長患兒住院時間及增加住院費用，嚴重時可危及患兒的生命安全[1]。既往統(tǒng)計我國早產(chǎn)兒出生率達8.1%[2]，上海地區(qū)有數(shù)據(jù)顯示胎齡越小、出生體重越低、醫(yī)源性失血越多、病情危重的早產(chǎn)兒更易發(fā)生貧血[3]。在各種原因住院的早產(chǎn)兒中，我國有醫(yī)院早期統(tǒng)計出生后醫(yī)源性貧血發(fā)生率在38.1%～41.2%[4-5]。除去直接輸血外，治療早產(chǎn)兒貧血(naemia of prematurity，AOP)需要多種化學物質(zhì)參與。本研究選取近4年我院新生兒科早產(chǎn)兒治療病例，隨機分為乳清乳鐵蛋白(lactoferrin，LF)聯(lián)合重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoietin，rHuEPO)組、乳清乳鐵蛋白組兩組，觀察早產(chǎn)兒早期治療臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取南寧市第一人民醫(yī)院2014年3月至2018年3月收治的216例診斷符合早產(chǎn)兒貧血的患兒作為研究對象，男106例，女110例；胎齡26+1～33+6周；日齡1～7天，體重880～3 100g，包括出生時無貧血、溶血、紅細胞增多癥、窒息史、敗血癥及采血量小于出生體重10%的早產(chǎn)兒，除外嚴重肝腎功能衰竭、嚴重心肺等疾病及先天畸形。根據(jù)胎齡將早產(chǎn)兒分成極早早產(chǎn)兒(22例)、早期早產(chǎn)兒(46例)、輕型早產(chǎn)兒(148例)；根據(jù)出生體重分為超低出生體重兒(25例)、極低出生體重兒(71例)、低出生體重兒(64例)、正常體重兒(56例)。兩組患兒性別、胎齡、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽署知情同意書并積極配合治療。所有病歷資料完整，兒保隨訪無缺失。

分組LF+rHuEPO組(n=110)LF組(n=106)總百分比(%)性別 男54(49.1)52(49.1)49.1 女56(50.9)54(50.9)50.9胎齡(周)31.5±5.332.1±4.8體重(g)1 650±7851 642±810極早早產(chǎn)兒 11(10)11(10.4)10.19早期早產(chǎn)兒24(21.82)22(20.74)21.3輕型(中度)早產(chǎn)兒75(68.18)73(68.86)68.51超低出生體重兒 13(11.82)12(11.32)11.56極低出生體重兒37(33.63)33(31.13)32.41低出生體重 兒32(29.1)33(31.13)30.1正常體重兒28(25.45)28(26.42)25.93

1.2方法

詳細記錄患兒一般資料，包括性別、體重、胎齡、日齡及相關(guān)診斷和臨床癥狀。貧血診斷標準：我國小兒血液會議暫定新生兒期血紅蛋白(haemoglobin，Hb)≤145g/L，生后28天～3個月<90g/L，4～6個月<100g/L為貧血[6]。6個月～6歲<110g/L。

1.3治療方法

LF+rHuEPO組生后不久(<7天)開始補充rHuEPO，兩組于出生后能喂養(yǎng)時開始補充LF；常規(guī)補充開始按2mg·kg-1·d-1劑量給予口服補充鐵劑，每日增加1～4mg·kg-1·d-1；維生素AD滴劑(每粒含維生素A 1 500U、維生素D3500U)，每日1粒；維生素B1210μg/d；維生素C 50mg·kg-1·d-1；維生素E 5mg/d。對符合輸血指征(Hb<70g/L)者參考Kirpalani等2006年發(fā)表在《Pediatrics》上的“限制性輸血策略輸血治療”給予輸血，目標水平110g/L以上。達到早產(chǎn)兒出院標準予以出院，結(jié)合患兒矯正日齡繼續(xù)補充LF和/或rHuEPO。①LF用法：口服或胃管注入乳清乳鐵蛋白(亦貝安系列之博爾騰牌乳清乳鐵蛋白膠囊，江蘇四環(huán)生物股份有限公司，國藥準字SC12732028100273)，1粒(25mg)/每次，1次/日，連續(xù)給藥至生后矯正月齡4月齡。②rHuEPO用法：皮下注射rHuEPO(依倍，成都地奧九泓制藥廠，2 000IU/瓶，國藥準字S1998￣0007) 250IU·kg-1·次-1，每2天1次，連續(xù)給藥至矯正胎齡40周。

