王孟英辨治血證特色探微?

洪 靖，張佳樂，劉永尚，王 鵬，姜 瀚，李董男

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

血證是指由火熱熏灼或氣虛不攝等多種原因引起，致使血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證[1]。根據(jù)出血部位的不同而有“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“嘔血”“唾血”“便血”“溺血”等不同劃分。西醫(yī)學(xué)之中多種急慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病皆屬血證范疇。

王孟英是清代著名溫病醫(yī)家，不僅在溫病學(xué)上有卓越的貢獻(xiàn)，而且在內(nèi)科雜病的證治方面也頗有見地，因時(shí)行溫病有出血之臨床表現(xiàn)，且溫病醫(yī)家在診治諸多出血性疾患時(shí)頗有發(fā)明。王孟英在血證診療中有其獨(dú)到思路，處方用藥以辛涼甘潤為主，著重顧護(hù)陰液，保養(yǎng)元?dú)?，并重視肝臟生理功能在出血性疾病中所發(fā)揮的作用，處方輕靈達(dá)變，常配伍食療方，效果卓著。故通過剖析《重訂王孟英醫(yī)案》[2]中治療血證的方藥，總結(jié)其治血特色，挖掘其血證診療經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思路，以期指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全部資料來源于王孟英《重訂王孟英醫(yī)案》中有關(guān)“吐血”“衄血”“咳血”“咯血”“嘔血”“唾血”“便血”“溺血”等醫(yī)案，處方劑型涉及湯、散、丸、膏等，根據(jù)其主治加以鑒別，凡屬血證者收入，屬其他病證者予以剔除。

1.2 錄入規(guī)則

相關(guān)章節(jié)中治療血證的有效病案，且藥物組成記錄完整的醫(yī)案納入到研究中來，根據(jù)全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材(第2版)《中藥學(xué)》[3]和《中華臨床中藥學(xué)》[4]，同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法、別稱區(qū)分，均記錄為同種藥物，如沙參、南沙參均記為南沙參，葦莖、蘆根均記為蘆根，生白芍、酒炒芍藥、芍藥均記為白芍，藕節(jié)、藕汁均記為藕節(jié)，側(cè)柏、側(cè)柏葉均記為側(cè)柏葉，生地、地黃均記為地黃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Microsoft Excel 2007記錄相關(guān)血證方藥數(shù)據(jù)，建立血證方藥數(shù)據(jù)庫，在SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用頻數(shù)分析藥物的使用頻率，對(duì)數(shù)據(jù)庫里的用藥數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次、藥物類別等分析。

2 結(jié)果

《重訂王孟英醫(yī)案》共收錄67個(gè)血證醫(yī)案54例患者，其中復(fù)診患者6例約占11.11%。排除一些醫(yī)案沒有處方或處方用藥不詳，其余共收錄64個(gè)處方。在這64個(gè)處方中選129味中藥，用藥總頻次648次，平均每方約用藥10味，可謂藥專力強(qiáng)。

2.1 中藥功效

全國中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》(第2版)對(duì)中藥按功效分為21類，129味中藥功效歸類為19類。

表1顯示，統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰藥、利水滲濕藥、理氣藥5類使用最多，累計(jì)使用頻率達(dá)68.23%，其他還包括止血藥、活血化瘀藥等。王孟英治療血證運(yùn)用補(bǔ)虛藥最多，使用頻率是25.58%，平均4味中藥中就有1味補(bǔ)虛藥。大劑量補(bǔ)虛藥扶正固本，配伍清熱藥治療血分之熱，佐以化痰藥、理氣藥、活血化瘀藥物等，并以止血藥塞流止血，符合中醫(yī)血證“治火、治氣、治血”的治療原則。

此外，王孟英還善用藥食同源之類藥物，如童溺、藕節(jié)、海蜇、蘿卜、梨汁等。蘿卜，《本草綱目》認(rèn)為“主吞酸，化積滯，解酒毒，散瘀血”，因而筆者認(rèn)為其當(dāng)屬行氣止血藥。這些藥物雖然未進(jìn)入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但是頗有特色，值得深究。

表1 《重訂王孟英醫(yī)案》治療血證藥物分類(%)

注：表中“使用頻次”為相同功效每味中藥使用頻次之和，“使用頻率”=使用頻次/總頻數(shù)×100%

2.2 高頻常用藥物

129味中藥中使用頻次超過10次的共有23味，僅占129味中藥的17.83%，但使用頻次累計(jì)321次，占全部藥物使用總頻次的49.53%。

表2顯示，在23種高頻常用藥物中，使用頻次≥20次為石斛、金銀花、知母、竹茹，≥15次為黃連、梔子、黃柏。

表2 《重訂王孟英醫(yī)案》治療血證的高頻常用藥物比較(%)

