高齡婦女再生育能力的孕前評(píng)估及干預(yù)措施

李曉梅

[摘要]隨著“全面二孩”生育政策的開放，我國(guó)準(zhǔn)備生育二胎的群體近年來快速增大，其中大部分為高齡婦女。高齡婦女由于體內(nèi)卵泡數(shù)量減少以及卵子質(zhì)量下降，導(dǎo)致婦女的生育能力降低。此外，妊娠糖尿病及妊娠高血壓等常見妊娠疾病也進(jìn)一步增加了高齡婦女的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)高齡婦女孕前進(jìn)行詳細(xì)的再生能力的孕前評(píng)估，并根據(jù)婦女的孕前評(píng)估情況選擇個(gè)性化的干預(yù)措施對(duì)增加高齡婦女的妊娠機(jī)會(huì)極為重要。為探討高齡婦女再生能力的孕前評(píng)估以及干預(yù)措施，本研究對(duì)影響高齡婦女生育的因素進(jìn)行分析，采用多種輔助性檢查以及問卷調(diào)查形式對(duì)高齡婦女進(jìn)行再生育能力的多項(xiàng)指標(biāo)的孕前綜合評(píng)估，并針對(duì)評(píng)估存在的問題以及風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的孕前干預(yù)措施，幫助高齡婦女成功妊娠。

[關(guān)鍵詞]高齡婦女；孕前評(píng)估；不孕癥；生育風(fēng)險(xiǎn)；輔助生育技術(shù)

[中圖分類號(hào)] R715.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（b）-0029-04

Pre-pregnancy assessment and intervention measures for the reproductive ability of elderly women

LI Xiao-mei

Department of Obstetrics，Maternal and Child Health-Care Centre of Gaozhou City，Guangdong Province，Gaozhou 525200，China

[Abstract]With the universal two-child policy carrying out，the group preparing to give birth to a second baby is enlarging rapidly，most of which are elderly women.These elderly women are always confronted with the decrease in the number of follicles and the quality of ova，resulting in the damage to fertility.In addition，some gestational deceases such as gestational diabetes and hypertension further increase the risk of pregancy，therefore，it was significant to have a detailed assessment inadvanced for the elderly women.In order to evaluate the reproductive capacity of elderly women and take corresponding intervention measures，the factors that affect the fertility of elder women were discussed.A variety of auxiliary examinations and questionnaires were used to carry out a comprehensive assessment of the reproductive ability of the elderly women before pregnancy，and the corresponding intervention measures were taken to solve the problems in the evaluation and the risk.Finally，the purpose of helping the elderly women to succeed in pregnancy was achieved.

[Key words]Elderly women；Pre-pregnancy assessment；Infertility；Birth risk；Assisted reproductive technology

隨著我國(guó)“全面二孩”生育政策的開放，準(zhǔn)備生育二胎的群體近年來快速增大，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，我國(guó)有176萬對(duì)夫婦提出了生育二孩的申請(qǐng)[1]。據(jù)數(shù)據(jù)預(yù)計(jì)，在將來的5年之內(nèi)，將出現(xiàn)出生人口突破2000萬人的年份[2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在申請(qǐng)二孩的女性群體中，其中大部分為高齡婦女[3]。高齡婦女是指年齡在35周歲以上的婦女，許多研究均指出，年齡在35周歲以上的婦女由于其生育能力的降低，在備孕以及妊娠期間發(fā)生的不孕以及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，且隨著年齡的增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)也明顯增長(zhǎng)。相關(guān)流行病學(xué)分析結(jié)果顯示[4]，在年齡為35周歲的婦女中，不孕發(fā)生概率<20%，而在40、45周歲的女性中，其不孕的發(fā)生概率為40%、50%。此外，隨著懷孕母親年齡的增長(zhǎng)，新生兒發(fā)生唐氏綜合征、染色體疾病等先天性疾病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)進(jìn)一步增加。因此，在“全面二孩”時(shí)代對(duì)于高齡婦女懷孕應(yīng)予以更多的重視，必須做好高齡婦女的孕前評(píng)估以及采取相應(yīng)的干預(yù)措施，提高高齡婦女的妊娠機(jī)會(huì)以及保障其妊娠安全[5]。本研究對(duì)高齡婦女的生育能力進(jìn)行孕前評(píng)估，探討影響其生育能力的因素，從而制訂相應(yīng)的個(gè)性化的干預(yù)措施，為提高高齡婦女妊娠機(jī)會(huì)提供更多的理論依據(jù)。

