美國德克薩斯州某娛樂場所火災導致4 名消防員傷亡（殉職消防員調查報告）

（武警學院教授連旦軍 譯）

五 建議

6.消防局應該確保設置并實施消防員緊急求救訓練科目，對處置此類事故做好充分準備

在此次事故中，表明了使消防員掌握緊急求救的具體程序要求，使其明白什么情況下必須做出宣稱發(fā)生“緊急求救狀態(tài)”的必要性。此次事故之后，涉事消防局落實了緊急求救作業(yè)模式，加強了“標準作業(yè)規(guī)程”中對于關鍵任務的實施要求。

討論與思考：

消防員安全的第一要務是不要將自己置于可能產(chǎn)生傷亡的處境中，所以消防員在火場作業(yè)期間必須始終保持“處境意識”。對于大多數(shù)的美國消防局，在允許消防員開始參與火場或其他現(xiàn)場環(huán)境會直接危及生命健康的救援行動之前，就對他們進行如何預防緊急求救狀態(tài)的發(fā)生以及如何啟動緊急求救程序方面的知識和技能的培訓，并要求他們掌握。消防員的入伍培訓教程還應該包括關于空氣管理、個人防護裝備和呼吸器的熟悉訓練、班組整體性、火災中煙氣等指標的含義、建筑即將發(fā)生倒塌的跡象等內(nèi)容。消防員必須有能力辨識什么性質的狀態(tài)表明自身已處于不利的處境、需要發(fā)出求救信號。消防員宣稱緊急求救狀態(tài)所需要的知識、技能和能力都必須通過每年一次以上的系統(tǒng)培訓，達到熟練的水平，而且這種水平要求在其整個職業(yè)生涯中都必須得以維持。

消防部門必須清楚每個消防員對于什么是“具有生命危險”的理解各不相同。消防員正確地宣稱緊急呼救的能力是一種涉及情感的、認知的、心理學領域的復雜行為的反應。另外，在有毒物含量很高的燃燒建筑物內(nèi)，一旦發(fā)生緊急情況，容許消防員存活的時間非常短，消防員在需要宣稱進入緊急求救狀態(tài)時必須毫不猶豫，因為在宣稱緊急求救上，任何的延誤都會減少受困消防員生存、得到成功營救的機會，同時增加了試圖對受困消防員進行施救的其他消防員的安全風險。

在“建筑火災滅火作戰(zhàn)規(guī)則”中要求：如果一個消防員發(fā)生走失，不能立即與其班組取得聯(lián)系，則該消防員必須嘗試通過手提無線對講機與其班長進行聯(lián)系；如果經(jīng)過三次無線通信嘗試而不能重新取得聯(lián)系，或者在1min之內(nèi)不能取得聯(lián)系，則應在火場通信系統(tǒng)中通告宣稱進入“緊急求救狀態(tài)”；如果所置身的環(huán)境急劇惡化，則必須立即宣稱發(fā)生了“緊急求救狀態(tài)”。宣稱“緊急求救狀態(tài)”的主要動作要求是：走失消防員通過無線對講機，連續(xù)發(fā)出三次國際通用的“緊急求救”呼號，隨即啟動對講機上的緊急情況警報按鈕（如果有的話），接著手動打開隨身裝備的消防員個人報警器；之后，應通報消防員能明確其所在的最后位置，如果可能的話，通報個人身份。類似地，如果同行的班長或消防員意識到他們班組中有消防員走失，則他們也必須通過對講機或直接喊話的方式，努力尋找走失消防員的位置，如果3次嘗試或1min之內(nèi)，還不能重新建立聯(lián)系，則必須立即宣稱發(fā)生了緊急求救狀態(tài)。

對于消防員緊急求救狀態(tài)的預防和處置，應加強日常訓練，并且應該在所有的消防員、班長、指揮員之間保持一致性。但在NFPA關于消防員職業(yè)資質的系列標準中，并沒有包括消防員應該接受緊急求救訓練的要求，也沒有對什么情況下必須做出緊急求救進行明確規(guī)定。所以是否對所屬人員進行緊急呼救情況處置的訓練、是否制定相關規(guī)則、是否對相關技能做出水平要求，都是由消防局主管官員來決定的。美國有關消防組織提供了這方面的培訓資源，比如美國國家消防學院有兩門短期培訓課程是針對這個主題的，一是“消防員安全-緊急求救”講座，主要講解消防員緊急呼救的認知和情感理論；二是“消防員緊急求救程序的操作”，為8個小時的動手訓練課程。這兩個培訓課程具體呈現(xiàn)緊急呼救的要素指標，能幫助各地的消防局制定自己的程序要求和消防訓練要求。美國國家消防局出版辦公室也面向全國的消防局，免費發(fā)行該主題下的培訓資料。

