黃連解毒湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊對濕熱蘊結(jié)型非酒精性脂肪性肝炎患者的治療效果觀察

劉 穎，韓憲忠，徐美玲，何 瑤△

(1. 重慶市急救醫(yī)療中心藥劑科，重慶 400014； 2. 重慶市人民醫(yī)院藥劑科，重慶 400014)

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是目前全球及我國發(fā)病率最高的肝臟疾病，大約20%的患者發(fā)展為慢性炎癥和纖維化，并且大部分患者同時伴隨肥胖和糖尿病問題[1]。如不及時干預(yù)，脂肪性肝病可逐漸演變?yōu)榉蔷凭灾拘愿窝?nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、肝硬化甚至肝癌[2-3]。最近研究表明，腸源性內(nèi)毒素及其激發(fā)的免疫應(yīng)答在脂肪肝的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[4-5]。脂肪肝尚無特效藥物，中醫(yī)藥以其多靶點和對免疫調(diào)節(jié)作用在脂肪肝的治療中起到非常重要的作用。許多研究證明，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群，調(diào)控細(xì)胞因子水平，改善炎癥[6]。筆者使用黃連解毒湯治療脂肪性肝炎，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2016年10月期間于我科就診的50例證屬濕熱蘊結(jié)證NASH患者，按隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組25例，其中男性15例，女性10例，年齡27～50(34.5±6.6)歲，病程1～8(5.17±1.60)年；對照組25例，其中男性14例，女性11例，年齡25～53(33.8±7.0)歲，病程1～10(5.26±2.02)年。2組性別、年齡和病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2014年世界胃腸病學(xué)會(world gastroenterology organisation, WGO)《非酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝炎診療指南》[7]中NASH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床或病理學(xué)檢查確診，年齡18～65歲。中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照2011年中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[8]中濕熱蘊結(jié)證標(biāo)準(zhǔn)：以脅肋脹悶或痛、脘腹痞滿、口苦為主證，以惡心欲吐、口黏膩、便溏不爽和食欲不振為次證，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩、脈弦。納入受試者充分知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：包括合并各型病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病或遺傳代謝性肝病等所引起的肝臟疾病，2個月內(nèi)使用保肝藥或其他潛在引起肝損傷藥物者，妊娠或哺乳期患者，有嚴(yán)重心肝腎功能障礙者，合并精神類疾病者，對本研究所用藥物存在禁忌癥者。

1.3 治療方案

對照組使用水飛薊賓膠囊(水林佳，天津天士力制藥)每次3粒，每天3次口服。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加用中藥黃連解毒湯中藥免煎顆粒劑，方藥組成(劑量為等同生藥量)：黃連9 g，黃芩9 g，黃柏6 g，梔子12 g。每日1劑，早晚等分，飯前以溫水沖服，有胃腸道反應(yīng)者可飯后服用，2組患者觀察周期為12周。所有入組者另囑戒酒、戒食肥甘厚味、增加運動量等生活方式調(diào)養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 肝功指標(biāo) 分別在治療前后4、8、12周檢測肝功能，觀察指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)，由本院檢驗科負(fù)責(zé)檢測。

1.4.2 血脂水平 分別在治療前后4、8、12周檢測血脂水平，觀察指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，由本院檢驗科負(fù)責(zé)檢測。

1.4.3 腹部彩超 圖1顯示，根據(jù)肝靜脈超聲頻譜圖波形特征，可分為正常型、衰減型和平坦型3種類型，一般定義正常型為正常波型，衰減型和平坦型為異常波型。在脂肪肝人群中，肝靜脈衰減型與平坦型波形所占比例較正常人群顯著增加。分別在治療前和觀察周期結(jié)束后檢測腹部彩超，觀察指標(biāo)為肝靜脈超聲頻譜圖的波形，用以代表肝臟脂肪變性的情況，評估治療前后肝臟脂肪變性的改變。所有入組患者由同一名具有經(jīng)驗的醫(yī)師負(fù)責(zé)檢測以保證結(jié)果的客觀性和公正性。