1高齡婦女生育能力下降的原因

高齡婦女生育能力降低的主要原因?yàn)榕月殉驳穆雅輸?shù)量減少以及卵子質(zhì)量出現(xiàn)下降。女性的生育能力會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，特別是在女性30周歲以后生育能力下降程度明顯[6]，其主要原因是女性卵巢的卵泡數(shù)量減少以及卵子質(zhì)量出現(xiàn)下降。處于育齡期女性的卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低，原始卵泡會(huì)以1000個(gè)/月的速度減少，并且當(dāng)婦女年齡達(dá)到35周歲以后，卵巢卵泡減少的速度會(huì)逐漸加快，直到婦女年齡到達(dá)更年期時(shí)，卵巢內(nèi)卵泡的剩余數(shù)量已經(jīng)在1000個(gè)以下[7]。此外，隨著女性年齡的增長(zhǎng)，其卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞發(fā)生減數(shù)分裂不分離的情況增加，從而導(dǎo)致出現(xiàn)非整倍體胚胎的概率也增加，進(jìn)而降低高齡婦女的卵子質(zhì)量并增加其流產(chǎn)率[8]。

高齡除了會(huì)導(dǎo)致婦女自身卵巢的卵泡數(shù)量減少以及卵子質(zhì)量下降外，還會(huì)對(duì)婦女子宮內(nèi)膜的功能以及正常的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響。除受到卵巢激素的作用發(fā)生變化外，子宮內(nèi)膜的功能以及形態(tài)會(huì)隨著女性年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生一系列的變化[9]。隨著婦女年齡的增大，其子宮內(nèi)膜會(huì)出現(xiàn)蛻膜化內(nèi)膜容積減少、內(nèi)膜細(xì)胞雌孕激素受體減少、膠原含量增加以及子宮血流量減少等系列變化。此外，婦女年齡的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致一系列婦科疾病如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉以及子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的發(fā)生率增加，以上疾病均會(huì)對(duì)婦女的妊娠造成嚴(yán)重影響，增加了妊娠婦女的流產(chǎn)率[10]。有研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，胚胎在高齡婦女子宮內(nèi)膜的種植率也會(huì)明顯降低[11]，但是接受捐贈(zèng)的卵子著床率以及妊娠率卻未見明顯降低，提示卵子因素是影響生殖力的主要影響因素[12]。

2高齡婦女生育能力的孕前綜合評(píng)估

為保障高齡孕婦的妊娠安全以及妊娠成功率，必須在孕前進(jìn)行包括心理、病史、體格以及生育功能的全面總結(jié)評(píng)估。

2.1高齡婦女孕前心理狀態(tài)評(píng)估

由于高齡婦女在妊娠過程中會(huì)面臨更多的風(fēng)險(xiǎn)，因此其在妊娠期間會(huì)比年輕孕婦承受更大的心理壓力以及精神負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究顯示，孕前心理壓力大的高齡婦女在妊娠期間產(chǎn)生抑郁癥的概率會(huì)顯著升高[13]，研究同時(shí)也顯示，在孕前6個(gè)月內(nèi)，孕前心理壓力是影響新生兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，對(duì)于孕前高齡孕婦的心理狀態(tài)應(yīng)給予足夠的重視以及引導(dǎo)[14-15]。

2.1.1高齡孕婦的心理特征 來源于生理以及社會(huì)兩方面的因素是造成高齡婦女孕前心理壓力的主要原因。高齡婦女在妊娠期間會(huì)承受不孕癥、胎兒染色體異常、死胎、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這些都會(huì)給孕婦在生理上帶來巨大的心理壓力。此外，高齡孕婦多數(shù)為在職的職場(chǎng)女性，懷孕會(huì)對(duì)孕婦的職業(yè)晉升以及家庭的和睦關(guān)系帶來一定影響，這也是造成高齡孕婦孕前壓力的一大原因[16]。