注：表中“使用頻次”為64首方劑中該藥物出現(xiàn)的頻次，“使用頻率”=藥物使用頻數(shù)/64首方劑×100%

圖1 《重訂王孟英醫(yī)案》治療血證的中藥四性歸類統(tǒng)計(jì)

圖2 《重訂王孟英醫(yī)案》治療血證的中藥五味歸類統(tǒng)計(jì)

圖3 《重訂王孟英醫(yī)案》治療血證的臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3 藥性

圖1顯示，中藥藥性分為溫、熱、平、涼、寒5類，每味中藥只有1類藥性。統(tǒng)計(jì)129味藥的用藥總頻次是648次，所以藥性總頻次應(yīng)是648次。其中，寒性藥最多占64.97%(421次)；其次，溫性藥占16.20%(105次)，平性藥占13.12%(85次)，涼性藥占5.09%(33次)，最少是熱性藥占0.62%(4次)。

2.4 藥味

圖2顯示，中藥的藥味分為辛、甘、苦、咸、酸、淡6種，但每種中藥一般有多種藥味，如石斛味甘、微寒，金銀花味甘、寒。統(tǒng)計(jì)129味藥物的藥味總頻次947次，其中甘味藥為最多占39.07%(370次)；其次是苦味藥占35.69%(338次)，辛味藥占10.45%(99次)，咸味藥占6.12%(58次)，淡味藥占5.07%(48次)，最少是酸味藥只占3.59%(34次)。

2.5 臟腑歸經(jīng)

圖3顯示，藥物歸經(jīng)涉及十二臟腑經(jīng)脈，同一味藥物一般有多個(gè)臟腑歸經(jīng)，如知母歸肺、胃、腎經(jīng)，黃連歸心、脾、胃、膽、大腸經(jīng)。統(tǒng)計(jì)129味藥的臟腑歸經(jīng)總頻次1828次，屬于肺經(jīng)為最多占19.86%(363次)；其次是胃經(jīng)占17.45%(319次)，再次是肝經(jīng)占12.69%(232次)，心經(jīng)占12.14%(222次)，腎經(jīng)占11.27%(206次)，隨后是脾經(jīng)占10.72%(196次)，其他臟腑均低于10%。

3 討論

3.1 辛涼甘潤，顧護(hù)陰液

王孟英治療血證，補(bǔ)虛藥、清熱藥的用藥比例要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其余類藥，石斛、金銀花、知母、竹茹是其治療血證的常用藥物，提示血熱妄行及陰虛火旺是血證的主要病機(jī)。其臨床用藥甘味藥使用頻率最高，甘味藥和辛味藥合占49.52%，多以涼潤清解、甘寒養(yǎng)陰之品為主，所謂“存得一分陰津，便有一分生理”。在血證診療中時(shí)刻顧護(hù)津液，以護(hù)液為急。并在治療血證過程中的用藥，涼潤清解多用金銀花、連翹、竹葉、知母、蘆根、藕汁等藥物；甘寒養(yǎng)陰多取西洋參、麥冬、石斛、西瓜汁、地黃、天花粉等藥物。

王孟英診治一陳氏病人：“溲后見血，管痛異常，減餐氣短”，藥用“元參、生地、知母、楝實(shí)、銀花、側(cè)柏葉、梔子、桑葉、丹皮、綠豆為方，藕湯煎服。二劑病大減，乃去丹皮、柏葉，加西洋參、熟地，服之而瘥”[2]142。本病患者熱盛動(dòng)血導(dǎo)致“溲后見血，管痛異?！?，邪熱不能殺谷，熱最傷氣，故而“減餐氣短”，法當(dāng)甘寒清熱、活血止血。以玄參、生地、知母清熱涼血，養(yǎng)陰生津；楝實(shí)行氣止痛，為血中之氣藥；梔子、桑葉輕清散熱；側(cè)柏葉、丹皮活血止血，二診之后癥狀大減，去丹皮、柏葉防止過傷陰液，再加西洋參、熟地黃以顧護(hù)津液，故其善用辛涼甘潤之品顧護(hù)陰液于此可見一斑。

