門靜脈高壓癥三種斷流手術(shù)方式及其療效的探討

蘭浩銘 周猛 周平 江斌 蘭明銀

門靜脈高壓癥是本地區(qū)常見(jiàn)病之一，多是肝炎后肝硬化所致?，F(xiàn)總結(jié)十堰市太和醫(yī)院近十幾年來(lái)收治的門靜脈高壓癥接受各種斷流手術(shù)病人的臨床資料，分析報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

2000年1月至2015年1月筆者共收治門靜脈高壓癥病人接受斷流手術(shù)389例，其中男性287例、女性102例，男女比例為2.8∶1；年齡為25～65歲，平均46.5歲。本組389例病人中確診為乙型肝炎后肝硬化引起的門靜脈高壓癥355例、先天性門靜脈畸形12例、酒清性肝硬化16例、免疫性疾病肝硬化6例，所有病人均經(jīng)病理學(xué)、血管造影和內(nèi)科免疫學(xué)確診。全部病人行內(nèi)鏡提示均有中、重度食管胃底靜脈曲張，有嚴(yán)重的出血及再出血傾向。全部病人均有明顯或重度的脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)癥，最大者脾下緣平臍。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(2.2～3.3)×109/L、血小板計(jì)數(shù)為(26～56)×109/L。其中肝功能調(diào)整到Child-Pugh A級(jí)345例、B級(jí)44例。

二、手術(shù)方式

所有病人均在全身麻醉下手術(shù)。脾切除加賁門周圍血管離斷組157例；脾切除加食管下段吻合器橫斷吻合組139例；脾切除加食管下段聯(lián)合胃近端切除組93例。行斷流術(shù)聯(lián)合食管下段胃底切除術(shù)。經(jīng)左上腹直肌繞至劍突切口,進(jìn)腹后先經(jīng)網(wǎng)膜血管測(cè)定自由門靜脈壓，然后切除脾臟后再次測(cè)壓并記錄。決定斷流方式后先結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃冠狀靜脈和高位食管支、食管下段(賁門上8～10 cm)外周血管及胃左動(dòng)、靜脈，留胃右動(dòng)脈作為胃的唯一血供來(lái)源；行食管下段橫斷術(shù)[1]，在賁門上3～4 cm處橫斷切斷食管下段及胃底部，封閉胃殘端切口(利用直線型切割縫合器)。在殘胃后壁上方另作切口與食管殘端吻合(根據(jù)病人食管周徑大小選擇消化道縫合器(25 mm,28 mm)。由于迷走神經(jīng)干被切斷故應(yīng)將胃管置入空腸作幽門成型術(shù)；斷流后再經(jīng)網(wǎng)膜血管測(cè)定自由門靜脈壓力。術(shù)后均在脾窩置套管引流行負(fù)壓吸引。三種斷流手術(shù)方法多數(shù)是醫(yī)生根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)隨機(jī)選擇。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS(22.0版)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組389例病人無(wú)手術(shù)死亡和近期再出血。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，占8.0%，分別是術(shù)后創(chuàng)面出血12例，術(shù)后胃出血13例，膈下積液合并肺部感染3例，頑固性腹水3例。術(shù)后胃出血13例，其中9例胃出血需再次手術(shù)，探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃底出血，2例切除胃底，7例切開(kāi)胃壁全層探查，大“8”字全層縫扎+漿肌層間斷縫合后成功止血。2例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)吻合口狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)食哽咽感，隨著進(jìn)食增加逐漸緩解。由于術(shù)中切斷了迷走神經(jīng)干，我們常規(guī)行幽門成形術(shù)，術(shù)后未發(fā)生排空障礙。

本組389例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～52個(gè)月，平均32個(gè)月。隨訪乙型肝炎后肝硬化355例，死亡5例(其中3例分別于術(shù)后15、17、19個(gè)月死于再出血肝衰竭，2例術(shù)后26、50個(gè)月死于肝腫瘤)；另有15例出現(xiàn)較嚴(yán)重的肝功能損害，表現(xiàn)為膽紅素升高(120.5～166.7 μmol/L)，伴腹水(中至大量)和低蛋白血癥(18～25 g/L)。肝功能Child-Pugh A級(jí)345例病人和術(shù)前相比無(wú)變化(術(shù)后仍為A級(jí))。B級(jí)44例中有29例肝功能較術(shù)前有所改善。12例先天性門靜脈畸形和6例免疫性疾病所致門靜脈高壓者術(shù)后無(wú)再發(fā)出血，肝功能無(wú)明顯變化，生活質(zhì)量良好。

389例術(shù)后均行X線鋇餐和胃鏡檢查，共有19例(4.9%)出現(xiàn)食管靜脈曲張，其中脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)157例中有15例(9.6%)，脾切除加吻合器食管橫斷術(shù)139例中表現(xiàn)為輕度靜脈曲張4例(2.9%)，行脾切除食管下段聯(lián)合胃近端切除病人均未再發(fā)靜脈曲張，提示該術(shù)式具有良好的療效。統(tǒng)計(jì)顯示，脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)、脾切除加食管下段橫斷術(shù)兩種手術(shù)方式再發(fā)靜脈曲張率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)、脾切除加食管下段聯(lián)合胃近端切除術(shù)兩種手術(shù)方式再發(fā)靜脈曲張率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脾切除加食管下段橫斷術(shù)、脾切除加食管下段聯(lián)合胃近端切除術(shù)兩種手術(shù)方式再發(fā)靜脈曲張率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 各手術(shù)方式再發(fā)靜脈曲張情況比較(例)