2.1.2高齡孕婦心理狀態(tài)的評(píng)估方法 針對(duì)孕婦孕前可能出現(xiàn)的多疑、多慮、焦慮、煩躁以及抑郁等表現(xiàn)，可以采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)孕婦的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

2.2高齡婦女的病史以及體格評(píng)估

女性在孕前處在不良身體健康狀態(tài)以及患有慢性疾病時(shí)均會(huì)增加孕婦的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這不僅威脅孕婦的生命健康甚至?xí)?dǎo)致胎兒出現(xiàn)出生缺陷以及其他的不良妊娠結(jié)局發(fā)生，因此，在孕前對(duì)于孕婦的既往病史、家族史以及體格檢查均需要進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估分析。

2.2.1高齡婦女的家族史以及既往史 ①家族史：通過遺傳咨詢了解夫妻雙方家族中是否有某種遺傳疾病，并對(duì)該遺傳疾病的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估以及采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。②生育史：詳細(xì)了解高齡孕婦既往是否有早產(chǎn)史、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、畸形胎兒史、死胎史等不良生育史，明確導(dǎo)致既往復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的致病因素。同時(shí)對(duì)既往具有兩次以上早產(chǎn)史以及流產(chǎn)史的高齡孕婦的宮頸功能進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估其是否存在宮頸功能不全，這有利于提前做好孕婦孕期的干預(yù)措施。③手術(shù)史：詳細(xì)了解患者既往是否曾行腹部手術(shù)，所行腹部手術(shù)的手術(shù)類型。對(duì)于可能發(fā)生胎盤植入、前置胎盤的既往曾多次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦、可能發(fā)生孕期子宮破裂的既往曾行子宮肌瘤術(shù)后瘢痕形成的孕婦以及卵巢儲(chǔ)備功能低下、卵巢組織被破壞的既往曾行卵巢手術(shù)的孕婦予以重視以及全面評(píng)估。④慢性病史：對(duì)高齡孕婦是否患有高血壓、糖尿病、自身免疫病、甲狀腺疾病以及傳染性病毒性肝炎等慢性疾病進(jìn)行詳細(xì)的了解，并對(duì)病情是否耐受妊娠進(jìn)行評(píng)估以及目前所使用的治療藥物是否會(huì)對(duì)妊娠造成影響進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)具體情況更換影響較小的藥物。此外，還需要對(duì)高齡孕婦既往是否具有腫瘤化療史以及放療史進(jìn)行評(píng)估，從而評(píng)估孕婦孕期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。

2.2.2高齡婦女的體格評(píng)估 對(duì)于高齡孕婦需要進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能檢查、生殖道分泌物檢查、地中海貧血以及傳染病檢查、心肺聽診、盆腔雙合診以及宮頸癌篩查等一系列的體格檢查以及常規(guī)婦科檢查，評(píng)估高齡孕婦是否具有良好的妊娠健康狀態(tài)，對(duì)健康狀態(tài)不佳的高齡孕婦及時(shí)地采取相應(yīng)的治療措施。

2.3高齡孕婦的生殖功能評(píng)估

高齡婦女會(huì)由于卵巢的卵泡數(shù)量減少以及卵子質(zhì)量下降而導(dǎo)致生殖功能下降，因此孕前應(yīng)盡早對(duì)高齡婦女的生殖功能進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于連續(xù)6個(gè)月以上試孕失敗的孕婦應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療。女性生殖功能的評(píng)估包括輸卵管功能、卵巢功能、子宮及子宮頸功能和結(jié)構(gòu)的評(píng)估。此外，還需要對(duì)男方的生殖功能進(jìn)行評(píng)估。

2.3.1輸卵管功能評(píng)估 可采用子宮輸卵管X線造影技術(shù)、宮腔鏡檢查術(shù)以及子宮輸卵管通液術(shù)等輔助檢查方式對(duì)孕婦的輸卵管形態(tài)、宮腔形態(tài)以及輸卵管通暢情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)發(fā)生阻塞的輸卵管予以快速定位并采取相應(yīng)的治療方案。