2008年完成的面向全美消防局的“消防員火場生存”培訓課程，這也是消防局可以利用的一個資源。在這個綜合性培訓課題中，利用消防員死亡事故調查所得到的一系列經(jīng)驗教訓，給出了消防員緊急救助培訓的系列內(nèi)容。

7.消防局應確保消防員加強緊急狀況下呼吸器使用訓練、呼吸器重復技能訓練

在此次事故中，數(shù)名消防員在火場上幾乎同時耗盡了他們呼吸器的空氣供給量，這種情況可能會導致作戰(zhàn)位置上的人力不足。V1曾要求其實習消防員幫他查看自己呼吸器上的壓力指示表，以此得知自己還剩余多少空氣供給量，事后的調查表明V1呼吸器上的平視顯示器可能發(fā)生了故障。在確定自己的空氣余量約為25%時，V1決定撤出，一直到之后發(fā)生的走失、遭遇困難，他氣瓶內(nèi)剩余的空氣已不足以使其在迷失方向前沿水帶撤出建筑物。在事故中，V1很有可能遭遇了呼吸器空氣耗盡的緊急狀況，在RIT找到他之前已經(jīng)沒有了可吸入空氣。我們不知道他當時是否自行移除了呼吸器面具，事實上在他被抬出現(xiàn)場時臉上已經(jīng)沒有再佩戴著面具了。此時距他最后一次發(fā)出無線信號至少15min。

討論與思考：

消防員的作戰(zhàn)環(huán)境經(jīng)常具有對生命和健康有直接危險的性質，所以呼吸器重復技能訓練至關重要。重復技能訓練可以提高消防員在極度焦慮的或者緊急狀況下操作呼吸器的能力。在作戰(zhàn)實踐中，一些技能經(jīng)常需要消防員在戴著手套、視覺受限、聽力降低，以及無法明確接受從其他消防員或班長傳來的命令或信息的情況下完成。而重復技能訓練是在對生命和健康沒有直接危險的環(huán)境下，訓練消防員具備呼吸器使用的各種技能，比如按鈕的開關、支路的使用、氣瓶閥門啟閉、共用連接等。通過裝備使用訓練和重復技能訓練，有助于加強消防員的肌肉記憶力，使消防員戴著手套也能夠適時、正確無誤地啟動呼吸器，使這些操作變?yōu)橄绬T的自然反應。

重復技能訓練的另一個重要目的就是幫助消防員克服呼吸器不再繼續(xù)供氣的各種緊急狀況。消防員也需要理解當他們遭遇對生命產(chǎn)生直接威脅的情況時，這種情況對他們所產(chǎn)生的心理和生理影響，比如呼吸器供氣量到達底限、與同伴失散、迷失方向、受傷，或者被困于極速蔓延的火災等極度壓力的情況。在這些生命安全受到直接威脅的情況下，消防員會產(chǎn)生感官失真、認知能力極速降低的反應。同時，消防訓練還應該強調對這些情況作出有效反應的關鍵求生技能。對于這種壓力極大的環(huán)境，消防員具備能迅速解決問題的能力是非常重要的，為了培養(yǎng)這種能力，超額的訓練和學習具有重要作用。接受過相應訓練的消防員，他們對處理緊急情況的行為的掌握非常純熟，達到了做出最少停頓和思索、身體自動反應的地步。

在“NFPA1404消防呼吸保護訓練標準”中也給出了關于呼吸器使用以及對消防人員“空氣管理”的要求。在事故建筑物內(nèi)，消防員必須經(jīng)常性地檢查自己的空氣供給情況，主要的檢查節(jié)點包括：即將進入建筑物之前，承擔體力需求量大的任務（比如拉動高位的或者充水的水帶、上下樓梯）之前，在進入建筑物內(nèi)部某個房間進行搜索之前和之后，在進入面積大的敞開空間或者很長的走廊之前。

8.消防員在進行滅火作業(yè)期間應該正確使用熱像儀

在此次事故中，頭車消防班組在搜尋火點時，沒有利用熱像儀。只有RIT初次進入火場對V1進行救援定位時使用了一臺熱像儀。

討論與思考：

熱像儀技術的應用能提高消防員的安全水平，提高消防員承擔現(xiàn)場偵察、搜救、滅火作戰(zhàn)、通風等任務的能力。熱像儀的使用要求恰當、及時，需要對消防員進行相應的培訓，使他們了解這種裝備的各種優(yōu)勢和局限。

熱像儀主要應用于以下場合：當實施人員救援時，消防員需要在接近于零的能見度條件下，快速完成現(xiàn)場搜索，同時還應該滿足更高的安全要求，所以在火場上使用熱像儀能幫助消防部隊實現(xiàn)搶救人員生命的首要目標；當滅火需要在分區(qū)面積很大或者異型布局的建筑物內(nèi)進行時，熱像儀的用途也有無可比擬的優(yōu)勢；當消防員發(fā)生失散時，熱像儀有助于消防員在有限能見度條件下追蹤和定位其他消防員，能夠在問題發(fā)生之前增強班組整體性；如果消防員能恰當使用熱像儀、正確理解其數(shù)據(jù)，則有助于發(fā)現(xiàn)建筑物內(nèi)隱蔽空間所發(fā)生的火災。同時，保險商實驗室的研究也表明盡管這類設備有上述諸多優(yōu)點，但它們在確定不同建筑構件（諸如墻面、吊頂、地面這樣的建筑物外飾或者建筑物內(nèi)部房間的外飾）的背后的溫度差方面，存在顯著的局限性，消防員對這些局限性的理解也非常重要。

2009年NIOSH發(fā)布的“工作場所安全對策：預防消防員在遭受火災燒損的樓面上實施滅火作戰(zhàn)時的傷亡情況”中指出，在建筑火災中使用熱像儀，有助于在調動消防員進入建筑物之前，就能確定起火位置或者火災蔓延的程度，而這些信息，以前因為能見度差和建筑結構等影響是無從得知的。通過熱像儀為消防員提供這樣的信息，有助于消防員拿出最好的作戰(zhàn)方法，保證了火場射水的滅火效率。熱像儀能在多方面幫助消防員提高滅火行動的效率，其中對火場搜求作業(yè)的影響最大。如果沒有熱像儀，消防員需要在火災煙氣中爬行，努力尋找可能的受困人員的位置，而采用熱像儀，消防員能夠“恢復視力”，迅速找到救援目標。從火場通風的角度，消防員能利用熱像儀確定火災熱發(fā)生聚集的區(qū)域、可能的通風點、會對滅火產(chǎn)生影響的建筑結構設施，這樣就有助于通風適當、有效、安全。

9.消防局應該落實其轄區(qū)內(nèi)建筑物的事故前預案的檢查工作，以利于制定安全的火場策略和戰(zhàn)術

在此次事故中，根據(jù)涉事消防局的說法，著火建筑物曾作出過事故前預案，但長期沒有更新，而且事故發(fā)生的當晚，連這樣的預案也不知所蹤。

討論與思考：

在“NFPA1620事故前預案制定標準”中指出，事故前預案的制定是為了協(xié)助事故響應人員對緊急事件進行有效管理。一份這樣的預案主要是為了確認某場所中與常規(guī)運營不同的地方，它可以采取復雜的、正式的形式，也可以只是簡單的對特殊問題的提示，比如該場所具有可燃液體、有爆炸危險、消火栓不足、對建筑構件進行過更改、在之前的火災中經(jīng)受過結構損傷，等等。

一般而言，事故前預案應該對建筑物的特征進行記錄，包括結構類型、所用材料、使用性質、燃料荷載、屋頂和樓面的設計、不尋常的特征，這些信息應在簽署了救援互助協(xié)議的消防局之間共享。如果可能的話，還應將這些信息輸入調度中心的電腦，這樣一旦有事故報警，出動響應的消防隊隨之就可以獲得這些信息。這樣的事故前預案有助于消防人員確定在一棟建筑物之內(nèi)及周邊所存在的安全隱患、響應所需時間、距離最近的消火栓的位置等。

由于建立轄區(qū)內(nèi)完整的事故前預案存在相當?shù)睦щy，所以消防局需要選擇重點保護目標，安排適當?shù)闹贫ù涡颉?/p>

10.消防局和調度中心應該確保在緊急情況下的無線通信暢通、得到有效監(jiān)聽、得到最高的優(yōu)先權

在此次事故中，V1沒有宣稱“緊急求救狀態(tài)”，但他確實通過無線電通知指揮員他需要幫助，也確實啟動了自己對講機上的緊急情況按鈕，向所有人發(fā)出警示。但是，他沒能重置該按鈕，反而有可能會造成共用頻道的消防員之間的通信問題。當有消防員發(fā)出緊急呼救，或者遭遇困難不能完成某項火場作業(yè)任務時，調度或者指揮員應該請求增設一條額外的戰(zhàn)術頻道。

討論與思考：

當有消防員為壓力情緒所左右、發(fā)生走失，或者陷于某種困境的情況發(fā)生，火場通信就很有可能變得混亂、語意不清。在“NFPA1221應急機構通信系統(tǒng)的裝置、維護和使用標準”中提出通信中心要具備對火場無線電暢通情況進行監(jiān)聽的能力，消防部門對于火場的無線電信號也應具備這種能力。火場指揮員和調度中心都應該對火場通信保持監(jiān)聽，以免錯漏重要的無線電報告，尤其是調度中心對火場頻道的監(jiān)聽的作用不可低估，因為指揮員經(jīng)常需要顧及火場的多種行動，故而有可能漏聽了某個關鍵的無線電信號，而調度中心處于與不同于火場的環(huán)境，專門負責火場的調度人員則有可能聽到這個信號，這會帶來截然不同的事故結局。

對于面臨消防員宣稱發(fā)生“緊急求救狀態(tài)”的情況，這個緊急狀態(tài)本身就框定了火場響應方案以及消防員、消防官員、調度中心和指揮員所應承擔的任務。在處置程序上要求為火場作業(yè)、搜救作業(yè)，或火場供水分別設立無線電通道，以降低處置過程中發(fā)生交流混亂。在所有事故中，報告“緊急求救狀態(tài)”的無線電信號具有最高的通信優(yōu)先權，調度、指揮員、事故現(xiàn)場的其他作業(yè)單位都應該把它置于首位。當這種緊急通信通道啟動后，所有其他無線電通信應該停止，以保證該頻道的清晰度?；饒鐾ㄐ艖⒓崔D入備用的戰(zhàn)術頻道，保證緊急呼救使用一條專用頻道，這樣也有利于RIT的搶救作業(yè)。在滅火作戰(zhàn)過程中，相關人員必須保證能隨時辨識緊急求救信號且立即采取行動，如果只有部分人員聽到這個信號，也應給予通信優(yōu)先權對其進行確認。指揮員得到通知越早，RIT啟動得越快，受困消防員得到救援的可能性就越大。

11.消防局應該制定關于正確使用、檢查、維護呼吸器的程序規(guī)定并予以落實，確保呼吸器在使用時的正常性能

在此次事故發(fā)生之前，與V1交接班的班長告訴他，在他值班期間將使用的呼吸器上的平視顯示器發(fā)生了故障。這個故障使得V1在滅火救援過程中沒能及時確定自己的空氣余量。

討論與思考：

“NFPA1981應急人員空氣呼吸器標準”和“NFPA1982空氣呼吸器的選擇、保養(yǎng)與維護標準”對消防呼吸器的使用和維護做出了直接規(guī)定。對呼吸器每天、每周、每月的檢查都應該進行記錄，記錄內(nèi)容包括氣瓶和壓力表讀數(shù)、構件和面具的整體狀態(tài)、個人安全報警系統(tǒng)的調節(jié)器、常規(guī)的流量測試和靜壓測試。這樣的記錄有助于盡早發(fā)現(xiàn)微小的問題，避免進一步造成呼吸器發(fā)生故障。另外，對呼吸器進行年度的維護、測試和修整需要拆卸呼吸器零部件，要求使用特殊的工具、設備和專業(yè)知識，所以應由接受過廠家特別培訓的人員按廠家的規(guī)定進行。消防局應該規(guī)定每次交接班之前以及每次事故之后，都應該對所有呼吸器進行徹底檢查。

12.消防局應該確保救援現(xiàn)場具有各個作戰(zhàn)能力層次的恰當?shù)娜肆Y源，他們能完成各項作戰(zhàn)任務，也足以應對始料未及的緊急情況

在此次事故中，消防局派出3個成員的泵浦車班組和3個成員的云梯車班組對事故進行響應。

討論與思考：

事故現(xiàn)場需要足夠的救援資源以確保事故處置的穩(wěn)定性和消防員的安全健康。在建筑火災出動響應之前，消防局應該對可能承擔的作戰(zhàn)任務提前作出計劃。在確定所需要的消防水流、鋪設水帶、破拆入內(nèi)、搜索、救援、滅火等事項上，消防局應該計劃出所需人力。另外，對于不同火警級別的戰(zhàn)斗編成，應包括一定的不需要即時就承擔具體任務的人員，這些人員集結于現(xiàn)場，做好準備，在發(fā)生緊急情況下協(xié)助火場作業(yè)，或者滿足輪流作戰(zhàn)的人力需求。指揮員必須基于現(xiàn)場可用的資源，對無法落實自己預定的理想行動方案的可能性有一定的認識。

13.消防局應該為事故指揮員設置助理人員，協(xié)助處理現(xiàn)場信息交流方面的事務

在此次事故中，當V1發(fā)出呼救信號時，指揮員正在對到場的互助消防力量以及火場的其他作戰(zhàn)活動實施管理。指揮員在RIT作業(yè)、關注火勢的惡化、其他各種火場作業(yè)之間頻繁轉換，忙于應對。如果設有指揮助理人員，則該崗位人員能分擔一些職責，發(fā)揮重要的作用。

討論與思考：

在美國的消防機構中，在應急事故救援過程中被指定為協(xié)助指揮員處理各種作戰(zhàn)任務的職位，可以稱為消防主官助理、人事助理，或者事故現(xiàn)場技師，他們的存在對于有效實施事故管理和促成事故成功處置非常重要。設助理人員有多種益處，包括：有助于消防主官在到場之前就可以啟動與事故管理相關的事宜；有助于消防主官將自己的注意力集中于無線電通信以及著手制定事故處置的策略和戰(zhàn)術、事故行動方案；在事故現(xiàn)場，指揮助理人員能協(xié)理一些指揮職責，比如到場援助人員的分配、保持對現(xiàn)場作業(yè)人員的作業(yè)位置和狀態(tài)的清點核查、對多頻道通信進行監(jiān)聽等，使在場或到場人員能毫無延誤地投入到相應的作戰(zhàn)行動中。其中，消防指揮助理的一個主要職責是負責“消防員清點核查制度”的貫徹。這個制度是消防員安全工作的一個重要部分，該制度的設計目的是當消防員在承擔各種火場作戰(zhàn)任務時，對他們的人員數(shù)量和狀態(tài)進行記錄和追蹤，一旦發(fā)生緊急狀況或者消防員求救事件，這個清點系統(tǒng)必須能夠對事故現(xiàn)場所有的響應者進行快速點名和定位。

消防局在指定這樣的指揮助理人員時，應考慮由對相關任務的執(zhí)行有經(jīng)驗、有威信的人員承擔。這些助理人員也可以承擔平時的行政和訓練管理工作。

14.消防局應該確保在火場部署備用水帶支線及作業(yè)人員，對內(nèi)攻作戰(zhàn)入口實施保護

在此次事故中，E2班組鋪設了第二條水帶，初期對E1班組提供支援，但當確定E1進展順利之后，E2就轉移了第二條水帶的位置，從位于門廳實施協(xié)助滅火，轉向進入舞廳區(qū)域。這樣，兩條水帶實際上都成為處于不同位置的主攻水帶，而兩個班組以及主要撤離出口都失去了備用水帶的保護。

討論和思考：

備用水帶對內(nèi)攻滅火小組而言，是一條“生命安全線”，它的主要作用是保護消防員出入口，以及當內(nèi)攻滅火班組不敵火勢、主攻水帶或水帶接口發(fā)生故障時，對內(nèi)攻人員實施保護。備用水帶應該沿與主攻水帶相同的入場口進行鋪設，不應超越主攻班組所在的位置，也不應與主攻班組發(fā)生擁堵；備用水帶不應用作另一區(qū)域的主要滅火水帶或者控制鄰近建筑物輻射危險的主要水帶。備用水帶班組與主攻水帶班組要保持持續(xù)的聯(lián)系，以保證兩條水帶都得到恰當鋪設和推進。

15.州和地方在建筑或消防立法上應該要求所有的商貿(mào)建筑場所都設置消防噴淋系統(tǒng)并予以落實

在此次事故中，如果建筑物設置有噴淋系統(tǒng)，則有可能將火災限制于起火房間，防止火災向吊頂位置蔓延?；馂脑诔跗诘玫娇刂坪蛽錅鐣@著降低所有應急響應人員有可能面臨的風險，也有可能預防這次消防員傷亡事故的發(fā)生。

討論和思考：

持續(xù)發(fā)展到起始階段之后的火災，是消防員要面臨的最嚴重的危險之一。如果火災受到自動噴淋系統(tǒng)的作用而局限在某個范圍之內(nèi)，則消防員所面臨的這種風險就會大大降低。NFPA的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，對于設置了噴淋系統(tǒng)的建筑物，有70%的火災都由于啟動了1個或2個噴淋頭而在消防員到場之前就得到了控制。自動消防噴淋系統(tǒng)會給建筑物疏散設施提供保護，使大量人員在消防員到場之前就能安全撤離，從而減低消防員在搶救生命的過程中所面臨的輻射危險。消防噴淋系統(tǒng)控制了火災的發(fā)展，則消防員所面臨的建筑物坍塌、火場清理等風險也會降低。