圖1 肝靜脈超聲頻譜圖波形示意圖注：1.正常型； 2.衰減型； 3.平坦型

1.4.4 中醫(yī)證候療效 分別在治療前后對患者中醫(yī)證候進行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]，將主癥按輕重程度分為無、輕度、中度和重度4個等級，分別計為 0、2、4、6 分；次癥按輕重程度分為無、輕度、中度和重度4個等級，分別計為0、1、2、3 分。將所有癥狀每項分?jǐn)?shù)相加總和為患者中醫(yī)證候積分。

1.4.5 內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子檢測 患者于清晨空腹，使用EDTA抗凝采血管抽取靜脈血約5 ml，靜置離心分層后取上清液。內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF-α檢測試劑購自碧云天生物科技有限公司，由本院檢驗科負(fù)責(zé)檢測。檢測方法采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，檢測設(shè)備為美國BioTek ELx808酶標(biāo)儀，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行?；緳z測步驟：分別吸取100 μl待測樣本、標(biāo)準(zhǔn)品及質(zhì)控品加入96孔板，室溫下孵育30～60 min后洗凈，每孔加入100 μl酶結(jié)合物，室溫下孵育30～60 min后洗凈，每孔加入100 μl底物液，室溫下孵育15 min后，加入100 μl終止液終止反應(yīng)，使用酶標(biāo)儀在450 nm處讀數(shù)。使用標(biāo)準(zhǔn)品孔的濃度值和OD值擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線后，將待測孔的OD值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線公式計算其濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 肝功指標(biāo)的變化情況

表1顯示，組內(nèi)比較試驗組和對照組治療4周、8周、12周后ALT、AST、GGT水平較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組明顯優(yōu)于對照組。組間比較，試驗組和對照組同一觀察節(jié)點比較，ALT、AST、GGT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組治療前后肝功指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較：*P<0. 05，**P<0. 01

2.2 血脂變化比較

表2顯示，組內(nèi)比較，試驗組和對照組治療4周、8周、12周后TG、TC、HDL-C、LDL-C水平與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組明顯優(yōu)于對照組。組間比較，TG試驗組治療后8周、12周在同一觀察節(jié)點與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組明顯優(yōu)于對照組；TC試驗組治療后8周、12周在同一觀察節(jié)點與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組明顯優(yōu)于對照組；HDL-C試驗組治療后4周、8周、12周在同一觀察節(jié)點與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；LDL-C試驗組治療后12周在同一觀察節(jié)點與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組明顯優(yōu)于對照組。

表2 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較

注：與治療前比較：*P<0. 05，**P<0. 01；與同一觀察節(jié)點對照組比較：#P<0.05

2.3 肝靜脈超聲頻譜圖波形變化比較

試驗組治療前正常型14例，衰減型7例，平坦型4例；治療后正常型20例，衰減型3例，平坦型2例，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組治療前正常型15例，衰減型5例，平坦型5例；治療后正常型16例，衰減型6例，平坦型3例，治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，2組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 中醫(yī)證候積分變化比較

表3顯示，組內(nèi)比較，試驗組和對照組治療后在脅痛、脘腹脹滿、口中黏膩和總分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，試驗組明顯優(yōu)于對照組。

組間比較，治療后試驗組在脅痛、脘腹脹滿、口中黏膩和總分與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，試驗組明顯優(yōu)于對照組。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分變化比較

注：與治療前比較：**P<0.01；治療后與對照組比較：##P<0.01

2.5 內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子變化比較

表4顯示，組內(nèi)比較，試驗組內(nèi)毒素、IL-1、TNF-α治療后較治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.05，P<0.01)，試驗組明顯優(yōu)于對照組；IL-6治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組內(nèi)毒素、IL-1、IL-6和TNF-α治療后與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

