后伸壓骶手法治療L5～S1椎間盤突出癥的臨床觀察

510180廣州市第一人民醫(yī)院

腰椎間盤突出癥(LDH)是指多種因素引起腰椎間盤的受損及退變，纖維環(huán)受損后髓核由該處向后突出，對馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根產(chǎn)生刺激及壓迫，導(dǎo)致腰痛、下肢放射痛、麻木等癥狀的一種臨床常見疾病。L5～S1椎間盤突出占腰椎間盤突出發(fā)生率的46%左右[1，2]，這是因為L5～S1是受垂直壓力和剪切應(yīng)力的集中部位，常見于久坐的患者[3]。2015年5月-2016年9月運用后伸壓骶手法治療單純L5～S1椎間盤突出癥患者，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年5月-2016年9月收治單純L5～S1椎間盤突出癥患者86例，治療前與患者詳細說明，患者知情同意治療后，納入本研究中。隨機分組采用簡單隨機方法，將樣本量分組輸入PEMS 3.1軟件包，產(chǎn)生隨機數(shù)及分組，制備隨機信封備用。與先前已經(jīng)制備的隨機卡信封對應(yīng)順序號，拆開信封，按照信封的隨機卡號，將患者隨機分入兩組進行臨床研究。本研究設(shè)處理組與對照組以1∶1比例進行隨機對照試驗。處理組男21例，女22例；年齡18～68歲，平均(41.3±12.5)歲；平均病程(25.3±12.2)個月。對照組男23例，女20例；年齡20～70歲，平均(42.1±11.8)歲；平均病程(26.6±13.3)月。經(jīng)統(tǒng)計學分析處理，兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標準：參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的診斷標準，腰痛伴下肢放射性疼痛，神經(jīng)定位在L5～S1節(jié)段，結(jié)合MR或CT診斷明確L5～S1腰椎間盤突出癥患者。

納入標準：①符合L5～S1腰椎間盤突出的診斷標準；②年齡20～65歲；③簽署知情同意書者。

排除標準：①多節(jié)段椎間盤突出患者；②馬尾神經(jīng)損傷出現(xiàn)大、小便功能障礙；③合并有嚴重的其他器質(zhì)性病變(包括惡性腫瘤、骨折、骨髓炎等)；④合并有心腦血管疾病、肝腎等嚴重原發(fā)疾??；⑤精神病患者，以及治療不合作或同時進行其他治療者；⑥孕婦；⑦年齡不符合者。

治療方法：兩組患者均予甲鈷胺(彌可保)口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，初期疼痛甚者予西樂葆口服控制疼痛(必要時)。處理組采用后伸壓骶手法治療，患者俯臥，雙下肢自然向兩側(cè)分開，助手雙手緊抱患側(cè)大腿，抬高約35°～45°，下肢呈后伸狀態(tài)；術(shù)者雙手掌重疊，以掌根部緊貼抬高的患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處，沿下肢方向向下沖壓扳動骶髂關(guān)節(jié)，以患者骶髂部壓痛點疼痛減輕或消失為度，手法治療每周2次。對照組采用牽引及理療治療，牽引采用牽引床仰臥位縱向牽引，重量15～25 kg，20 min/次；理療采用多功能理療儀治療，電流強度以患者耐受為度，治療貼放置在L5/S1棘突或患側(cè)骶髂部壓痛點，20 min/次。牽引理療隔天1次。兩組療程為4周。

觀察指標：觀察患者治療前后JOA評分(參照日本骨科學會JOA評分評定標準)、疼痛程度(VAS評分)及不良反應(yīng)。

療效評定標準：①控制：改善率≥75%；②顯效：改善率≥50%且＜75%；③有效：改善率≥25%且＜50%；④無效：改善率＜25%。JOA評分改善率=(治療后評分-治療前評分)/(29-治療前評分)×100%。

統(tǒng)計學處理：將研究所得的數(shù)據(jù)，輸入預(yù)先建好的數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析。治療前后臨床特征的描述性分析和推斷性分析：①計量資料：計算每個觀察時點各功能檢測指標(VAS評分、JOA評分等)的均數(shù)及標準差，采用重復(fù)測量方差分析處理干預(yù)處理(分組因素)和測量時間(觀察時點)對各功能檢測指標的差異及(干預(yù)×時間)的交互作用。②計數(shù)資料：計算各指標(不良反應(yīng)情況)的構(gòu)成比及率，總有效率組間比較采用R×Cχ2檢驗。③等級資料：等級評價指標比較采用秩和檢驗或Ridit分析。

結(jié) 果

病例脫落：兩組在治療過程中，對照組有3例脫落，處理組有1例脫落，兩組間病例數(shù)量仍滿足研究要求。

VAS評分：兩組治療前后不同時間之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時間延長VAS評分下降趨勢，且處理組隨時間延長下降的幅度大于對照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存在交互效應(yīng)(F=9.40，P＜0.05)，VAS評分最大值為處理組治療前，最小值為處理組隨訪1個月時，且固定時間因素后，分組因素單獨效應(yīng)表明處理組效應(yīng)明顯優(yōu)于對照組(t=8.47，P＜0.05)，見表1和圖1。

JOA評分：兩組治療前后不同時間之間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組均呈隨時間延長JOA評分上升趨勢，且處理組隨時間上升的幅度大于對照組。兩組治療前后與不同處理因素之間存交互效應(yīng)(F=9.40，P＜0.05)，JOA評分最大值為處理組隨訪1個月，最小值為對照組治療前，且固定時間因素后，分組因素單獨效應(yīng)表明治療組效應(yīng)明顯優(yōu)于對照組(t=15.48，P＜0.05)，見表2和圖2。