2.3.2卵巢功能評(píng)估 卵子質(zhì)量、抗苗勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)是目前被廣泛用于反映女性卵巢功能以及女性生育潛力的指標(biāo)。高齡孕婦卵巢功能的檢測(cè)方法主要有卵巢刺激試驗(yàn)、基礎(chǔ)性激素測(cè)定以及卵巢超聲影像學(xué)檢查。①卵巢刺激試驗(yàn)：包括氯米芬興奮試驗(yàn)（CCCT）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑刺激試驗(yàn)（GAST）以及外源性基礎(chǔ)卵泡雌激素（FSH）卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)（EFORT），臨床上評(píng)估婦女卵巢儲(chǔ)備功能時(shí)應(yīng)采取多種試驗(yàn)方法聯(lián)合檢測(cè)，從而獲得準(zhǔn)確的檢測(cè)結(jié)果。其中CCCT是臨床上常用的較方便的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的試驗(yàn)方法[17-18]，在婦女月經(jīng)周期的第5～9天給予每日口服100 mg氯米芬治療，并分別在月經(jīng)周期的第3、10天時(shí)檢測(cè)婦女的FSH水平，若第3、10天檢測(cè)的FSH水平高于實(shí)驗(yàn)室閾值，則可以認(rèn)為該婦女的卵巢儲(chǔ)備功能出現(xiàn)衰退。②基礎(chǔ)性激素測(cè)定：AMH、抑制素B（inhibin B，INH B）、雌二醇（E2）以及FSH是目前臨床上主要用于評(píng)估卵巢功能的卵巢基礎(chǔ)性激素。其中E2以及FSH是臨床上主要用于評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的基礎(chǔ)性激素，相關(guān)研究顯示，高水平的E2以及FSH激素是高齡婦女不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[19-20]。普遍認(rèn)為，女性早卵泡期的E2<292.8 pmol/L，F(xiàn)SH<10 U/L是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能正常的標(biāo)準(zhǔn)[21]。AMH是近年來受到廣泛臨床工作者重視的卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)標(biāo)志物，其在處于卵泡期以及黃體期的婦女中也能夠被檢測(cè)出，因此能夠作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能更好的指標(biāo)，高齡婦女的AMH水平越低，因此其卵巢功能越差。③卵巢超聲影像學(xué)檢查：對(duì)卵巢竇狀卵泡數(shù)最直接的測(cè)量方法則是采用經(jīng)陰道超聲檢查對(duì)卵巢體積進(jìn)行測(cè)量，卵巢儲(chǔ)備卵泡數(shù)目的多少與卵巢體積的大小直接相關(guān)。研究顯示，卵巢體積>3 cm2表示女性的卵巢反應(yīng)性較好[22]。一般認(rèn)為，竇卵泡數(shù)<5個(gè)為該女性的卵巢儲(chǔ)備功能降低。

3高齡孕婦的孕前干預(yù)措施

在對(duì)高齡孕婦做好以上充分的孕前評(píng)估之后，則可以根據(jù)孕婦的具體情況進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化健康教育、健康促進(jìn)以及針對(duì)高齡孕婦現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

3.1高齡產(chǎn)婦的健康教育與健康促進(jìn)

對(duì)高齡孕婦進(jìn)行包括入院介紹、心理護(hù)理、妊娠教育、分娩教育以及飲食指導(dǎo)等內(nèi)容的高齡孕婦健康教育，提高高齡孕婦對(duì)高齡妊娠相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，并提高其自我護(hù)理水平，從而降低患者的妊娠心理壓力。開設(shè)輔助生殖知識(shí)講座以及孕婦學(xué)校，讓高齡孕婦正確認(rèn)識(shí)高齡妊娠的相關(guān)知識(shí)以及了解各種輔助生殖技術(shù)的利弊，并重點(diǎn)認(rèn)識(shí)高齡妊娠可能存在的妊娠并發(fā)癥以及相應(yīng)的預(yù)防措施，從而使孕婦消除各種擔(dān)憂以及疑慮，緩解其孕前的心理壓力。同時(shí)組織專業(yè)的婦產(chǎn)科專家對(duì)準(zhǔn)備妊娠的高齡孕婦提供一對(duì)一的孕前指導(dǎo)，指導(dǎo)的內(nèi)容包括生育知識(shí)、優(yōu)生知識(shí)以及營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等，對(duì)孕婦所存在的妊娠風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并給予針對(duì)性的指導(dǎo)，告知其存在的風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn)會(huì)給后代帶來的危害，必要時(shí)建議暫緩懷孕。