1.4觀察指標及臨床資料監(jiān)測

血常規(guī)采用全自動數(shù)字化血細胞計數(shù)儀，血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)用放射免疫法測定，血清鐵(serum iron，SI)用常規(guī)生化方法測定。于患兒生后第8天、第2周末、第1月齡、第2月齡、第3月齡、第4月齡、第6月齡測定Hb、紅細胞壓積(hematocrit，Hct)及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)(reticulocyte count，Ret)、SF、SI。采用免疫透射比濁法在ROCHE Modular P800全自動生化分析儀進行免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM、IgA定量測定。統(tǒng)計患兒體重增長及細菌感染率、輸血病人次數(shù)，矯正胎齡40周時行新生兒行為神經(jīng)測定(neonatal behavioral and neurological assessment，NBNA)檢查，6月齡行嬰幼兒期智能發(fā)育評估，判定臨床療效。

1.5統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患兒貧血相關(guān)指標治療后比較

兩組早產(chǎn)兒生后第8天查Hb、Hct、Ret、SF、SI水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。兩組Hb、Hct水平都是在生后1個月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月齡時較2周末升高。2月齡、3月齡時Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐漸升高，在4月齡、6月齡時兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；兩組間Ret、SF在治療2周末時比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，LF+rHuEPO組在治療后1、2、3月齡時Hb、Hct、SI水平均高于LF組，差異均有統(tǒng)計學意義(tHb值分別為6.991、2.726、6.766，tHct值分別為3.548、6.414、3.239，tSI值分別為5.91、3.009、9.312，均P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療后貧血指標比較

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

檢測項目日齡LF+rHuEPO組 LF組t P2月齡0.51±0.070.46±0.046.414<0.053月齡0.54±0.050.52±0.043.239<0.014月齡0.58±0.050.57±0.031.774<0.056月齡0.59±0.040.58±0.081.168<0.05Ret (×109)8天16.3±5.616.5±5.40.267>0.052周末11.7±5.111.6±4.70.15>0.051月齡13.9±3.812.1±3.23.759<0.0012月齡16.5±5.413.5±5.34.119<0.0013月齡15.9±3.514.5±5.12.36<0.054月齡16.5±4.815.5±3.41.761>0.056月齡16.1±3.915.2±4.71.534>0.05SF8天13.25±4.5613.31±4.150.101>0.052周末23.94±5.3522.58±5.121.908>0.051月齡29.18±5.6525.64±5.134.816<0.0012月齡31.23±6.7928.76±6.522.725<0.013月齡37.31±3.3433.52±4.267.291<0.0014月齡37.84±7.6336.71±6.921.139>0.056月齡37.64±5.2636.77±5.681.169>0.05SI8天12.6±2.312.8±2.20.653>0.052周末16.7±3.314.8±2.54.757<0.0011月齡18.6±3.515.9±3.25.91<0.0012月齡20.4±3.918.9±3.43.009<0.013月齡23.9±2.720.6±2.59.312<0.0014月齡24.1±2.123.6±2.81.488>0.056月齡17.3±3.717.9±3.11.289>0.05體重(g)8天1 580±7941 576±7650.038>0.052周末1 680±9101 635±8150.382>0.051月齡2 285±1 0131 951±9132.55<0.052月齡2 766±1 5622 386±1 2282.151<0.053月齡3 216±1 6532 786±1 4972.001<0.054月齡4 459±1 5364 039±1 4212.084<0.056月齡7 365±1 7526 850±1 5732.270<0.05矯正胎齡40周NBNA38.5±1.536.1±3.910.320<0.001大運動72.3±7.466.8±5.26.299<0.0016月齡Gesell發(fā)育量表評估(分)適應(yīng)能力74.3±6.268.5±6.16.928<0.001精細動作67.9±7.863.6±7.24.108<0.001社交能力75.8±8.373.2±6.72.528<0.05

