腦室—腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)同期治療與分期治療對(duì)于腦外傷伴腦積水的效果對(duì)比

吳勝青 曾振坤 李景東 伍海青 黃威

[摘要]目的 研究同期應(yīng)用腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)與分期應(yīng)用在治療腦外傷伴積水的效果差異。方法 選取我院2013年1月～2017年6月收治的62例腦外傷伴積水患者作為研究對(duì)象，根據(jù)腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間間隔分為同期組（35例）與分期組（27例），同期組采用兩種手術(shù)同期進(jìn)行；分期組采用先行腦室-腹腔分流術(shù)，間隔1～3個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者治療前后的日常生活能力（Barther指數(shù)）、四肢運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer指數(shù)）、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）、臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者治療前的Barther指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)與GCS指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的Barther指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)與GCS指數(shù)均明顯上升，且同期組上升幅度顯著大于分期組，同時(shí)同期組的GOS指數(shù)高于分期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同期組患者的治療優(yōu)良率明顯高于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同期組患者并發(fā)癥5例，分期組患者并發(fā)癥10例，同期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于分期組的37.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.302；P=0.038）。結(jié)論 同期應(yīng)用腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)在治療腦外傷伴積水的療效和預(yù)后較好，且相較于分期方式具有功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]腦外傷伴積水；腦室-腹腔分流術(shù)；顱骨修補(bǔ)術(shù)；同期；分期；療效

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（b）-0056-03

Comparison of the effects of ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty in the treatment of cerebral trauma with hydrocephalus

WU Sheng-qing ZENG Zhen-kun LI Jing-dong WU Hai-qing HUANG Wei

Department of Neurosurge，Shijie Hospital in Dongguan City，Guangdong Province，Dongguan 523290，China

[Abstract]Objective To observe the different effects of homochronous and staging operative treatment of ventricular-peritoneal shunt and skull repair for traumatic brain injury with hydrocephalus.Methods Sixty-two patients with traumatic brain injury and hydronephrosis admitted to our hospital from January 2013 to June 2017 were selected as the research objects，and divided into the same period group（35cases） and the staging group （27cases） according to the time interval between ventriculoperitoneal shunt and skull repair，and the same period group was conducted with two kinds of operations at the same time.The staging group was treated with ventriculoperitoneal shunt first，and then cranioplasty was performed after interval of 1-3 months.The daily life ability（Barther index），limb movement function（Fugl-Meyer index），Glasgow coma index （GCS），clinical efficacy and complication rate of the two groups were compared before and after treatment.Results There was no significant difference in Bart her index，fugl-Meyer index and GCS index between the two groups before treatment（P>0.05）.Barther index，F(xiàn)ugl-Meyer index and GCS index of the two groups increased significantly after treatment，and the rising amplitude of the same period group was significantly larger than that of the staging group，and GOS index of the same period group was higher than that of the staging group，with statistically significant difference （P<0.05）.The excellent and good rate of treatment in the same period group was significantly higher than that in the stage group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There were 5 patients with complications in the same period and 10 patients with complications in the staging group，and the complication rate of 14.29% in the same period was significantly lower than that of 37.04% in the staging group，the difference was statistically significant （χ2=4.302；P=0.038）.Conclusion Homochronous ventricular-peritoneal shunt and skull repair has a better curative effect and prognosis than staging surgery，it has the advantages of fast recovery，less postoperative complications.

[Key words]Brain trauma with hydrocephaly；Ventriculoperitoneal shunt；Skull repair；Homochronous；Stage surgery；Curative effect