3.2高齡孕婦危險(xiǎn)因素的干預(yù)措施

3.2.1治療孕婦全身疾病，改善孕婦健康狀況 對(duì)于孕前評(píng)估中被確診的患有高血壓、糖尿病等慢性疾病的高齡婦女，應(yīng)向相關(guān)科室的醫(yī)生咨詢疾病可能對(duì)孕婦以及胎兒帶來的影響以及可能的妊娠結(jié)局。對(duì)于能夠進(jìn)行妊娠嘗試的慢性疾病高齡孕婦，應(yīng)制訂詳細(xì)的孕期隨訪觀察計(jì)劃并選擇最佳的受孕時(shí)機(jī)。通過對(duì)孕婦以及家屬進(jìn)行高齡妊娠健康教育，知曉可能出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局，讓其在孕期以及產(chǎn)期均配合醫(yī)師做好隨訪評(píng)估工作，一旦在妊娠期間出現(xiàn)疾病加重不利于繼續(xù)妊娠的情況，為保障孕婦的生命安全，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。對(duì)于孕前評(píng)估不適宜進(jìn)行妊娠的高齡婦女，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行充分的病情講解以及心理疏導(dǎo)，并對(duì)其采取相關(guān)的專科治療。

3.2.2高齡孕婦助孕技術(shù)選擇 對(duì)于孕前評(píng)估中因輸卵管因素而不孕的高齡婦女，可以采取輸卵管手術(shù)復(fù)通再懷孕以及輔助生殖技術(shù)（ART）助孕。研究顯示，對(duì)于年齡<37周歲的高齡婦女推薦選擇輸卵管復(fù)通術(shù)再自然懷孕，而對(duì)年齡≥37周歲的高齡婦女選擇輸卵管復(fù)通術(shù)再自然懷孕以及ART助孕的妊娠效果比較未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[23-24]。對(duì)于孕前評(píng)估中因卵泡數(shù)目減少、胚胎種植率低等卵巢因素造成不孕的高齡婦女，可采取試管嬰兒技術(shù)助孕，但是體外受精-胚胎移植的成功率與孕婦的年齡密切相關(guān)。相關(guān)研究結(jié)果顯示，年齡≥35周歲的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率為40%～50%；年齡≥40周歲的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率僅為10%左右；而年齡在45周歲以上的高齡婦女，其體外受精-胚胎移植的成功率極低[25]，因此可以認(rèn)為，45周歲為高齡婦女進(jìn)行助孕技術(shù)的最高年齡限制。

綜上所述，對(duì)于具有再生育愿望的高齡婦女，應(yīng)做好全面綜合指標(biāo)的孕前評(píng)估，及時(shí)對(duì)自身存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行發(fā)現(xiàn)以及處理，必要時(shí)可選擇相應(yīng)的輔助生殖技術(shù)助孕。為保障母親及胎兒的生命健康，必須根據(jù)孕前評(píng)估做好孕期以及產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防。

[參考文獻(xiàn)]

[1]孟茜，林鵬.二胎政策開放與未開放高危妊娠婦女分布人群差異性調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（20）：4266-4268.

[2]徐婷，劉彤.高齡孕婦有創(chuàng)產(chǎn)前診斷胎兒染色體核型結(jié)果分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（11）：845-847，850.

[3]Lim AJ，Huang Z，Chua SE，et al.Sleep duration，exercise，shift work and polycystic ovarian syndrome-related outcomes in a healthy population：a cross-sectional study[J].PLoS One，2016，11（11）：e0167048.

