重慶地區(qū)平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸腺瘤檢出情況及危險(xiǎn)因素分析

王艷麗，雷 微，王 川，文 靜

(重慶市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 400014)

結(jié)直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一,其發(fā)病率逐年上升[1]，研究認(rèn)為70%以上的結(jié)直腸癌來(lái)源于平均風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。平均風(fēng)險(xiǎn)人群是指無(wú)結(jié)直腸癌相關(guān)癥狀、無(wú)結(jié)直腸癌和腺瘤性息肉病史及家族史、無(wú)炎癥性腸病病史的人群[2]，但我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療條件尚無(wú)法在該人群中開(kāi)展腸鏡普查。結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的主要癌前病變，摘除腺瘤是結(jié)直腸癌二級(jí)預(yù)防的重要措施[3]。探討平均風(fēng)險(xiǎn)人群中腺瘤的檢出情況及危險(xiǎn)因素，有助于在該人群中針對(duì)性開(kāi)展腸鏡檢查，提高腺瘤的檢出率，降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率。我國(guó)目前有關(guān)平均風(fēng)險(xiǎn)人群與腺瘤的報(bào)道不多[4-6]，重慶地區(qū)也鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，現(xiàn)收集本院門診平均風(fēng)險(xiǎn)人群的臨床資料及腸鏡檢查結(jié)果，分析腺瘤的檢出情況及危險(xiǎn)因素，旨在為臨床制訂該人群結(jié)直腸腺瘤篩查策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年12月于本院門診接受腸鏡檢查的體檢者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，近2年無(wú)臨床癥狀或偶有非特異性下消化道癥狀(輕微腹痛、間歇性腹瀉或便秘)的體檢者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有結(jié)直腸癌、結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病或其他器官腫瘤等病史；(2)有一級(jí)親屬結(jié)直腸癌家族史；(3)60歲以下一級(jí)親屬中有腺瘤性息肉病史或家族遺傳性綜合征；(4)近6個(gè)月有缺鐵性貧血或糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性史；(5)曾接受結(jié)直腸切除手術(shù)；(6)腸鏡未達(dá)到回盲瓣。共677例體檢者納入研究，其中男316例，女361例；年齡28～73歲，平均(49.7±9.6)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，檢查前所有體檢者均簽署結(jié)直腸鏡檢查知情同意書。

1.2方法 收集體檢者的一般臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙情況、飲酒情況、2型糖尿病病史、膽囊結(jié)石病史及阿司匹林服用史。其中BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，按中國(guó)BMI判定標(biāo)準(zhǔn)，18.5～<24.0為正常，24.0～<28.0為超重，≥28.0為肥胖。吸煙定義為每日吸煙至少1支并連續(xù)6個(gè)月以上，根據(jù)吸煙指數(shù)將吸煙情況分為不吸煙、<400支/年、≥400支/年3種情況。飲酒定義為每周飲酒至少2次并持續(xù)6個(gè)月以上。膽囊結(jié)石病史包括既往因膽囊結(jié)石行手術(shù)治療或目前診斷膽囊結(jié)石明確者。服用阿司匹林定義為規(guī)律服用阿司匹林100 mg/d并持續(xù)6個(gè)月以上。