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，我國(guó)目前因交通事故、作業(yè)意外等各種原因?qū)е碌闹匦惋B腦損傷的患者越來(lái)越多。重型顱腦損傷、顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹，均需采用去骨瓣減壓術(shù)，但去骨瓣減壓術(shù)后部分患者可出現(xiàn)腦外傷后腦積水[1]，其發(fā)生的主要原因?yàn)槟X脊液的分泌和吸收失去平衡，且顱骨的缺損和顱腔的壓力失衡，可進(jìn)一步加重腦積水的程度，甚至導(dǎo)致腦膨出，這類疾病將嚴(yán)重影響到病患的生活質(zhì)量甚至威脅到患者生命[2]。目前針對(duì)這類患者的主流治療方案為腦室-腹腔分流術(shù)和顱骨修補(bǔ)術(shù)[3]，但對(duì)于兩次手術(shù)的時(shí)間間隔沒(méi)有明確定論。本研究主要探討同期（兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行）手術(shù)與分期（先行腦室-腹腔分流術(shù)，間隔1～3個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)）手術(shù)在治療腦外傷合并腦積水時(shí)的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2017年6月我院收治的62例腦外傷伴積水患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷符合腦外傷合并腦積水的診斷[4]，②有明確的頭部外傷史，并因此行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后1～4個(gè)月后出現(xiàn)腦積水相應(yīng)的癥狀及體征，③手術(shù)進(jìn)行順利，未出現(xiàn)明顯術(shù)中并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腦外傷史，或腦部相關(guān)疾??；②嚴(yán)重高血壓患者，嚴(yán)重心肺腎功能障礙及精神病患者[5]；③長(zhǎng)期服用藥物史、凝血異常患者；④有手術(shù)禁忌證患者。根據(jù)腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)的時(shí)間間隔分為分期組（先行腦室-腹腔分流術(shù)，間隔1～3個(gè)月后再行顱骨修補(bǔ)術(shù)）27例與同期組（兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行）35例。分期組中，男20例，女7例；平均年齡（24.21±7.94）歲；血腫部位位于硬膜外12例，硬膜內(nèi)7例，混合型8例；同期組中，男30例，女5例；平均年齡（23.88±8.12）歲，血腫部位位于硬膜外19例，硬膜內(nèi)9例，混合型7例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已充分告知并取得患者同意，且已經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2治療方案

所有患者均于去骨瓣減壓術(shù)后1～4個(gè)月行腦室腹腔分流術(shù)及顱骨修補(bǔ)術(shù)，兩組術(shù)前護(hù)理及準(zhǔn)備均一致，術(shù)前行腰椎穿刺了解顱內(nèi)壓力情況，據(jù)此選擇合適壓力的分流管，檢驗(yàn)?zāi)X脊液性質(zhì)，排除顱內(nèi)感染和腦脊液蛋白過(guò)高的情況。腦室腹腔分流術(shù)操作[6]如下：患者取仰臥位，頭部向穿孔對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)約10°，于穿孔側(cè)額部發(fā)跡后和中線旁2 cm處標(biāo)記穿刺點(diǎn)，在穿孔側(cè)耳后、鎖骨上、劍突下分別標(biāo)記皮膚切口點(diǎn)。消毒鋪單完成后，首先在穿刺點(diǎn)做垂直分流方向的2 cm切口，鉆開(kāi)顱骨并切開(kāi)硬腦膜，以外耳道假想連線中點(diǎn)為方向穿刺側(cè)腦室，置入約5 cm長(zhǎng)度腦室端分流管。隨后再?gòu)膭ν幌聵?biāo)記點(diǎn)做切口并分離至皮下，使用通條經(jīng)鎖骨上標(biāo)記點(diǎn)后繼續(xù)通至穿刺側(cè)耳后標(biāo)記點(diǎn)，在此植入分流泵，連接腹端分流管，同時(shí)用通條至穿刺點(diǎn)，連接腦室端分流管與分流泵。于腹部切口逐層分離至腹膜，放入約20 cm分流管，確定管路通暢后關(guān)閉手術(shù)切口。分期組于1～3個(gè)月后行顱骨修補(bǔ)術(shù)；同期組隨即行顱骨修補(bǔ)術(shù)。顱骨修補(bǔ)術(shù)操作如下：常規(guī)消毒、鋪單，選擇根據(jù)術(shù)前顱腦CT參數(shù)定制的電腦塑形的鈦金屬顱骨板進(jìn)行修補(bǔ)，放置引流管并縫合傷口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組治療前后的神經(jīng)功能（GCS，F(xiàn)ugl-Meyer）、生活能力（ADL）和預(yù)后（GOS）。使用改良Barthel指數(shù)[7]評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活能力越高；使用Fugl-Meyer[8]法評(píng)價(jià)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；GCS評(píng)分[9]，其總分即為昏迷指數(shù)，共計(jì)15分，其分?jǐn)?shù)越低表示昏迷程度越嚴(yán)重；GOS評(píng)分[10]，分為5個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高表示患者功能恢復(fù)越好，治療預(yù)后更好。臨床療效以昏迷指數(shù)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中優(yōu)：昏迷指數(shù)≥13～15分；良：9～12分；差：<9分，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%，同時(shí)記錄兩組各自的并發(fā)癥及預(yù)后情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPS23.0S分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能、生活能力和預(yù)后的比較