2.2兩組患兒體重增長情況比較

在生后前兩周兩組早產(chǎn)兒體重增長無差異(均P>0.05)，生后1、2、3、4、6月齡LF+rHuEPO組患兒體重較LF組增長較快，比較差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.55、2.151、2.001、2.084、2.27，均P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒免疫球蛋白比較

出生后8天兩組早產(chǎn)兒IgG值較大，2月齡時降至最低，后漸漸增長，兩組間在2～6月齡LF+rHuEPO組患兒較LF組增長高，比較差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.652、2.310、3.105、2.241，均P<0.05)；在生后第8天、2周末、1月齡時兩組患兒IgM比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，2～6月齡LF+rHuEPO組患兒較LF組增長高，比較差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.257、2.133、2.422、2.240，均P<0.05)；生后8天～3月齡時兩組患兒血清IgA變化緩慢且對照變化不大，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，4、6月齡時測出患兒血清IgA，LF+rHuEPO組患兒較LF組高，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.284、2.045，均P<0.05)，見表3。

2.4住院期間感染發(fā)生率比較

兩組治療過程中共發(fā)生46例次感染，其中LF+rHuEPO組住院期間17例次發(fā)生感染(占該組感染率15.45%)，LF組29例(占該組感染率27.36%)，兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.279，P<0.05)，見表4。

檢測項目日齡LF+rHuEPO組LF組tP血IgG(g/L)8天7.75±2.687.73±2.520.057>0.052周末7.05±2.357.13±2.161.301>0.051月齡5.68±1.965.72±2.050.147>0.052月齡3.95±0.853.67±0.692.652<0.013月齡4.33±0.764.08±0.832.310<0.054月齡4.75±0.634.46±0.743.105<0.016月齡5.52±1.055.21±0.982.241<0.05血IgM(g/L)8天0.14±0.080.15±0.061.036>0.052周末0.16±0.050.15±0.041.619>0.051月齡0.28±0.110.22±0.153.361>0.052月齡0.36±0.120.32±0.142.257<0.053月齡0.45±0.160.41±0.112.133<0.054月齡0.53±0.170.48±0.132.422<0.056月齡0.73±0.110.69±0.142.240<0.05血IgA(g/L)8天0.2±0.110.19±0.130.609>0.052周末0.22±0.180.21±0.150.432>0.051月齡0.21±0.160.20±0.170.445>0.052月齡0.22±0.150.21±0.130.523>0.053月齡0.24±0.190.21±0.141.317>0.054月齡0.26±0.180.21±0.142.284<0.056月齡0.25±0.110.21±0.172.045<0.05

表4住院時感染例數(shù)與輸血例數(shù)比較[n(%)]

Table 4 Comparison of infection cases and blood transfusion cases in hospital[n(%)]

2.5兩組患兒輸血情況比較

兩組治療過程中給予輸血治療早產(chǎn)兒共62例，其中LF+rHuEPO組共25例占該組22.73%，LF組37例占該組34.90%，兩組輸血率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.912，P<0.05)，見表4。

2.6 NBNA評分比較

在矯正胎齡滿40周時，對兩組進行NBNA評分，總分40分。LF+rHuEPO組(38.5±1.5)分，LF組為(36.1±3.9)分，LF+rHuEPO組NBNA評分高于LF組，差異有統(tǒng)計學意義(t=10.320，P<0.001)，見表2。

2.7嬰幼兒期智能發(fā)育評估比較

生后6個月對兩組患兒進行Gesell發(fā)育量表評價，6月齡時LF+rHuEPO組大運動、適應(yīng)能力、精細動作及社交能力優(yōu)于LF組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.8不良反應(yīng)

