血培養(yǎng)全過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)體系監(jiān)控

段學(xué)光，壽好長(zhǎng)，楊明明，陳曉丹，韓 靜，丁程偉

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，北京 100078)

血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要手段，可明確感染的病原體，給臨床提供重要的病原學(xué)診斷依據(jù)。目前臨床血培養(yǎng)還普遍存在血培養(yǎng)陽(yáng)性率低、污染率高等問(wèn)題。完整的血培養(yǎng)過(guò)程包括檢驗(yàn)前臨床醫(yī)生根據(jù)患者臨床指征開(kāi)立醫(yī)囑，護(hù)理人員按照規(guī)范采集、送檢標(biāo)本，檢驗(yàn)中檢驗(yàn)人員按照作業(yè)指導(dǎo)書(shū)檢測(cè)并出具報(bào)告等檢驗(yàn)后環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)人員還需定期回顧血培養(yǎng)陽(yáng)性率等。筆者曾提出建立微生物專業(yè)的質(zhì)量指標(biāo)[1]。由于血培養(yǎng)項(xiàng)目在檢驗(yàn)前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)及管理層面需要關(guān)注的問(wèn)題較多，因此本文針對(duì)血培養(yǎng)制訂相應(yīng)的質(zhì)量指標(biāo)并建立量化標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)質(zhì)量指標(biāo)，查找問(wèn)題原因，采取針對(duì)性改進(jìn)措施，逐步提高血培養(yǎng)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 檢驗(yàn)關(guān)鍵過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)

1.1檢驗(yàn)前質(zhì)量指標(biāo) 血培養(yǎng)檢驗(yàn)前環(huán)節(jié)包括檢驗(yàn)申請(qǐng)和采集標(biāo)本，影響血培養(yǎng)陽(yáng)性率的重要因素有血培養(yǎng)送檢指征、標(biāo)本采集套數(shù)、標(biāo)本的采血時(shí)機(jī)等；造成血培養(yǎng)污染的主要原因是由于采血環(huán)節(jié)有缺陷。因此可建立以下質(zhì)量指標(biāo)，見(jiàn)表1。

1.2檢驗(yàn)中質(zhì)量指標(biāo) 血培養(yǎng)檢驗(yàn)中環(huán)節(jié)即標(biāo)本檢測(cè)，包括上機(jī)、卸瓶、涂片染色、培養(yǎng)、鑒定、藥敏等步驟，可建立的質(zhì)量指標(biāo)：(1)血培養(yǎng)瓶及時(shí)上機(jī)率，定義為實(shí)驗(yàn)室收到血培養(yǎng)標(biāo)本后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)插入血培養(yǎng)儀數(shù)/同期收到血培養(yǎng)瓶總數(shù)×100%，量化標(biāo)準(zhǔn)>90%；(2)血培養(yǎng)儀報(bào)陽(yáng)后及時(shí)卸瓶率，定義為血培養(yǎng)儀報(bào)陽(yáng)后在規(guī)定時(shí)間內(nèi)卸載陽(yáng)性瓶數(shù)/同期血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)總瓶數(shù)×100%，量化標(biāo)準(zhǔn)>90%。

1.3檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo) 血培養(yǎng)檢驗(yàn)后環(huán)節(jié)即檢驗(yàn)報(bào)告，可建立的質(zhì)量指標(biāo)見(jiàn)表2。

表1 血培養(yǎng)檢驗(yàn)前質(zhì)量指標(biāo)

表2 血培養(yǎng)檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)

2 管理層面質(zhì)量指標(biāo)

2.1支持性過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo) 支持性過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)為實(shí)驗(yàn)室顯微鏡檢查人員比對(duì)合格率，其定義為本實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行人員比對(duì)合格項(xiàng)次/全部比對(duì)項(xiàng)次×100%，量化標(biāo)準(zhǔn)>80%。

2.2回顧性質(zhì)量指標(biāo) 回顧性質(zhì)量指標(biāo)為血培養(yǎng)陽(yáng)性率，定義為血培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)告數(shù)/同期血培養(yǎng)送檢總數(shù)×100%，量化標(biāo)準(zhǔn)>8%。

3 討 論

檢驗(yàn)標(biāo)本的過(guò)程分為檢驗(yàn)前、中、后3個(gè)階段，而檢驗(yàn)結(jié)果的誤差大部分來(lái)自檢驗(yàn)前階段，有數(shù)據(jù)顯示檢驗(yàn)前誤差可高達(dá)70%[2]。血培養(yǎng)同其他檢驗(yàn)項(xiàng)目一樣，在檢驗(yàn)前階段有大量檢驗(yàn)人員不可控的因素，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)與標(biāo)本采集，因此需要檢驗(yàn)人員制訂質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督與改進(jìn)。與檢驗(yàn)申請(qǐng)相關(guān)的質(zhì)量指標(biāo)主要體現(xiàn)在送檢率低。檢驗(yàn)申請(qǐng)是由臨床醫(yī)生開(kāi)具的，根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)發(fā)布的血培養(yǎng)指南[3]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《臨床微生物學(xué)血培養(yǎng)操作規(guī)范》[4]，患者出現(xiàn)發(fā)熱等體征時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，并盡可能同時(shí)送檢2～3套。目前本院發(fā)熱患者及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)的數(shù)量還不盡如人意，且同時(shí)送檢不同部位采血的2～3套血培養(yǎng)標(biāo)本送檢數(shù)量也還沒(méi)達(dá)到理想標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)不及歐洲幾個(gè)國(guó)家送檢數(shù)量[5]。因此，應(yīng)設(shè)立質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控送檢率。住院發(fā)熱患者血培養(yǎng)送檢率監(jiān)控，可與院內(nèi)感染控制機(jī)構(gòu)聯(lián)合調(diào)查實(shí)施，如調(diào)查某月住院發(fā)熱患者送檢血培養(yǎng)情況，統(tǒng)計(jì)送檢百分率。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，通過(guò)連續(xù)監(jiān)控反饋、采取改進(jìn)措施，血培養(yǎng)送檢率，特別是病原體感染高發(fā)的重點(diǎn)科室，可提升至70%以上。標(biāo)本采集則與護(hù)理人員相關(guān)，主要體現(xiàn)在標(biāo)本采集不合格：采集血量不足或過(guò)多、血液凝集、血培養(yǎng)檢出污染菌等，其中最突出的是血培養(yǎng)污染率高。實(shí)驗(yàn)室需要定期向管理部門(mén)反饋質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)，通過(guò)實(shí)施CQI[7]、品管圈[8]等活動(dòng)提高血培養(yǎng)送檢率、降低血培養(yǎng)污染率。

