腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)治療重癥胰腺炎的臨床效果

鮑興 辛樂 劉繼東 葉進(jìn)軍 陶緒雄 閻玉曠

[摘要]目的 總結(jié)腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)（LPLD）在治療重癥胰腺炎（SAP）中的臨床效果。方法 選取2015年1月～2017年9月我院收治的52例重癥SAP患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組26例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，實(shí)驗(yàn)組采用LPLD術(shù)治療，比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的各指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間與臨床癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 LPLD術(shù)應(yīng)用于重癥SAP的治療中確可獲得滿意效果，有助于減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間與各癥狀恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，建議大力推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；腹腔灌洗引流術(shù)；重癥胰腺炎；療效

[中圖分類號(hào)] R576 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（b）-0036-03

Clinical effect of laparoscopic peritoneal lavage and drainage in the treatment of severe pancreatitis

BAO Xing XIN Le LIU Ji-dong YE Jin-jun TAO Xu-xiong YAN Yu-kuang

the Ninth People′s Hospital of Shenzhen City，Longgang Central Hospital in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518116，China

[Abstract]Objective To summarize the clinical efficacy of laparoscopic peritoneal lavage and drainage （LPLD） in the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）.Methods Fifty-two patients with severe SAP admitted to our hospital from January 2015 to September 2017 were selected as research objects，and were divided into control group and experimental group according to random number table method，with 26 cases in each group.The control group was treated with traditional laparotomy，and the experimental group was treated with LPLD，and the clinical therapeutic effects of the two groups were compared.Results The operation time of the experimental group was significantly longer than that of the control group （P<0.05），and the extubation time and hospitalization time of the experimental group were significantly shorter than those of the control group，the intraoperative blood loss was less than that of the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The recovery time of each indexes level and the remission time of clinical symptoms in the experimental group were significantly shorter than those in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion LPLD can achieve satisfactory results in the treatment of severe SAP，which can help reduce the amount of intraoperative blood loss，shorten the postoperative length of stay and the recovery time of symptoms，reduce the incidence rate of complications，and have a higher safety.It is suggested to put this method into promotion and application in a widespread manner.

[Key words]Laparoscopy；Laparoscopic peritoneal lavage and drainage；Severe acute pancreatitis （SAP）；Efficacy

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是一組臨床高發(fā)疾病，具有起病急、進(jìn)展快、病情危重等特點(diǎn)，伴有較高病死率。現(xiàn)階段的治療在禁食、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)等內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，結(jié)合外科手術(shù)治療原則，依次糾正患者疾病癥狀。腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)（Laparoscopic peritoneal lavage drainage，LPLD）是近年來治療SAP新型術(shù)式，借助腹腔鏡作用機(jī)制，在完成全面腹腔探查的同時(shí)，充分清除腹腔內(nèi)積液[1]。鑒于現(xiàn)階段有研究重癥SAP患者中應(yīng)用可取得良好效果并由此總結(jié)LPLD術(shù)在治療重癥SAP中的臨床價(jià)值，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年9月我院收治的52例重癥SAP患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組26例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在患者入院時(shí)均執(zhí)行血常規(guī)、B超、CT、血脂肪酶、MRI等檢查確診，符合我國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺血組對(duì)于重癥急性胰腺炎（SAP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，手術(shù)治療的依據(jù)、指征均符合《外科學(xué)》（第七版）[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②本次研究?jī)?nèi)容獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胰腺或周邊組織繼發(fā)感染者；②通過非手術(shù)治療后病情惡化者；③伴有膽總管梗阻、膽道感染者；④存在嚴(yán)重心腦血管等重要臟器病變者；⑤合并胰腺假性囊腫者；⑥伴有嚴(yán)重精神類疾病者。

對(duì)照組中，男10例，女16例；年齡25～60歲，平均（41.03±2.31）歲；其中血糖水平升高者17例，血鈣升高者9例。實(shí)驗(yàn)組中，男9例，女17例；年齡25～60歲，平均（42.11±2.79）歲；其中血糖水平升高者15例，血鈣升高者11例；所有患者急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（Acute Physiology，Age and Chronic Health Evaluation，APACHE）均≥6分；兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1開腹手術(shù)治療方案

對(duì)照組執(zhí)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，即：指導(dǎo)患者取健側(cè)臥位，選擇全身麻醉方案，手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)測(cè)，手術(shù)切口選擇側(cè)肋胰腺體表處作長(zhǎng)度約28 cm手術(shù)切口，并逐層予以剝離，隨后對(duì)其小網(wǎng)膜腔予以灌洗，在胰腺病灶充分暴露的前提下，結(jié)合CT對(duì)病灶、壞死組織予以清除，效果滿意后常規(guī)留置引流管，最后逐層縫合包扎。