兩組患者治療前的Barther指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)與GCS指數(shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后兩組患者Barther指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)與GCS指數(shù)均明顯上升，且同期組上升幅度顯著大于分期組，同時(shí)同期組的GOS指數(shù)高于分期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者療效的比較

同期組患者的治療優(yōu)良率明顯高于分期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況的比較

同期組患者并發(fā)癥5例，分期組患者并發(fā)癥10例，同期組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）顯著低于分期組的37.04%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.302，P=0.038）。

3 討論

腦外傷伴腦積水最主要的治療原則為降低顱內(nèi)壓，引流腦脊液，讓腦脊液的分泌和吸收再次達(dá)到平衡狀態(tài)[11]。以往主要治療手段為大骨瓣減壓術(shù)，目的是快速解除顱內(nèi)高壓，但由于術(shù)后顱骨的缺失，導(dǎo)致對(duì)于腦組織的保護(hù)及支持作用大幅減少，容易出現(xiàn)“皮瓣凹陷綜合征”[12]，表現(xiàn)為：肢體障礙、失語(yǔ)且不易恢復(fù)以及癲癇，同時(shí)也容易發(fā)生腦膨出及再次積水，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差。目前主流治療方案為腹腔-腦室分流術(shù)聯(lián)合顱骨修補(bǔ)術(shù)[13]，但對(duì)于兩次手術(shù)的時(shí)間間隔存在較大爭(zhēng)議，本研究主要對(duì)比同期手術(shù)與分期手術(shù)的治療相關(guān)情況。通過(guò)比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)，本研究結(jié)果提示：治療前兩組Barther指數(shù)、Fugl-Meyer指數(shù)與GCS指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組上述指數(shù)均明顯上升，且同期手術(shù)上升程度高于分期手術(shù)（P<0.05）。表明治療后，兩組患者的生活能力、及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能均有改善，且同期治療的改善效果更好。這可能由于同期手術(shù)能夠更早給予顱內(nèi)容物相應(yīng)的保護(hù)，減少因顱骨缺失對(duì)顱內(nèi)容物造成的傷害；同時(shí)還原顱骨正常生理結(jié)構(gòu)功能，有利于維持顱內(nèi)壓的平衡及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)神經(jīng)及其他結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)及運(yùn)轉(zhuǎn)[14]。此外，同期手術(shù)治療周期較短，也減少了術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)及臥床時(shí)間，有利于患者早日開(kāi)展功能恢復(fù)鍛煉[15]。同時(shí)，同期組的GOS指數(shù)也顯著高于分期組（P<0.05），提示同期治療后患者的預(yù)后明顯好于分期治療（P<0.05）。同期手術(shù)的治療周期短，患者能更早下床活動(dòng)及康復(fù)鍛煉，這對(duì)于患者神經(jīng)功能恢復(fù)起到一定積極的作用，研究表明，更早的康復(fù)鍛煉能使患者的預(yù)后更好[16]。療效及并發(fā)癥的結(jié)果提示：同期組治療的治療效果明顯優(yōu)于分期組（P<0.05），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于分期組（P<0.05），這與劉宇梁等[17]的研究結(jié)果一致，提示同期治療的效果得到肯定并且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率減少。

綜上所述，同期應(yīng)用腦室-腹腔分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)在治療顱腦外傷伴腦積水的療效肯定，且相較于分期方式具有功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、預(yù)后較好的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)多加研究及推廣。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：白 婧）