注：a.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)；b.脾切除加食管下段橫斷術(shù)；c.脾切除加食管下段聯(lián)合胃近端切除術(shù)

討 論

研究表明[2-6]，門靜脈高壓癥時(shí)門靜脈壓力升高自發(fā)性門體分流是機(jī)體的代償表現(xiàn)，門靜脈壓力升高是為了維持門靜脈血流向肝灌注，而脾胃區(qū)域性自發(fā)性分流則使淤滯在門靜脈系統(tǒng)的血流得以轉(zhuǎn)流而疏導(dǎo)，使門靜脈壓力和血流量降低，從而使機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)平衡得以代償。隨著藥物研發(fā)、內(nèi)鏡和介入治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，手術(shù)方式更強(qiáng)調(diào)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、肝臟負(fù)擔(dān)輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，而斷流術(shù)正因?yàn)橥瑫r(shí)具有上述優(yōu)勢(shì)而逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位[7]。目前治療門靜脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的方法，歐美以分流術(shù)、肝移植術(shù)及經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門體分流術(shù)，日本及我國(guó)則以斷流術(shù)占支配地位，這都是由于肝病病因不同造成的。國(guó)外以酒精性肝硬化為主，國(guó)內(nèi)以肝炎后肝硬化為主，即使在南方血吸蟲病區(qū)也有30%～40%合并病毒性肝炎，而城市病人仍以肝炎后為主。20世紀(jì)70年代以來(lái)，學(xué)術(shù)界認(rèn)為，病人一旦發(fā)生消化道出血，表明病人肝功能受損，多屬Child-Pugh分級(jí)B級(jí)或C級(jí)，若采取分流術(shù)，均不同程度剝奪了門靜脈血對(duì)肝臟的有效灌注，對(duì)肝臟的代謝、功能及再生都是不利的。這就是斷流術(shù)逐漸占支配地位的原因之一[8]。脾胃區(qū)域的反常血流是造成食管胃底靜脈曲張和門靜脈高壓性胃病導(dǎo)致威脅生命的上消化道大出血的重要原因。根據(jù)這一觀點(diǎn)，斷流術(shù)一方面是切除了脾臟，消除了脾靜脈血匯入門靜脈，有效地緩解了門靜脈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，從而也消除了觸發(fā)食管靜脈曲張破裂出血的一個(gè)危險(xiǎn)因素，是斷流術(shù)能夠獲得好的治療效果的重要機(jī)制之一；另一方面，由于離斷了食管下端及左半胃的外周血管，阻斷了食管下段和胃底的反常血流，減輕了食管下端和胃的充血，可避免或阻止曲張靜脈破裂出血。另外，斷流術(shù)后腸系膜上靜脈血流量會(huì)代償性增加能加強(qiáng)門靜脈血液的向肝灌注，改善肝臟血供，有利于肝功能的恢復(fù)，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率和術(shù)后死亡率低，因而從既能止血又能保護(hù)肝功能的角度出發(fā)，斷流術(shù)治療食管靜脈曲張破裂出血較為合理。

行脾切除食管下段聯(lián)合胃近端切除術(shù)不僅適合于首診病例，也適用于肝硬化治療后再出血的病例和脾腎或門腔分流術(shù)后再出血的病例。適應(yīng)證包括[9]：①門靜脈高壓癥僅伴有食管靜脈曲張者；②肝功能尚好，無(wú)其他重要臟器功能衰竭，能耐受一般大手術(shù)者；③原已行脾切除，門腔、腸、腔或脾、腎分流估計(jì)再次手術(shù)分離食管下段賁門周圍無(wú)大困難者；④急診大出血病人。脾切除加食管下段胃底切除術(shù)可完全阻斷胃與食管周圍及壁間的血管，達(dá)到有效的止血目的。與賁門周圍血管離斷術(shù)相比，本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于：①減少術(shù)后再出血率,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道斷流術(shù)后復(fù)發(fā)率為6.2%～13.3%[10]，而本組隨訪結(jié)果顯示尚無(wú)再出血病例。②對(duì)于主要因胃底靜脈曲張出血者，行胃近端切除將門靜脈高壓胃黏膜病變的主要出血部位及門靜脈高壓上消化道出血部位同時(shí)切除，近、遠(yuǎn)期效果尤為明顯。從本組隨訪結(jié)果來(lái)看，術(shù)后經(jīng)X線鋇餐造影顯示食管靜脈曲張已消失。③術(shù)中切除脾臟引起門靜脈血流量減少，但肝動(dòng)脈血流量增加[11-13]。食管下段胃底血管徹底離斷使門靜脈壓力維持在較高的水平。肝硬化門靜脈壓升高是維持向肝灌注的重要保證，這樣可增加肝臟供血，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)[14-16]，可預(yù)防和減少昏迷的發(fā)生，病人生存質(zhì)量明顯提高。由于徹底離斷了門奇靜脈間血液循環(huán)及切斷了迷走神經(jīng)，減少了胃酸的分泌，可預(yù)防或減少消化性潰瘍的發(fā)生[17-20]，因此我們認(rèn)為食管下段胃底切除術(shù)是一種止血比較徹底、充分、有效的手術(shù)方式。