部分患兒出現(xiàn)粒細胞降低，但未發(fā)現(xiàn)1例患兒中性粒細胞<0.1。

3討論

3.1聯(lián)合治療早產(chǎn)兒貧血

國內(nèi)有研究顯示早產(chǎn)兒貧血與出生時血紅蛋白值、生后2周內(nèi)的采血量、機械通氣和住院天數(shù)等有關(guān)[7]。早產(chǎn)兒貧血原因較多，目前主要認為與下列機制有關(guān)：①鐵儲備不足；②生后早產(chǎn)兒體內(nèi)紅細胞壽命短，早產(chǎn)兒促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)水平低下，在生后7～50天最低，<20mU/mL，組織對EPO反應(yīng)低下，導(dǎo)致紅細胞生成少；③醫(yī)源性貧血；④早產(chǎn)兒出生后追趕生長對紅細胞需求更多[8]。目前認為補充鐵元素和EPO是治療早產(chǎn)兒貧血的有效方式。

Nemeth在2004年首次發(fā)現(xiàn)鐵調(diào)素(hepcidin)，它通過與鐵泵蛋白相結(jié)合，負性調(diào)節(jié)機體內(nèi)的鐵水平[9]。LF是從牛乳中提取的具有免疫效能的鐵結(jié)合性糖蛋白，以乳清蛋白為載體，通過調(diào)節(jié)鐵調(diào)素促進鐵的吸收[10-11]。LF與鐵離子的結(jié)合是可逆的，且親和力很高，結(jié)合常數(shù)可達1020，可以顯著地改善紅細胞的數(shù)量，提高血清鐵及血清鐵蛋白且無不良反應(yīng)的發(fā)生。實際上所有貧血早產(chǎn)兒最終都需要補鐵以提高或維持轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，使其滿足應(yīng)用本品促進的紅細胞生成所需。

雖然正常人EPO水平與Hct或Hb呈負對數(shù)線性關(guān)系，但是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒EPO上升與Hct或Hb下降的相關(guān)性很差，EPO對組織缺氧的反應(yīng)差；早產(chǎn)兒、極低出生體重兒EPO的清除率和分布量明顯大于兒童和成人，極低出生體重兒EPO的清除率為成人的2～5倍。rHuEPO理化性質(zhì)和生物學活性與天然內(nèi)源性EPO相同。EPO通過與靶細胞上特異性的EPO受體(erythropoietin receptor，EPO-R)結(jié)合發(fā)揮生物學效應(yīng)。紅細胞輸血是臨床治療極低出生體質(zhì)量兒貧血的最有效手段，有報道在同地區(qū)同期16個不同的新生兒監(jiān)護室共納入4 283例極低出生體重兒，輸血率波動在34.1%～64.4%[12]。本研究兩組治療過程中給予輸血治療早產(chǎn)兒LF+rHuEPO組25例輸血次數(shù)小于LF組37例輸血次數(shù)。EPO能明顯減少極低出生體質(zhì)量兒貧血限制性輸血的輸血人數(shù)、輸血次數(shù)和每次輸血量，減少并發(fā)癥和住院時間，并具有很好的遠期療效[13]。本研究顯示，兩組Hb、Hct水平都是在生后1個月降至低值；Ret、SF、SI在2周末降至低值，1月齡時較2周末升高。2月齡、3月齡時Hb、Hct、Ret、SF、SI又都逐漸升高，在4月齡、6月齡時兩組比較無差異；兩組間Ret、SF在治療2周末時比較無差異，LF+rHuEPO組在治療后1、2、3月齡時Hb、Hct、SI水平均高于LF組。因絕大部分早產(chǎn)兒貧血發(fā)生在出生后3～4周，而rHuEPO在用藥開始2～3周方才慢慢起效，故在早產(chǎn)兒出生后早期使用EPO是補充早產(chǎn)兒EPO的不足，屬于治療用藥?，F(xiàn)已證明，rHuEPO的使用并不會影響患兒內(nèi)源性EPO的釋放[14]，胎兒肝臟是胎兒EPO的主要來源，出生后EPO的合成由肝臟轉(zhuǎn)變?yōu)槟I臟。在本研究中未發(fā)現(xiàn)使用rHuEPO導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)，僅有一例出現(xiàn)一過性粒細胞減少，未予特殊處理，恢復(fù)正常。所以，早產(chǎn)兒用rHuEPO是安全的。

