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    治療失眠 其實可以不吃藥

    2018-10-22 03:32:38余周偉
    中國生殖健康 2018年8期
    關(guān)鍵詞:苯二氮失眠癥床上

    文/余周偉

    不是所有“睡不著”都叫失眠

    失眠的人越來越多,數(shù)據(jù)顯示:世界上成人失眠率為29%;中國成人失眠率為32.8%。而且,隨著年齡的增加,失眠也越來越普遍。

    不是所有“睡不著”都叫失眠,醫(yī)學(xué)對失眠的定義是:頻繁而持續(xù)地入睡和(或)睡眠維持困難,并導(dǎo)致睡眠感不滿意。

    根據(jù)這個定義,我們擴(kuò)展成失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn),必須滿足下列A~F所有情況,才能診斷為失眠癥。

    A.下列情況至少1項:入睡困難、睡眠維持困難、比期望的起床時間醒得早(早醒)。

    B.以下日間癥狀至少1項:疲倦,注意力或記憶力下降;易怒;工作/學(xué)習(xí)/社交能力下降;日間瞌睡;易犯錯誤;對自己的睡眠質(zhì)量非常關(guān)切或不滿意。

    C.以上這些情況不能用不合適的睡眠機(jī)會(如充裕的睡眠時間)或睡眠環(huán)境(如黑暗,安靜,安全,舒適)解釋(通俗地說,就是有很好的睡眠條件,還是睡不好)。

    D.這些睡眠困難和日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。

    E.持續(xù)至少3個月。

    F.這些睡眠困難和日間癥狀不能用其他的睡眠障礙來解釋(睡眠障礙有多種,失眠是其中一種)。

    滿足上訴標(biāo)準(zhǔn),可以診斷為慢性失眠癥。病程少于3個月的,是短期失眠癥。

    根據(jù)這個診斷標(biāo)準(zhǔn),很多時候,你可以在家給自己做診斷。例如,如果你有以下情況:①晚上入睡困難;②白天精神疲憊,打瞌睡;③沒有其他干擾睡眠的問題(不用值夜班,孩子不鬧);④以上問題每周出現(xiàn)3次;⑤癥狀持續(xù)3個月,那么,你就是慢性失眠癥了。

    對照這個標(biāo)準(zhǔn),你也可以排除之前對自己的錯誤診斷。比如,我的很多醫(yī)生朋友在值班的時候睡得特別不好,這種情況不能診斷為失眠癥,因為,他們沒有一個充裕的睡眠時間,也沒有一個好的睡眠環(huán)境,不符合標(biāo)準(zhǔn)C。

    比如,如果你晚上睡眠時間短,只有4小時,但是不影響白天生活和工作,仍然精力充沛,不符合標(biāo)準(zhǔn)B,這也不是失眠癥,也許你就是那種短睡眠者。

    你為什么失眠

    按理說,人困了自然要睡覺,為什么會失眠呢?

    很多研究認(rèn)為,失眠的原因有三因素,也叫3P模型。

    易感因素(predisposing):指某些人因為遺傳或性格原因(神經(jīng)質(zhì)、適應(yīng)不良、完美主義等),發(fā)生失眠的門檻很低,就算沒有誘發(fā)因素,也容易失眠。

    誘發(fā)因素(precipitating):指誘發(fā)失眠的一些因素。比如,工作壓力、人際交往矛盾、生活變故等應(yīng)激事件。如果你本來就有易感因素,再加上誘發(fā)因素,你就很容易發(fā)生急性失眠,也叫短暫性失眠。

    急性失眠非常普遍,很多工作壓力大的職場人士出現(xiàn)過。但是,這種失眠是一過性的,在這些應(yīng)激事件解除后,失眠會好轉(zhuǎn)。所以,急性失眠不可怕,我們要關(guān)注的是,防止急性失眠轉(zhuǎn)為慢性失眠。

    維持因素(perpetuating):在這個轉(zhuǎn)化的過程中,維持因素發(fā)揮了重要作用。其中,“醒著躺在床上的時間過多”就是最重要的維持因素。

    發(fā)生急性失眠后,你可能會:擔(dān)心失眠的不良后果;害怕睡不夠,早早地上床,醒著躺在那兒;在床上做與睡眠無關(guān)的事情,如想各種問題、玩手機(jī)等。以上這些都是不正確的方式,它們會造成“醒著躺在床上的時間”越來越多,持續(xù)下去,急性失眠就會變成慢性失眠。