[4]朱蕊，曾愛群，杜晶春，等.高危孕婦572例妊娠中期羊水細(xì)胞染色體核型分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（18）：3050-3052.

[5]吳麗東.孕期保健對(duì)高齡產(chǎn)婦并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2016，24（1）：55-57，63.

[6]Lecarpentier E，Gris JC，Cochery-Nouvellon E，et al.Angiogenic factor profiles in pregnant women with a history of early-onset severe preeclampsia receiving low-molecular-weight heparin prophylaxis[J].Obstet Gynecol，2018，131（1）：63-69.

[7]朱暉，苗正友，錢葉青，等.高齡孕婦外周血胎兒游離DNA產(chǎn)前篩查胎兒常見非整倍體的臨床意義[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，46（3）：256-261.

[8]周桂菊，王冬梅，孫黎，等.高齡經(jīng)產(chǎn)婦妊娠的臨床特征及對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（23）：4971-4973.

[9]Ngene NC，Moodley J.Role of angiogenic factors in the pathogenesis and management of pre-eclampsia[J].Int J Gynaecol Obstet，2018，141（1）：5-13.

[10]王彥霽，劉秀萍，宋錦平，等.二胎孕婦妊娠焦慮狀態(tài)調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（8）：85-87.

[11]Gy■rffy Z，Girasek E.The health of female physicians in Hungary.A longitudinal perspective[J].Orv Hetil，2014，155（25）：993-999.

[12]Riaz M，Lewis S，Naughton F，et al.Predictors of smoking cessation during pregnancy：a systematic review and meta-analysis[J].Addiction，2018，113（4）：610-622.

[13]張為遠(yuǎn)，鄒麗穎.加強(qiáng)高齡孕產(chǎn)婦管理保障母兒安全[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（8）：505-507.

[14]Fu B，Qin N，Cheng L，et al.Development and validation of an infertility stigma scale for Chinese women[J].J Psychosom Res，2015，79（1）：69-75.

[15]Ghazal S，Akhter S，Ali U，et al.Knowledge of female doctors about smoking risks and their attitude toward cessation in antenatal clinics-perspective from tertiary care hospitals in Karachi[J].J Pak Med Assoc，2017，67（12）：1809-1813.

[16]黃薇.做好孕前評(píng)估，保障高齡婦女安全生育二孩[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（4）：217-219.

[17]Bzikowska A，Czerwonogrodzka-Senczyna A，Riahi A，et al.Nutritional value of daily food rations of overweight and normal weight pregnant women[J].Rocz Panstw Zakl Hig，2017， 68（4）：375-379.

[18]Tüttelmann F，Ruckert C，R■pke A.Disorders of spermatogenesis：perspectives for novel genetic diagnostics after 20 years of unchanged routine[J].Med Genet，2018，30（1）：12-20.

[19]謝雅琴，肖紅，柳鳴，等.行輔助生殖技術(shù)治療的高齡不孕女性生育二胎的心理健康相關(guān)因素分析[J].中華生殖與避孕雜志，2016，36（12）：1031-1035，1039.

[20]竇倩，譚麗，馬麗影，等.高齡不孕癥患者輔助生殖技術(shù)中早期妊娠丟失的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（5）：380-381，384.

[21]Hanna E，Gough B.Men′s accounts of infertility within their intimate partner relationships：an analysis of online forum discussions[J].J Reprod Infant Psychol，2017，35（2）：150-158.

[22]Silvestris E，de Pergola G，Rosania R，et al.Obesity as disruptor of the female fertility[J].Reprod Biol Endocrinol，2018， 16（1）：22.

[23]吳淑燕，張建平.高齡婦女孕前評(píng)估[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2017，33（1）：1-3.

[24]De D，Roy PK，Sarkhel S.A psychological study of male，female related and unexplained infertility in Indian urban couples[J].J Reprod Infant Psychol，2017，35（4）：353-364.

[25]譚文換.高齡產(chǎn)婦妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)妊娠與分娩的影響[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（28）：128-129.

（收稿日期：2018-03-06 本文編輯：祁海文）