3.2 健脾固腎，重視本始

脾為先天之本，脾主統(tǒng)血為氣血生化之源，脾氣虛不能統(tǒng)攝血液，則血行脈外發(fā)為血證；腎為后天之本，腎主行水，為陰陽水火之宅，腎陰不足，陰不勝陽，虛陽浮越于上，虛火上炎也可引發(fā)血證。王孟英血證用藥，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)藥物使用頻率均超過10%，三者合占39.44%，石斛、知母、竹茹、黃連、黃柏、茯苓、熟地黃都是常用藥物。由此可見，王孟英顧護(hù)先后天本始，脾氣得升，胃氣得降，腎氣得藏，水火既濟(jì)，君相火降，陰平陽秘，血不妄行。

王孟英診治一范氏病人：“年逾五十，素患痰嗽，乙酉秋在婺，驟然吐血，勢(shì)頗可危?！蓖趺嫌⒄J(rèn)為此病病機(jī)為氣虛而血無統(tǒng)攝，藥用“潞參、芪、苓、草、山藥、扁豆、橘皮、木瓜、酒炒芍藥，五帖而安。繼去甘草、木瓜，加熟地黃、黑驢皮膠、紫石英、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣”[2]141。王孟英用健脾益氣補(bǔ)中之法，以四君子湯參、苓、術(shù)、草健脾益氣而助運(yùn)化；山藥、扁豆運(yùn)脾化濕，橘皮、木瓜健脾行氣，以防過補(bǔ)滋膩，不能消化；吐血之后必定傷陰，再加上酒炒芍藥以補(bǔ)陰液。二診之后癥情好轉(zhuǎn)，加上熟地黃滋腎陰；紫石英、龍骨、牡蠣斂澀精氣，交通心腎；黑驢皮膠加強(qiáng)酒炒白芍補(bǔ)陰血的作用；再加麥冬、五味子與前方潞黨參合成生脈散益氣生津斂陰，諸藥合用共奏補(bǔ)氣生血、健脾養(yǎng)腎之功。

3.3 從肝入治，調(diào)達(dá)木愆

血液的運(yùn)行和津液的輸布代謝有賴于氣機(jī)的通暢。肝體陰而用陽，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，肝的疏泄作用能促進(jìn)血液的運(yùn)行，適時(shí)收攝部分血液，防止血液外溢?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，出血性疾病與肝臟密切相關(guān)，肝病性凝血障礙可引發(fā)出血癥狀[5]。王孟英治療血證用藥入肝經(jīng)藥物使用頻率占第3位，64個(gè)處方中用藥總頻次648次，歸肝經(jīng)藥物使用頻次達(dá)222次，平均每使用3味藥物就有1味歸肝經(jīng)。故認(rèn)為診療中應(yīng)養(yǎng)肝使得肝氣平，血有所歸，伐肝則肝虛不能藏血，血愈不止，但要注重辨脈，使肝陰宜養(yǎng)，肝陽宜制，“調(diào)其愆而使之不愆”。

王孟英診治一金氏病人：“陡吐狂血，肢冷自汗，孟英切脈弦澀，察血紫黯，乃肝郁凝瘀也”，藥用“丹參、丹皮、茺蔚、旋覆、苓、梔、柏葉、郁金、海蜇之方，覆杯果愈”[2]142?；颊呙}弦澀，血質(zhì)紫黯，可知乃肝氣郁滯，血流不暢，產(chǎn)生瘀血，進(jìn)而導(dǎo)致血流脈外。王孟英從疏肝暢腑、活血化瘀入治，以《金匱要略》治療肝著的旋覆花湯為基本方。丹參、丹皮、側(cè)柏葉、茺蔚子涼血止血，活血祛瘀；梔子清熱解毒、活血行氣；旋覆花、郁金斡旋氣機(jī)，平肝降氣。方中郁金1味最妙，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為：“本入血分之氣藥，其治以上諸血證者……故能降下火氣，則血不妄行?！?/p>

3.4 用藥輕靈，巧運(yùn)樞機(jī)