    另外,醒著躺在床上,在床上做與睡覺無關(guān)的事,這些行為持續(xù)下去,慢慢地就會形成一種條件反射:“床=不睡覺?!边@個時候,“床”已經(jīng)和“不睡覺”緊密連接在一起,結(jié)果就是:上床后怎么也睡不著。

    知道了失眠是怎么形成的,治療辦法就有了。

    不吃“安眠藥”,也能睡好覺

    失眠者有很多痛點,如不吃藥睡不著、藥越吃越不管用、擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)、藥物成癮。

    其實,治療失眠,尤其是慢性失眠癥,首選的方法并不是藥物,而是“認(rèn)知行為治療”(Cognitive Behavior Therapy for Insomnia,CBT-I)。

    前文說了,慢性失眠中有一種不好的條件反射:“床=不睡覺”。認(rèn)知行為治療,就是用正確的行為切斷這條反射,重新回歸或者新建一個條件反射:“床=睡覺”。

    最新的歐洲、澳大利亞、中國失眠癥相關(guān)指南建議:認(rèn)知行為治療(CBT-I)是失眠的一線治療方案。

    CBT-I在歐美國家已經(jīng)開始了二三十年,治療手段很成熟,如果患者積極配合,有效率可以達(dá)到80%左右。而且,長期來看,CBT-I的療效優(yōu)于藥物療法。

    CBT-I的具體內(nèi)容是什么,如何進(jìn)行

    認(rèn)知治療:糾正你對睡眠和失眠的錯誤認(rèn)知。比如,告訴你,每個人需要的睡眠時間是不同的,不要糾結(jié)8小時睡眠,失眠沒你想象得那么可怕,就算睡不著也沒什么等??傊?,先讓你在心態(tài)上放松。

    睡眠衛(wèi)生:建立一個良好的睡眠環(huán)境和睡眠習(xí)慣。比如,改善臥室的環(huán)境(溫度、噪聲、床、光線);避免睡前吸煙、喝酒、喝茶或咖啡等;抽空處理腦子里的問題,可以寫下來,不要把這些問題帶到臥室;不要在床上做和睡眠無關(guān)的活動,如看手機(jī)、電視、讀書等(床只能用來睡覺和享受性生活);如果半夜醒來,不要看鐘,繼續(xù)睡;每天定時起床,包括周末;定期運(yùn)動可以幫助睡眠;避免長時間午睡,或者盡量不要午睡。

    刺激控制療法:美國睡眠醫(yī)學(xué)會認(rèn)為,刺激控制療法是治療慢性失眠的一線治療方法。這種方法可以單獨(dú)使用,效果好。刺激控制療法的核心是:不要在床上醒著,不要在床上做與睡覺無關(guān)的事。通過行為訓(xùn)練,切斷“床=不睡覺”的舊反射,建立“床=睡覺”的新反射。具體做法如下。

    1.不要早早上床,只在有睡意的時候才躺床上(建立新反射)。

    2.記住,床只用于睡覺和性生活。不要在床上進(jìn)行讀書、看手機(jī)、看電視、吃東西等與睡覺無關(guān)的活動(切斷舊反射)。

    3.上床后,如果15~20分鐘還未入睡(其間不要反復(fù)看表),就果斷離開臥室,做點其他事,等到有睡意的時候再回到床上(切斷舊反射,同時消除難以入睡帶來的挫折感)。

    4.如果還睡不著,重復(fù)上一步。

    5.不管晚上幾點睡覺,早上都設(shè)定好鬧鐘定時起床,不要賴床(有助于建立規(guī)律的睡眠節(jié)律)。

    6.白天不要午睡,如果實在很困,建議午睡時間不超過20分鐘。

    睡眠限制療法:這種療法的核心是進(jìn)一步減少在床上醒著的時間,增加睡眠驅(qū)動力,提高睡眠效率。睡眠效率=估計睡眠時間/總臥床時間。比如,我晚上11點上床,早上7點鐘醒;估計睡眠時間為7.5小時,我的睡眠效率是:7.5/8=0.93,即93%。治療目標(biāo):睡眠效率達(dá)到85%。具體方法如下。

    放松訓(xùn)練:

    1.做自己的睡眠日記。每天記錄上床時間、起床時間、估計睡眠時間、計算睡眠效率。2.在近2周的平均睡眠時間基礎(chǔ)上,加上15分鐘,作為接下來的總臥床時間。例如,如果你最近2周平均睡眠時間是4小時45分,接下來,可以在床上睡5小時。3.每天固定時間起床。如果你早上6點鐘起床,那就在凌晨1點上床睡覺。4.白天不要午睡。5.堅持做睡眠日記,當(dāng)過去的5天睡眠效率達(dá)到75%后,臥床時間再加15分鐘,即你可以在目前基礎(chǔ)上再早15分鐘上床睡覺。接上面例子,00∶45上床睡覺。6.重復(fù)上述治療,直到睡眠效率達(dá)到85%,或者自己感到滿意。

    任何一種有效的放松技巧都可以用來減少肌肉緊張,促進(jìn)睡眠。具體方法包括冥想、正念、漸進(jìn)式肌肉放松、呼吸技巧等。

    CBT-I通常每周或每兩周進(jìn)行一次,標(biāo)準(zhǔn)化治療時間為8周,通過行為訓(xùn)練,重建“床=睡覺”條件反射,讓你回歸正常睡眠。

    安眠藥怎么吃才安全

    上面說了CBT-I是治療失眠的首選方法,那是不是就沒藥物什么事了?也不是。

    現(xiàn)實生活中,CBT-I不會對所有人有效,另外,很多人沒有條件實施CBT-I,對于這種情況,可以考慮借助藥物來改善睡眠。治療失眠的藥物有很多,主要包括:苯二氮 類受體激動劑(BZRAs)、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥。

    苯二氮 類受體激動劑(BZRAs)有兩類:苯二氮類(BZDs),如大家熟知的艾司唑侖、地西泮、阿普唑侖;非苯二氮 類(NBZDs),如右佐匹克隆、佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆。

    BZDs雖然短期內(nèi)能改善睡眠狀況,但是不良反應(yīng)較多,最常見的有頭暈、口干、食欲不振、便秘、譫妄、遺忘、跌倒、依賴性和次日殘留鎮(zhèn)靜作用等。特別指出,這類藥可能會增加癡呆和跌倒風(fēng)險,尤其不建議用于老年人。

    因此,推薦首選非苯二氮 類(NBZDs),如唑吡坦。注意,哪怕是非苯二氮 類(NBZDs),也不是絕對安全,只是相對不良反應(yīng)小而已。

    如何盡量減少藥物不良反應(yīng)?

    建議按照以下服藥原則:小劑量開始,有效后不要輕易調(diào)整藥物劑量;按需,根據(jù)需要服用,如預(yù)期入睡困難時,在上床前5~10分鐘服用,上床30分后還是不能入睡時服用,第二天有重要工作或事情,可在睡前服用;間斷,每周服藥小于5天,而不是連續(xù)每晚用藥。

    什么時候要去醫(yī)院復(fù)診?

    推薦治療劑量無效,對藥物產(chǎn)生耐受或有嚴(yán)重不良反應(yīng),與正在使用的其他藥物發(fā)生相互作用時;長期使用(大于6個月)導(dǎo)致減藥或停藥困難;有藥物成癮史的患者。

    何時考慮換藥?

    逐漸減少原有藥物劑量,同時開始給新藥,并逐漸加量;2周左右完成換藥過程。

    如何減藥?

    逐步減少睡前藥量,如以前吃2片的改為1片,然后改為半片;變更連續(xù)治療為間歇治療,如以前每晚都要服藥,改為每周服用3次或5次。

    兩種方法可以結(jié)合起來。

    何時可以停藥?

    1.感覺能夠自我控制睡眠時,考慮逐漸減量、停藥。

    2.如果失眠與其他疾病或生活事件相關(guān),當(dāng)病因去除后,可考慮減量、停藥。

    注意,不要突然停藥,應(yīng)該逐漸減量,停藥,減少失眠反彈,有時減量過程需要數(shù)周至數(shù)月。

    總結(jié)

    · 慢性失眠,首選的治療是認(rèn)知行為治療(CBT-I)。

    · 如果CBT-I無效或沒有條件做CBT-I,可以考慮選擇藥物治療。

    · 藥物治療,首選非苯二氮 類(NBZDs)。

    · 不建議長期使用藥物治療失眠。

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