1.2.2腹腔鏡下LPLD術(shù)治療方案

實(shí)驗(yàn)組行腹腔鏡下LPLD術(shù)治療方案，即：術(shù)中患者取健側(cè)臥位，采用碘伏執(zhí)行常規(guī)消毒，麻醉方案與對(duì)照組一致，隨后建立氣腹壓，以16～17 mmHg為準(zhǔn)的人工氣腹，隨后將氣腹針插入臍正上方，并作肋下緣、左右鎖骨中線部位交叉處，建立引流口，通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔內(nèi)部情況予以觀察，隨后對(duì)多余的積液予以及時(shí)、最大程度抽吸，并對(duì)吸出液體顏色、性質(zhì)予以觀察，隨后調(diào)整臟器位置，待小網(wǎng)膜腔及其下胰腺部位明確后，采用超聲刀、電刀對(duì)病灶與周邊壞死組織切除，期間注意避免對(duì)健康組織、血管的損傷；隨后抽吸多余液體，特別對(duì)于病灶部位予以多次沖洗，最后于膈肌、小網(wǎng)膜腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝置入引流管，并完成常規(guī)切口處理[4]。

1.3觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間予以統(tǒng)計(jì)；②在手術(shù)后，每隔8 h左右抽取患者靜脈血，對(duì)血脂肪酶、血淀粉酶、尿胰蛋白酶等指標(biāo)予以檢測(cè)，通過CT、B超等檢測(cè)患者腸鳴音情況，并統(tǒng)計(jì)患者腹脹腹痛癥臨床癥狀緩解時(shí)間；③觀察兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者各時(shí)間相關(guān)指標(biāo)與術(shù)中出血量的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者各指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間與臨床癥狀緩解時(shí)間的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的各指標(biāo)水平恢復(fù)時(shí)間與臨床癥狀緩解時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胰酶、血管活性物質(zhì)類體液廣泛積聚于胰周、小網(wǎng)膜囊、胰腺內(nèi)、腹腔內(nèi)，形成無囊壁包裹急性液體積聚現(xiàn)象，屬于SAP臨床較為典型的表現(xiàn)，同時(shí)也是導(dǎo)致SAP患者進(jìn)一步繼發(fā)胰腺感染、腹內(nèi)高壓、胰腺膿腫、胰腺假性囊腫的主要因素，嚴(yán)重者可能引起多器官的功能衰竭反應(yīng)，最終形成不可逆損傷[5-7]。開腹清除術(shù)是臨床治療SAP的傳統(tǒng)手段，通過一定手術(shù)切口，于直觀下完成胰腺壞死組織、滲液的清除，以此修復(fù)機(jī)體的防御功能，維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但同時(shí)此術(shù)式也存在一定局限性，突出在手術(shù)切口大、術(shù)中出血量大等方面，這勢(shì)必會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子活躍，增加了術(shù)后肺內(nèi)感染、腹腔囊腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。楊俊等[8]的研究指出，開腹手術(shù)治療后，胰腺及周邊組織壞死、胰腺膿腫、胰腺腸瘺等的發(fā)生率超過30%，胰腺假性囊腫的發(fā)生率超過15%。由此可見，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的預(yù)后效果并不理想。這與本研究結(jié)果一致。

腹腔鏡下腹腔灌洗引流術(shù)（LPLD）屬于現(xiàn)階段微創(chuàng)治療術(shù)式，隨著臨床近年來研究、應(yīng)用的投入，微創(chuàng)技術(shù)已愈發(fā)成型，在臨床各學(xué)科疾病中起到了重要價(jià)值。在SAP中也不例外，LPLD重視SAP的對(duì)癥處理，即通過灌洗、引流措施早起稀釋腹腔內(nèi)滲出的胰酶等積液，降低了機(jī)體對(duì)其積液的吸收，這在很大程度上減少了炎癥因子濃度，抑制炎癥介質(zhì)“瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)”的形成，預(yù)防臟器損傷，有利維持了腹腔內(nèi)環(huán)境[9-10]。此外微創(chuàng)技術(shù)理念原則在于創(chuàng)面小，LPLD術(shù)充分實(shí)現(xiàn)了此理念原則，隨后采用超聲刀、電刀對(duì)病灶與周邊壞死組織切除，期間重視避免對(duì)健康組織、血管的損傷，最后對(duì)于病灶部位予以多次沖洗[11-13]。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析原因可能由于LPLD在治療中對(duì)于SAP的灌洗、引流操作更加復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)要求較高有關(guān)。在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間以及血脂肪酶、血淀粉酶、尿胰蛋白酶、腸鳴音等指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、腹脹腹痛癥狀緩解時(shí)間方面，均以LPLD術(shù)表現(xiàn)更優(yōu)，這也充分地體現(xiàn)了微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。這與趙澤新[14]的研究結(jié)果呈現(xiàn)一致性。另外從兩組并發(fā)癥發(fā)生率可見，LPLD組為7.69%，相比之下開腹手術(shù)組34.62%表現(xiàn)偏高，也對(duì)此展開了相應(yīng)的分析。因此總結(jié)LPLD在治療SAP患者中確有較好效果。另外汪海等[15]的研究同樣指出，內(nèi)鏡治療聯(lián)合腹腔灌洗對(duì)SAP可起到理想治療效果，患者表現(xiàn)恢復(fù)快，并發(fā)癥少，病死率低，可以在一定程度上替代外科手術(shù)治療。

綜上所述，LPLD術(shù)應(yīng)用于重癥SAP的治療中確可獲得滿意效果，有助于減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間與各癥狀恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性更高，建議大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-03-01 本文編輯：白 婧）