組間比較，治療后試驗組和對照組在內(nèi)毒素、IL-1和TNF-α比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組明顯優(yōu)于對照組；治療后試驗組和對照組IL-6比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組治療前后內(nèi)毒素和促炎性細(xì)胞因子變化比較

注：與治療前比較：*P<0.05，**P<0.01；治療后與對照組比較：#P<0.05

3 討論

NAFLD的發(fā)病機制有諸多學(xué)說，包括脂毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腸源性內(nèi)毒素以及Toll樣受體介導(dǎo)的固有免疫反應(yīng)等[6]。最經(jīng)典的學(xué)說即脂肪肝的“雙重打擊”學(xué)說[10]。第一重打擊是通過胰島素抵抗、飲食攝入和肝臟脂肪變等機制引起的肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸和甘油三酯的聚積；第二重打擊是通過脂質(zhì)的過氧化反應(yīng)、炎癥和線粒體功能失調(diào)等機制誘發(fā)的肝細(xì)胞損傷和纖維化進程的激活。水飛薊制劑可通過穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，增進肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，清除體內(nèi)氧自由基，減輕毒性物質(zhì)引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和一定的抗肝纖維化作用等機制保護肝細(xì)胞，促進受損的肝細(xì)胞修復(fù)，其主要作用機制契合“雙重打擊”學(xué)說。

最近，腸道菌群對于脂肪肝發(fā)生發(fā)展中的作用被揭示出來。腸道菌群是含有達百萬億數(shù)量級的各種類型細(xì)菌，其組成的內(nèi)環(huán)境被證明對于體質(zhì)量和能量代謝起到重要作用[11-12]。在肥胖人群和患有脂肪性肝炎的人群中，存在菌落比例的改變和失衡[13]。此外，在肥胖者和脂肪性肝炎患者的糞便中也可以檢測到一些較正常人更高含量的結(jié)腸末端發(fā)酵產(chǎn)物[4-5]。腸道菌群的失調(diào)以及腸黏膜通透性的改變，使得內(nèi)毒素發(fā)生異常移位至門靜脈循環(huán)，并可通過誘導(dǎo)如IL-1、IL-6和TNF-α等一些促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生造成肝損害，這些細(xì)胞因子也被證明在脂肪性肝炎中與炎癥程度有一定的相關(guān)性[14-15]。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文獻中并無提及“脂肪肝”之名，根據(jù)其證候表現(xiàn)屬于中醫(yī)“脅痛”“肝積”“痰濁”“肝癖”等范疇。《靈樞·百病始生》曰：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”，指出積證成因多為濕氣凝聚不散，停滯聚集成痰。痰飲蘊結(jié)日久，瘀而化熱而致濕熱之邪壅滯中焦，出現(xiàn)兩脅脹痛不舒、脘腹脹悶、口中黏膩、舌苔黃厚膩等證候。治法當(dāng)以清熱利濕解毒為要，擬用黃連解毒湯。黃連解毒湯中黃芩、黃連、黃柏配伍清瀉上中下三焦?jié)駸岫?，梔子引邪從小便出，4藥直中病機從而可以起到滿意效果。研究表明，黃連解毒湯可以調(diào)節(jié)腸道菌群[16]和胰島素抵抗[17]，改善脂肪肝，保護肝臟[18-19]。

本研究結(jié)果提示，黃連解毒湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊較單用水飛薊賓膠囊可更好地改善肝臟功能，調(diào)節(jié)血脂，降低內(nèi)毒素水平和炎性細(xì)胞因子水平，從而對脂肪肝的治療起到良好的效果，并改善脂肪肝患者的中醫(yī)證候積分，對胸脅脹悶疼痛、口中黏膩等常見脂肪肝癥狀有很好的效果，其機制可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群，減少內(nèi)毒素水平和促炎性細(xì)胞因子水平，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。