加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石病中的應(yīng)用

曹勤 丁佑銘 汪斌 陳曉燕

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念最早由丹麥外科醫(yī)師Henrik Kehle[1]提出，旨在通過踐行一系列基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少病人手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)。該理念在結(jié)直腸[2]及泌尿系統(tǒng)[3]等手術(shù)中的應(yīng)用已取得了很好的效果，但由于在肝臟手術(shù)的應(yīng)用較晚，目前報道相對較少，且文獻報道多基于肝惡性腫瘤，本文擬通過對78例肝膽管結(jié)石病病人臨床資料的前瞻性分析，初步探討ERAS理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的安全性及可行性。

資料與方法

一、對象

選取2013年1月至2017年5月期間就診于武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科，因肝膽管結(jié)石病行腹腔鏡肝切除術(shù)治療的78例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為肝膽管結(jié)石?。虎谑中g(shù)方式為腹腔鏡下肝切除術(shù)；③病人一般情況良好，無嚴(yán)重心腦血管疾?。虎芘R床資料完整。

二、方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，按照隨機數(shù)字表法將78例病人分為ERAS組及傳統(tǒng)治療組(對照組)，每組39例。ERAS組按照加速康復(fù)理念進行圍術(shù)期管理，對照組按照傳統(tǒng)方法進行管理。病人及家屬在治療前均簽署了知情同意書。所有手術(shù)操作均為同一術(shù)者完成，術(shù)中精細(xì)操作，盡量減少損傷。

三、圍術(shù)期處理措施

ERAS組按照加速康復(fù)理念進行圍術(shù)期管理，對照組按照傳統(tǒng)方法進行管理，具體措施見表1。

四、臨床指標(biāo)

記錄病人性別、年齡、合并癥(糖尿病)，術(shù)前1 d血生化指標(biāo)，(白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)、前白蛋白)，手術(shù)情況等一般情況；術(shù)后1、2、3 d疼痛程度，術(shù)后1、3、7 d白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)及前白蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等免疫營養(yǎng)指標(biāo)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)時間等恢復(fù)指標(biāo)；以及住院費用等。術(shù)后并發(fā)癥以國際肝臟外科學(xué)小組(ISGLS)制定的共識[4-5]為標(biāo)準(zhǔn)。

五、出院標(biāo)準(zhǔn)

病人能正常進食，不需靜脈補液；大小便正常，生活能基本自理；肝功能及膽紅素指標(biāo)正?；蚪咏＃磺锌谟狭己?，疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

兩組病人在性別、年齡、術(shù)前1 d血生化指標(biāo)、手術(shù)情況等一般資料上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表2。ERAS組術(shù)中失血量顯著少于對照組(P<0.05)。

二、術(shù)后疼痛情況

采用數(shù)字疼痛評分量表法對病人術(shù)后1、2、3 d的疼痛情況進行評估，結(jié)果表明，ERAS組病人術(shù)后1、2、3 d疼痛程度均顯著低于對照組，見表3。

表1 兩組病人圍術(shù)期處理

表2 兩組病人一般資料比較

表3 兩組病人術(shù)后數(shù)字疼痛評分量表法疼痛評分±s，分)

三、術(shù)后炎性及免疫營養(yǎng)指標(biāo)的變化

采取病人術(shù)后1、3、7 d晨起空腹靜脈血測定炎性指標(biāo)白細(xì)胞介素6及C反應(yīng)蛋白、營養(yǎng)指標(biāo)淋巴細(xì)胞計數(shù)及前白蛋白含量，結(jié)果顯示ERAS組病人術(shù)后炎性程度顯著低于對照組，見表4。術(shù)后免疫營養(yǎng)狀態(tài)也較對照組好，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

四、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病人在惡心嘔吐、胸腔積液、膽漏、腹腔出血、切口感染、腹腔感染及出院后再入院發(fā)生人數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表4 兩組病人術(shù)后1、3、7 d炎性指標(biāo)變化±s)

表5 兩組病人術(shù)后1、3、7 d免疫及營養(yǎng)指標(biāo)變化±s)

表6 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

五、術(shù)后恢復(fù)情況

與對照組比較，ERAS組病人術(shù)后肛門通氣時間快，術(shù)后住院時間短，住院費用降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表7。

表7 兩組病人術(shù)后恢復(fù)情況比較±s)

討 論

ERAS的核心理念在于盡可能減輕手術(shù)創(chuàng)傷對病人的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速病人康復(fù)，目前這一理念已在諸多外科領(lǐng)域得到了很好的踐行，并取得了認(rèn)可。由于肝臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性及生理功能的特殊性，肝切除術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后的快速康復(fù)對病人來說尤為重要。Jones、Page等[6-7]的研究表明，ERAS理念在開放性肝切除術(shù)圍術(shù)期的實施是安全有效的，Yang等[8]的一項關(guān)于ERAS理念在腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用的Meta分析也得出了同樣的結(jié)論。與現(xiàn)有的基于肝惡性腫瘤的研究不同，我們選擇78例行腹腔鏡肝切除術(shù)的肝膽管結(jié)石病病人作為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期加速康復(fù)理念的實施，亦能顯著降低手術(shù)創(chuàng)傷對這類病人的應(yīng)激，加快術(shù)后功能恢復(fù)，減輕醫(yī)療經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