3.2 LF聯(lián)合rHuEPO對神經(jīng)發(fā)育有促進作用

中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的星形膠質(zhì)細胞可能以旁分泌方式亦可合成EPO，EPO還可以通過早產(chǎn)兒不成熟的血腦屏障而到達神經(jīng)系統(tǒng)。EPO在神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育中起著神經(jīng)營養(yǎng)、神經(jīng)保護作用[15]。rHuEPO通過①抗凋亡作用；②降低興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的毒性；③減輕炎癥反應(yīng)保護早產(chǎn)兒腦損傷[16]，從而達到保護腦組織、促進腦發(fā)育的作用[17]。本研究表明LF+rHuEPO有聯(lián)合促進神經(jīng)發(fā)育作用，在矯正胎齡滿40周時，對兩組進行NBNA評分，生后6個月對兩組患兒進行Gesell發(fā)育量表評價，LF+rHuEPO組評分均高于LF組，提示rHuEPO可改善早產(chǎn)兒早期和中期神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。這可能與LF能減輕貧血、促進患兒體重增長，從而促進患兒生長發(fā)育有關(guān)。

3.3聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)作用

在免疫調(diào)節(jié)方面，LF和rHuEPO均有增強免疫調(diào)節(jié)作用。Valenti等在1995年、Levay等人在2009年先后報道LF能對細胞分裂活性和解毒酶活性進行調(diào)節(jié)，能增強自然殺傷細胞的活性，這是由于其具有抑茵、殺菌及干擾微生物與宿主細胞之間的結(jié)合等作用。LF的降解產(chǎn)物活性多肽-乳鐵蛋白肽(lactoferricin，LFcin)具有很強的抗菌活性，LF對于新生兒尤其是早產(chǎn)兒預(yù)防細菌感染、降低感染的嚴重程度有很大幫助。乳清乳鐵蛋白被譽為廣譜天然抗生素，其具有抗微生物活性、調(diào)節(jié)腸道菌群、促進腸細胞生長及分化、免疫調(diào)節(jié)、抗癌、抗氧化、促進骨骼生長等作用[11-18]。乳清乳鐵蛋白因其包含較多特殊的生理活性功能，在國外被廣泛添加在嬰幼兒尤其早產(chǎn)兒配方奶中，添加強化乳鐵蛋白配方奶可以顯著改善純母乳喂養(yǎng)嬰兒鐵營養(yǎng)狀況[19]。EPO還有調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)功能的作用。極低出生體重兒出生時免疫細胞數(shù)量不足，外源性乳鐵蛋白能促進極低出生體重兒細胞免疫和體液免疫的成熟。在本研究中，兩者聯(lián)用有協(xié)同作用，LF+rHuEPO組感染率(15.45%)小于LF組感染率(27.36%)。

總之，LF聯(lián)合rHuEPO治療早產(chǎn)兒貧血，可以減少貧血發(fā)生率，減輕貧血程度，延緩貧血發(fā)生時間，避免了輸血而導(dǎo)致的潛在血性感染風險。早產(chǎn)兒生后不久可常規(guī)給予rHuEPO，能胃腸喂養(yǎng)時加用LF，以便對貧血進行早期干預(yù)，減少輸血幾率和輸血量；早期聯(lián)合應(yīng)用LF和rHuEPO，還可提高早產(chǎn)兒免疫力，增強抗感染能力，減少抗菌素使用，減少住院時間[20]；也能提高NBNA、Gesell評分，改善近中期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，比發(fā)生貧血后再進行治療更有利早產(chǎn)兒的生長發(fā)育及疾病的預(yù)防。臨床值得推廣應(yīng)用。