腸鏡檢查前4～6 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827，深圳萬(wàn)和制藥有限公司)和2～3 L溫水進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，使用富士能EC-530WM電子結(jié)直腸鏡進(jìn)行檢查。腸鏡檢查均由具有3年以上操作經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師完成。回盲部、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸及脾曲定義為近端結(jié)腸，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸定義為遠(yuǎn)端結(jié)腸。病理標(biāo)本由2名病理科醫(yī)師閱片并診斷，腺瘤的病理類型包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤及絨毛狀腺瘤。進(jìn)展期腺瘤是指滿足以下1條或多條標(biāo)準(zhǔn)的腺瘤性息肉：(1)直徑大于1 cm；(2)包含絨毛成分；(3)有重度異型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變[7]。根據(jù)腸鏡及病理結(jié)果，將腺瘤、進(jìn)展期腺瘤患者的臨床資料分別和腸鏡正常者的臨床資料進(jìn)行比較，分析腺瘤及進(jìn)展期腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)直腸腺瘤檢出情況 在677例研究對(duì)象中發(fā)現(xiàn)腺瘤89例(其中進(jìn)展期腺瘤18例)，增生性息肉58例，廣基鋸齒狀腺瘤/息肉6例，傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤2例，炎性息肉16例，非特異性結(jié)直腸炎32例，結(jié)腸憩室14例，平滑肌瘤1例，腸鏡結(jié)果正常459例。腺瘤、進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為13.1%(89/677)、2.7%(18/677)。男性腺瘤、進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為15.2%(48/316)、3.5%(11/316)，女性腺瘤、進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為11.4%(41/361)、1.9%(7/361)。<40歲、40～<50歲、50～<60歲、≥60歲腺瘤、進(jìn)展期腺瘤檢出率分別為7.6%(7/92)、11.5%(30/262)、15.4%(34/221)、17.6%(18/102)和1.1%(1/92)、1.5%(4/262)、3.6%(8/221)、4.9%(5/102)。89例腺瘤患者中61例僅遠(yuǎn)端結(jié)腸有腺瘤，15例僅近端結(jié)腸有腺瘤，13例近端及遠(yuǎn)端結(jié)腸均有腺瘤。隨年齡增長(zhǎng)，腺瘤逐步向近端結(jié)腸聚移(χ2=4.485，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)直腸腺瘤在不同年齡段分布情況[n(%)]

2.2結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素 將89例腺瘤患者和459例腸鏡結(jié)果正常者的一般臨床資料進(jìn)行比較，單因素分析顯示年齡增長(zhǎng)、超重或肥胖、吸煙史是腺瘤發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，而性別、飲酒史、2型糖尿病病史、膽囊結(jié)石病史及服用阿司匹林史與腺瘤發(fā)生無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示年齡≥50歲、吸煙≥400支/年是腺瘤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

2.3結(jié)直腸進(jìn)展期腺瘤危險(xiǎn)因素分析 將18例進(jìn)展期腺瘤患者和71例非進(jìn)展期腺瘤患者的一般臨床資料進(jìn)行比較，單因素分析顯示在性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、2型糖尿病史、膽囊結(jié)石病史及服用阿司匹林史等方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示2型糖尿病是進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.444,95%CI：1.034～11.480，P=0.044)。

表2 結(jié)直腸腺瘤、進(jìn)展期腺瘤危險(xiǎn)因素的單因素分析[n(%)]

表3 結(jié)直腸腺瘤危險(xiǎn)因素的多因素分析

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)

3 討 論

本研究中結(jié)直腸腺瘤和進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為13.1%和2.7%，腺瘤的檢出率與趙子夜等[4]對(duì)上海地區(qū)的研究結(jié)果相近(11.48%)，但該研究無(wú)進(jìn)展期腺瘤的檢出情況。此外，本研究的檢出率遠(yuǎn)低于張進(jìn)文等[5]對(duì)中國(guó)澳門地區(qū)的研究結(jié)果(腺瘤、進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為34.48%、14.78%)，其原因除與地域差異、飲食結(jié)構(gòu)不同等因素有關(guān)外，還考慮可能與納入研究的腺瘤病理范圍不同有關(guān)。由于世界衛(wèi)生組織將增生性息肉、廣基鋸齒狀腺瘤/息肉及傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤統(tǒng)一定義為鋸齒狀病變，故筆者未將以上3種情況納入腺瘤中進(jìn)行分析。結(jié)直腸腺瘤好發(fā)于遠(yuǎn)端結(jié)腸，隨年齡增長(zhǎng)，逐步向近端結(jié)腸聚集，與KLEIN等[8]研究結(jié)果一致，其機(jī)制尚不明確，但提示臨床采用乙狀結(jié)腸鏡作為篩查手段存在腺瘤漏診的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于中老年人群。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥50歲是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此年齡較國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相對(duì)提前[4-5]，但與來(lái)自伊朗的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[9]。隨年齡的增長(zhǎng)，進(jìn)展期腺瘤的檢出率逐步升高，但年齡并不是發(fā)生進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此結(jié)果雖與張進(jìn)文等[5]的研究結(jié)果一致，但由于國(guó)內(nèi)相關(guān)研究均為單中心研究，樣本量不多，故年齡增長(zhǎng)是否為進(jìn)展期腺瘤的危險(xiǎn)因素還有待多中心研究予以明確。筆者的研究提示吸煙與腺瘤發(fā)生相關(guān)，吸煙≥400支/年是平均風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與LEE等[10]的研究結(jié)果一致，但本研究未發(fā)現(xiàn)吸煙對(duì)進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生有促進(jìn)作用。而FIGUEIREDO等[11]的研究結(jié)果提示吸煙主要與鋸齒狀息肉的發(fā)生有關(guān)，與傳統(tǒng)進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生無(wú)關(guān)，吸煙是否與進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生有關(guān)還存在爭(zhēng)議。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)代謝異常如肥胖、胰島素抵抗等是發(fā)生腺瘤的危險(xiǎn)因素[12]。本研究結(jié)果提示超重或肥胖是平均風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生腺瘤的相關(guān)因素，但不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與中心性肥胖對(duì)腺瘤的影響更為密切有關(guān)[13]，故在臨床工作中，選擇腰圍/臀圍等衡量中心性肥胖的指標(biāo)可能比BMI更能有效地評(píng)估平均風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病不是平均風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生腺瘤的相關(guān)因素，但卻是進(jìn)展期腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示合并2型糖尿病可增加進(jìn)展期腺瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于50歲以上、吸煙≥400支/年，同時(shí)合并2型糖尿病的平均風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)更加重視。

在性別方面，雖然男性的腺瘤或進(jìn)展性腺瘤檢出率均高于女性，但男性卻不是發(fā)生腺瘤或進(jìn)展期腺瘤的危險(xiǎn)因素，其原因考慮與男性吸煙比例高于女性有關(guān)，檢出率在性別上的差異是受吸煙影響所致。飲酒對(duì)腺瘤的影響還存在爭(zhēng)議[14]，本研究未發(fā)現(xiàn)飲酒與腺瘤發(fā)生有關(guān)，但由于筆者在研究中采用飲酒次數(shù)而非酒精量定義飲酒，故飲酒是否與平均風(fēng)險(xiǎn)人群腺瘤的發(fā)生有關(guān)還需更多的研究予以明確。國(guó)外Meta分析提示膽囊結(jié)石可增加結(jié)直腸腺瘤發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[15]，但在本研究中并未發(fā)現(xiàn)二者有關(guān)聯(lián)，其原因可能與研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，有膽囊結(jié)石病史尤其是已行膽囊切除的人群容易伴有慢性腹瀉、反復(fù)腹脹等癥狀，此類患者可能由于消化道癥狀比較明顯，未能納入研究。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為阿司匹林可減少結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生，是保護(hù)因素[16]，但本研究中未發(fā)現(xiàn)服用阿司匹林與腺瘤及進(jìn)展期腺瘤的發(fā)生有關(guān)，其原因考慮與樣本量不多，遺傳背景存在差異等因素有關(guān)。

本研究也有不足之處。首先，研究對(duì)象來(lái)源于主動(dòng)就診的體檢者，其經(jīng)濟(jì)條件可能相對(duì)較好，存在入選偏倚，而研究對(duì)象是否存在臨床癥狀，由體檢者提供，與其記憶能力有關(guān)，存在信息偏倚；其次，未能對(duì)體檢者紅肉攝入量、運(yùn)動(dòng)情況等生活因素進(jìn)行分析，且飲酒情況未根據(jù)酒精攝入量進(jìn)行分類(上述信息的收集容易受個(gè)體文化程度和理解能力的影響，難以量化其標(biāo)準(zhǔn))，在今后的研究中可選用問(wèn)卷調(diào)查的方式予以改善。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸腺瘤、進(jìn)展期腺瘤的檢出率分別為13.1%、2.7%，對(duì)該人群開(kāi)展結(jié)直腸鏡檢查是有臨床意義的。年齡≥50歲、吸煙≥400支/年是結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素，若同時(shí)合并2型糖尿病則增加發(fā)生進(jìn)展期腺瘤的風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，可將上述指標(biāo)作為制訂平均風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)直腸腺瘤篩查依據(jù)的參考。同時(shí)也提示臨床，戒煙、控制體質(zhì)量及避免2型糖尿病的發(fā)生可能是預(yù)防結(jié)直腸腺瘤的有效措施。