術(shù)前長時間的禁食禁水狀態(tài)，不僅會使病人產(chǎn)生饑餓、口渴、不安、焦慮等不良體驗，還會增加胰島素抵抗[9]，進一步可能會損害病人肝臟的再生功能[10]。Ravanini等[11]的研究也表明，術(shù)前2 h口服富含碳水化合物及氨基酸的溶液對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人是安全可行的，不僅不會增加支氣管誤吸，還會降低胰島素抵抗。在本研究ERAS組39例病人中，均采用術(shù)前6 h禁食、2 h禁水的管理方案，未出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象。

此外，圍術(shù)期選擇性置管也是ERAS的重要內(nèi)容。術(shù)前置放胃管減壓不僅會使病人產(chǎn)生咽喉部不適及惡心嘔吐感，也會增加肺部感染的概率、影響胃腸道的正常生理活動[12-13]。在臨床工作中，肝切除術(shù)后放置腹腔引流管為術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥的防治起到了一定的作用，但也增加了病人術(shù)后引流管口周圍疼痛、感染的風(fēng)險。在我們的處理中，由于術(shù)者在手術(shù)過程中強調(diào)精細(xì)操作，并對創(chuàng)面進行了嚴(yán)格的止血及膽管的縫扎，我們選擇性地對一部分病人放置了腹腔引流管，并且多數(shù)于術(shù)后早期拔除，ERAS組39例病人均未出現(xiàn)出血及膽漏并發(fā)癥?？紤]到手術(shù)時間，我們對所有的入組病人均于麻醉后放置了尿管，但ERAS組病人均于術(shù)后早期拔除，所有病人均未出現(xiàn)需再次置入尿管情況。

在手術(shù)過程中，由于手術(shù)視野部位的裸露、術(shù)中輸入低溫液體以及麻醉藥物使用等原因，常導(dǎo)致病人體溫低于正常1～3 ℃。術(shù)中低體溫不僅會導(dǎo)致病人切口感染[14]及術(shù)后并發(fā)癥[15]的概率增加，還會增加手術(shù)失血量[16]。因此，術(shù)中采用保溫裝置維持病人的正常體溫是十分必要的。

研究[17-18]表明，術(shù)中控制中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)在較低水平能有效地減少手術(shù)失血量，我們的統(tǒng)計結(jié)果也顯示，相比于不限制術(shù)中液體量的傳統(tǒng)治療組，監(jiān)測并控制CVP在較低水平(<5 cmH2O)的ERAS組病人術(shù)中失血量顯著降低，這與Otsubo[17]及Hughes等[18]的研究結(jié)果相一致。

除術(shù)后早期拔除引流管之外，腸道功能的恢復(fù)也是加速康復(fù)的重要內(nèi)容之一。術(shù)后早期進水、進流質(zhì)飲食，鼓勵病人早期下地活動，不僅會促進腸道功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌的移位，還能減少血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，在我們的研究結(jié)果中，ERAS組病人術(shù)后1、3、7 d營養(yǎng)及免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞計數(shù)與前白蛋白也較對照組高。一方面可能是由于ERAS組病人所受手術(shù)應(yīng)激較對照組輕，另一方面則可能與其早期進食、胃腸道功能恢復(fù)快等因素有關(guān)。術(shù)后早期進食不僅會促進胃腸道功能恢復(fù)，降低分解代謝，腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)被吸收入肝臟后還可改善肝功能，刺激肝臟合成蛋白質(zhì)。

相比于常規(guī)肝臟腫瘤病人的規(guī)則性肝切除，肝膽管結(jié)石的腹腔鏡下肝切除難度一般較高，并發(fā)癥相對較多。有研究[19-20]表明，ERAS理念的實施能減少肝切除術(shù)后病人發(fā)生并發(fā)癥的概率。但在我們的研究結(jié)果中，盡管ERAS組病人術(shù)后發(fā)生惡心嘔吐、膽漏、出血、感染等并發(fā)癥的人數(shù)少于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

肝膽管結(jié)石病病人術(shù)前往往合并膽道阻塞、肝功能受損，腹腔鏡手術(shù)治療及圍術(shù)期的合理管理均是ERAS理念的重要內(nèi)容，我們的經(jīng)驗表明，ERAS理念在腹腔鏡肝切除術(shù)治療的肝膽管結(jié)石病病人圍術(shù)期的應(yīng)用是安全可行的，能顯著降低病人術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，加速病人康復(fù)。然而，鑒于本研究的樣本量偏小，結(jié)論仍存在一定的局限性。