療效評定標準：除治療第1周和第3周治療前后療效評定標準比較兩組間差異無統(tǒng)計學意義外，其余時間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

不良反應(yīng)：對照組有1例患者牽引后出現(xiàn)胸廓軟組織擠壓傷，可能牽引時束縛帶捆綁過緊所致，經(jīng)對癥處理后癥狀消失。處理組有2例患者第1次手法治療后出現(xiàn)骶髂部的輕微疼痛，經(jīng)對癥處理后癥狀消失，之后序貫的治療上未再發(fā)生不良反應(yīng)。

討 論

L5～S1椎間盤突出多見于辦公室、司機等久坐的人群，這與坐位時L5～S1椎間盤受力最大有關(guān)，因壓迫是S1神經(jīng)根，下肢疼痛、麻木放射的范圍為小腿后側(cè)、足跟、足底，病變側(cè)骶髂部有明顯的壓痛，甚者壓迫壓痛點時可加重下肢麻木癥狀。

表1 兩組患者治療前后VAS評分比較(分)

表2 兩組患者治療前后JOA評分比較(分)

牽引作為治療LDH的常用治療手段，其作用機理是使病變部位椎間隙變大，減輕椎間盤內(nèi)壓力及神經(jīng)根壓力，造成間盤內(nèi)負壓，有利于髓核回納；同時通過牽拉腰部肌肉，緩解局部痙攣的肌肉，減輕疼痛；配合理療有利于局部的炎癥消退。但牽引作為物理療法，局部肌肉雖有松弛或者椎間盤間隙有所擴大[4]，但當患者站立或者勞累負重等情況時，癥狀容易復(fù)發(fā)，療效可，但療程長，容易復(fù)發(fā)是其治療的特點，觀察組中第3周后VAS評分及JOA評分明顯高于治療組，可以說明這個問題。

脊柱推拿手法是非手術(shù)治療LDH最為有效的手段[5]。手法方法有許多種，但其治療機理大致相同，一般認為通過手法治療，造成椎間盤與相鄰神經(jīng)根之間相對位移，減輕神經(jīng)根的機械壓迫，進而達到減輕癥狀的目的。

L5～S1椎間盤、骶骨、骶髂關(guān)節(jié)的關(guān)系：L5～S1椎間盤與骶骨相連，骶骨與髂骨以耳狀的關(guān)節(jié)面相連，即骶髂關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，是人體重力上下傳導(dǎo)的樞紐。人類骶骨融合使骶骨間的穩(wěn)定性增加，但運動功能減少，腰骶角變大，L5椎體相對于骶骨有向前滑移的趨勢。L5～S1椎間盤突出在臨床上需與骶髂關(guān)節(jié)紊亂鑒別，這是因為在解剖關(guān)系上，坐骨神經(jīng)與骶髂關(guān)節(jié)前下1/3直接相鄰，之間只有關(guān)節(jié)囊相隔。另外，骶髂關(guān)節(jié)有廣泛的神經(jīng)支配，在臨床可表現(xiàn)為多種形式的疼痛，如下腰痛、臀部痛、大腿近端痛及腹股溝痛等。但一般L5～S1椎間盤突出時壓迫的是S1神經(jīng)根，下肢神經(jīng)定位癥狀在小腿后外側(cè)、足跟、足底及足外側(cè)。但是，在L5～S1椎間盤退變中骶髂關(guān)節(jié)傾斜移位是其中力學因素之一[6]。L5～S1大多合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂或者半脫位[7]。

后伸壓骶手法是由廣東省名老中醫(yī)林應(yīng)強教授根據(jù)臨床經(jīng)驗創(chuàng)立的專門針對L5～S1椎間盤突出癥的手法[8]，同時也是治療骶髂關(guān)節(jié)紊亂的手法[9，10]，在臨床上廣泛應(yīng)用。從本文治療組可觀察到治療效果良好，并且起效快，疼痛及下肢麻木疼痛緩解快，明顯優(yōu)于觀察組。后伸壓骶手法暫無生物力學相關(guān)方面研究，其確切的機理尚不明顯，作者根據(jù)臨床經(jīng)驗推斷其作用的機理：①下肢后伸時，骶髂關(guān)節(jié)相對向前移動，此時壓骶髂關(guān)節(jié)，造成骶骨相對向前運動，引起骶椎與L5～S1椎間盤之間相對的位移，加大局部節(jié)段后伸程度，椎間盤內(nèi)形成負壓，當力量松弛時，加大的后伸消失，負壓相對吸納突出的椎間盤，擴大突出物與神經(jīng)根之間的間隙，從而減輕神經(jīng)根的機械壓迫；②通過調(diào)整骶髂關(guān)節(jié)，緩解病變側(cè)的肌肉痙攣，恢復(fù)脊柱生理性的承重力線，從而間接影響突出的椎間盤。

后伸壓骶手法治療L5～S1椎間盤突出癥具有良好的臨床效果，手法操作簡單、實用，所需輔助條件少，值得臨床推廣應(yīng)用。治療機理的探討需要在生物力學方面進行進一步的研究。

表3 兩組不同時間點療效比較(n)

圖1 兩組患者不同時間點VAS評分

圖2 兩組患者不同時間點JOA評分