檢驗(yàn)中環(huán)節(jié)可建立的質(zhì)量指標(biāo)：血培養(yǎng)瓶及時(shí)上機(jī)率與血培養(yǎng)儀報(bào)陽(yáng)后及時(shí)卸瓶率。延遲上瓶、延遲卸瓶都會(huì)導(dǎo)致檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限(TAT)延長(zhǎng)，延遲上瓶可能會(huì)影響陽(yáng)性檢出率[9]；而延遲卸瓶，不能及時(shí)涂片、接種，可能使肺炎鏈球菌等發(fā)生自溶現(xiàn)象，導(dǎo)致菌體形態(tài)變化甚至出現(xiàn)假陰性結(jié)果[10]。這兩項(xiàng)指標(biāo)低可能由于檢驗(yàn)人員的責(zé)任心不強(qiáng)及工作繁忙等所導(dǎo)致，反映實(shí)驗(yàn)室的培訓(xùn)及崗位設(shè)置有缺陷，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)及調(diào)整崗位提高合格率。

檢驗(yàn)后環(huán)節(jié)可建立的質(zhì)量指標(biāo)：血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告漏報(bào)率、血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告不及時(shí)率、陽(yáng)性血培養(yǎng)直接涂片染色結(jié)果與最終報(bào)告結(jié)果差異率、TAT超時(shí)率。血培養(yǎng)陽(yáng)性是微生物實(shí)驗(yàn)室一項(xiàng)重要的危急值報(bào)告項(xiàng)目，如果檢驗(yàn)人員未能第一時(shí)間向臨床準(zhǔn)確報(bào)告血培養(yǎng)的陽(yáng)性情況，會(huì)耽誤患者的治療，錯(cuò)失搶救最佳時(shí)機(jī)。這幾項(xiàng)指標(biāo)反映檢驗(yàn)人員的責(zé)任心及能力，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)與考核。TAT超時(shí)率還反映了實(shí)驗(yàn)室流程管理的問(wèn)題。有報(bào)道稱某醫(yī)院微生物科應(yīng)用精益六西格瑪管理大大縮短了陽(yáng)性血培養(yǎng)TAT[11]。

以上檢驗(yàn)前、中、后環(huán)節(jié)屬檢驗(yàn)關(guān)鍵過(guò)程，實(shí)驗(yàn)室亦應(yīng)建立管理層面的質(zhì)量指標(biāo)，包括支持性過(guò)程及回顧性指標(biāo)。支持性過(guò)程是在實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人的管轄范圍內(nèi)，并與關(guān)鍵過(guò)程緊密聯(lián)系的[12]。本文中建立了一項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)——顯微鏡檢查人員比對(duì)合格率，若人員之間比對(duì)合格率不滿意，可能使血培養(yǎng)一級(jí)報(bào)告結(jié)果不準(zhǔn)確，導(dǎo)致與最終鑒定結(jié)果的差異。支持性過(guò)程的質(zhì)量指標(biāo)還應(yīng)包括儀器、試劑等方面，如血培養(yǎng)儀故障頻率、試劑驗(yàn)收?qǐng)?zhí)行率等[1]，因不好量化，故本文中未提及。回顧性指標(biāo)即培養(yǎng)陽(yáng)性率，此項(xiàng)指標(biāo)受多種因素影響，如檢驗(yàn)前的檢驗(yàn)申請(qǐng)與標(biāo)本采集、檢驗(yàn)中的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等，可綜合反映實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力及實(shí)驗(yàn)室對(duì)分析前標(biāo)本的掌控能力；該指標(biāo)的量化標(biāo)準(zhǔn)暫定于8%，該標(biāo)準(zhǔn)低于國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)針對(duì)本單位的特點(diǎn)制訂改進(jìn)措施，逐步提高陽(yáng)性率[13-14]。

本文中的量化標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)合本單位實(shí)際工作及查閱文獻(xiàn)所制訂的，各醫(yī)院可酌情修改，建立適合本單位的量化標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)控血培養(yǎng)質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題缺陷后，要及時(shí)制訂和實(shí)施改進(jìn)方案，明確責(zé)任人、工作目標(biāo)、具體方法和改進(jìn)時(shí)限，積極組織實(shí)施并跟蹤驗(yàn)證。血培養(yǎng)質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)控時(shí)間間隔，可隨著監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)適當(dāng)調(diào)整，如早期監(jiān)控周期宜短，隨著監(jiān)控結(jié)果穩(wěn)定，某些指標(biāo)可適當(dāng)延長(zhǎng)，有些指標(biāo)可暫停直至停止監(jiān)控。通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升血培養(yǎng)的臨床應(yīng)用價(jià)值，并爭(zhēng)取將缺陷率降到更低水平。