王孟英臨證處方，繼承其他溫病大家葉天士、吳鞠通、薛生白等人經(jīng)驗(yàn)，用藥平穩(wěn)精煉、輕靈達(dá)變，認(rèn)為“重病亦有輕取之法”，效果卓著。王孟英指出：“氣貴流通，而邪氣撓之，則周行窒滯，失其清虛靈動(dòng)之機(jī)，反覺實(shí)矣。惟劑以清輕，則正氣宣布，邪氣潛消，而窒滯者自通，誤投重藥，不但已過病所，病不能去，而無病之地，反先遭其克伐?！痹谘C處方中配伍入肺經(jīng)的藥物占19.86%，常用石斛、金銀花、竹茹、梔子、天花粉、枇杷葉等藥物。這些藥物輕靈達(dá)變，清淡求醇，既可以輕清透表邪外出，又可以小劑量直達(dá)病所且不傷正氣，還可以開闔以運(yùn)樞機(jī)。楊素園評(píng)論王孟英醫(yī)案：“不論用補(bǔ)用清，悉以運(yùn)樞機(jī)、通經(jīng)絡(luò)為妙用”，一語中的。

王孟英診治一患者：“患吐血，肌膚枯澀，口渴、脈虛大”，藥用“參、芪、二冬、知母、百合、葳蕤、石斛、桑葉、枇杷葉”[2]141。此患者患有吐血，血虛不能榮膚，則“肌膚苦燥”，口渴、脈虛大可知?dú)怅巸蓚?，津液匱乏。王孟英認(rèn)為是由于氣分之陰虧，治宜“溫補(bǔ)既非，填精亦謬”，補(bǔ)法要用得其宜，方能奏效，非一味蠻補(bǔ)所能愈疾。方中以參芪補(bǔ)氣，二冬補(bǔ)陰，四藥合用共奏滋陰補(bǔ)血、健脾益氣之功；以《金匱要略》知母百合湯補(bǔ)虛清熱，養(yǎng)陰潤燥；葳蕤、石斛生津止渴除煩；再加桑葉、枇杷葉兩藥，使得全方輕清靈動(dòng)，樞機(jī)得運(yùn)，經(jīng)絡(luò)得通。

3.5 藥食同用，以平為期

飲食治病在我國有著悠久的歷史。王孟英對(duì)食療理論有著很好的解讀，并將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，認(rèn)為食療方“藥極簡易，性最平和，味不惡劣，易辦易服”。并常選西瓜汁、梨汁、蔗漿清熱降火、滋陰潤燥，消除血證發(fā)病病因。認(rèn)為西瓜汁為“天生白虎湯”，梨汁為“天生甘露飲”，蔗漿為“天生復(fù)脈湯”。以絲瓜絡(luò)、蘿卜、海蜇、藕節(jié)、童溺等行血行氣，靈活變通，且原材料大多價(jià)廉易得，具有較強(qiáng)的止血效果。

王孟英診治一患者“娩后略有咳嗽，齒衄頻流，溺少口干”，藥用“沙參、竹茹、白薇、丹參、絲瓜絡(luò)、石斛、梔子、小麥、甘草、紅棗、藕”[2]215。絲瓜絡(luò)味苦性涼，具有涼血止血的功效，《本草再新》謂其“能通人脈絡(luò)臟腑，而去風(fēng)解毒，消腫化痰，祛痛殺蟲，治諸血病”?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，絲瓜絡(luò)對(duì)急性缺血心肌有明顯的保護(hù)作用，其作用機(jī)制可能與抑制心肌脂質(zhì)過氧化、增強(qiáng)其抗氧化能力有關(guān)[6]。藕味甘澀性平，具有收斂止血、化瘀的功效，《本草匯言》言其“消瘀血，止血妄行之藥也”?，F(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，蓮藕、藕節(jié)作用于出血性疾病取得較好的臨床效果，而炒炭品較生品的止血作用更強(qiáng)[7]，兩藥配伍止血而不留瘀，涼血而不傷正。

縱觀《重訂王孟英醫(yī)案》中血證醫(yī)案的論述，王孟英在治療血證時(shí)從虛實(shí)入手，虛則顧護(hù)陰液、保養(yǎng)元?dú)猓瑢?shí)則清熱瀉火、涼血解毒。臨證多配伍入肝經(jīng)之藥物，以調(diào)達(dá)木愆，使得肝得疏泄，血得蓄藏，處方多輕靈活潑，善用藥食方臨床效果彰顯。王孟英上承《內(nèi)經(jīng)》并效法諸家之長，常從古方出入，將《金匱要略》中知母百合湯、旋覆花湯運(yùn)用到血證之類中，臨證圓機(jī)活法，治病求本。因此，筆者認(rèn)為王孟英既尊古訓(xùn)又弘新意，其對(duì)于血證證治思想值得后學(xué)多加思考。故認(rèn)真研讀《重訂王孟英醫(yī)案》血證醫(yī)案，不僅為現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證論治血液系統(tǒng)疾病提供新思路，還有利于中醫(yī)的學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴。