煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀及管理協(xié)同研究

杜然然　白楊　趙翔　池慧

[摘要] 隨著煙臺市老齡化問題不斷加劇，養(yǎng)老服務(wù)需求日益增加，煙臺市加速推進(jìn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。通過文獻(xiàn)調(diào)研、問卷調(diào)查、專家訪談、實(shí)地調(diào)研等方法，發(fā)現(xiàn)該地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展中仍存在醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作有待增強(qiáng)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力亟需改進(jìn)、人才隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化等問題，結(jié)合協(xié)同學(xué)理論，建議整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人才資源、養(yǎng)老服務(wù)等要素，促進(jìn)信息資源共享，構(gòu)建信息反饋機(jī)制，合理選擇管理序參量，以期為煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)踐探索提供借鑒。

[關(guān)鍵詞] 老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;發(fā)展現(xiàn)狀;協(xié)同研究

[中圖分類號] R197.63 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（c）-0161-04

[Abstract] As the problem of aging in Yantai City has intensified and the demand for aged care services has increased， Yantai City has accelerated the combination of medical care and rehabilitation. Through literature research， questionnaire survey， expert interviews， field research and other methods， it is found that there is still a need for medical institution cooperation in the combination of medical and nursing development in the region， the service capacity of professional nursing institutions needs to be improved， the construction of talent team to be strengthened， and the classification of nursing services. The standard is not detailed enough. Combined with the theory of synergy， it is suggested to integrate medical institutions， human resources， and old-age services， to promote the sharing of information resources， construct an information feedback mechanism， and rationally select the management order parameters， in order to provide reference for the practical exploration of medical integration in Yantai City.

[Key words] Ageing; Medical support combined; Current situation of the development; Collaborative research

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)不僅包括人、組織、環(huán)境三大要素，在每個要素下又嵌套很多次級要素，其內(nèi)部呈現(xiàn)非線性特征。管理協(xié)同是指運(yùn)用協(xié)同論[1]的基本思想和方法，通過協(xié)同要素的相互作用、協(xié)調(diào)配合，使系統(tǒng)的整體功能產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[2]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)中引入管理協(xié)同，可使系統(tǒng)內(nèi)部各子系統(tǒng)更好配合，使醫(yī)療、養(yǎng)老資源整合效應(yīng)大于簡單的相加效應(yīng)，緩解我國老齡化過程中老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老日益增長的需求。本文主要對煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀進(jìn)行研究，通過引入管理協(xié)同機(jī)制，為煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供參考。

1 煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求及發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求越發(fā)迫切

隨著經(jīng)濟(jì)和社會的不斷發(fā)展，煙臺市于1987年進(jìn)入老齡化社會，比全國提前12年。截至2016年底，煙臺市60歲及以上老年人口達(dá)160萬，占該市總?cè)丝诘?4.5%，高出全省近4個百分點(diǎn)[3]，高出全國近8個百分點(diǎn);預(yù)計(jì)到2020年，煙臺市60歲及以上人口將達(dá)到185萬人，占總?cè)丝诘谋壤龑⑦_(dá)到27%[4]。根據(jù)全國人口普查結(jié)果顯示，煙臺平均預(yù)期壽命由2000年的74.8增長到2010年的76.5歲，而老年撫養(yǎng)比由2000年的12.15增長到2010年的14.77，家庭化規(guī)模逐漸縮?。ㄆ渲?000年為2.98人/戶，2010年為2.81人/戶，2016年為2.76人/戶[5]），可見煙臺市老齡化形勢日益嚴(yán)峻。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀

1.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況 ?目前，煙臺市共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)254個，養(yǎng)老床位5.56萬張，每千名老人擁有的床位數(shù)為36張[6]。2012年到2016年間，煙臺市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總床位數(shù)呈逐年增長的趨勢，2016年比2012年增長了1.6%[7]。通過調(diào)研了解到，煙臺市作為我國首批醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)城市，目前已建成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)219處，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位1.8萬余張。

1.2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)基本情況 ?在老齡化問題日益突出的背景下，煙臺市結(jié)合自身特色，主要推行“大養(yǎng)老+小醫(yī)療”“大醫(yī)療+小養(yǎng)老”“醫(yī)療+養(yǎng)老共建”“居家養(yǎng)老+醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)”四種養(yǎng)老服務(wù)模式[8]。并在發(fā)展過程中大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”遠(yuǎn)程醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，通過平臺整合老年人的健康檔案、電子病歷等信息，實(shí)現(xiàn)老人、子女、醫(yī)院和社區(qū)多端口的用戶交互。截至目前，煙臺市38家二級以上公立醫(yī)院全部納入平臺，并已采集30多億條數(shù)據(jù)[9]。同時，在全市積極推行職工長期護(hù)理保險，旨在保障失能、失智老年人長期護(hù)理需求。

2 煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展面臨的問題

一是醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)深度合作有待加強(qiáng)。由于職能分工和職能交叉往往出現(xiàn)資源浪費(fèi)和“多頭管理”“多頭不管”的局面[10]。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間深度合作還需不斷加強(qiáng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建立信息協(xié)同共享方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。二是專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力亟需改進(jìn)。從老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系看，無論是選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是居家養(yǎng)老模式，專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)（護(hù)理院、護(hù)理站等）是解決失能、半失能群體護(hù)理照料問題的主體，但目前機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理需求與現(xiàn)有醫(yī)療護(hù)理能力不匹配的矛盾較為突出，護(hù)理員隊(duì)伍整體素質(zhì)不高，同時待遇相對較低，養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍流動性較大。三是護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)。雖然煙臺采取不同模式進(jìn)行，如增設(shè)老年護(hù)理相關(guān)專業(yè)，不斷加大師資培訓(xùn)力度[11]，加強(qiáng)護(hù)理員培訓(xùn)等。但目前的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量尚無法滿足老年醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和長期照護(hù)需求。護(hù)理員隊(duì)伍整體素質(zhì)不高，服務(wù)能力和專業(yè)水平有限，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，養(yǎng)老服務(wù)隊(duì)伍流動性較大。四是護(hù)理服務(wù)分級標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化，專業(yè)評估體系尚未建立。老年人失能等級和生活自理能力的鑒定體系建設(shè)相對滯后，缺少專業(yè)化評定機(jī)構(gòu)、評估工具和評定標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于老年人自理能力評估、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估的專業(yè)第三方評估機(jī)構(gòu)較少，專業(yè)評估體系尚未建立。

3 煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理協(xié)同探索

管理協(xié)同主要包括5個環(huán)節(jié)，即管理協(xié)同機(jī)會的識別、信息溝通、要素整合、序參量管理和信息反饋[12]。本文以管理協(xié)同的五個環(huán)節(jié)為分析框架，為促進(jìn)煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供建議。

3.1 識別管理協(xié)同機(jī)會

隨著老齡化加速，國家發(fā)布新政利好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。2017年3月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等13部門發(fā)布《“十三五”健康老齡化規(guī)劃》[13]，提出積極推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，提高社會資源的配置和利用效率。2017年5月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于支持社會力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》[14]，提出推動發(fā)展多業(yè)態(tài)融合服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療與養(yǎng)老融合，支持興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。可以看出，國家高度重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，為煙臺更好推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作帶來了機(jī)遇。

3.2 促進(jìn)信息資源共享

建議開展老年人健康管理項(xiàng)目，以社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為單位對區(qū)域內(nèi)老年人進(jìn)行健康數(shù)據(jù)采集、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、在線診斷、診后管理和健康干預(yù)等，實(shí)現(xiàn)對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療;規(guī)范全市健康數(shù)據(jù)如電子病歷、電子健康檔案、PACS等存儲和傳輸標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像檢查、心電圖檢查、病理檢查等檢查資源共享，滿足患者的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)檢、轉(zhuǎn)驗(yàn)等服務(wù);建立遠(yuǎn)程會診服務(wù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)醫(yī)療資源的有效共享，協(xié)助基層如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為老年人提供更好的醫(yī)療照護(hù)，同時減少老人在轉(zhuǎn)診過程中不必要的奔波[15]。

3.3 有效整合要素

3.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能整合 ?區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)中，社區(qū)衛(wèi)生站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)務(wù)室作為網(wǎng)底，為老年人提供基本的慢性病防治與指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、健康教育與咨詢等服務(wù);區(qū)級醫(yī)院是塔身，作為系統(tǒng)的樞紐接受上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下轉(zhuǎn)診，并指導(dǎo)網(wǎng)底醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作和慢性病防治工作;市級醫(yī)院與教學(xué)醫(yī)院是塔身及塔尖，主要進(jìn)行疑難危重患者的診治，同時教學(xué)醫(yī)院可組織老年共病研究團(tuán)隊(duì)，探究老年人共病的綜合管理與預(yù)防措施，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的創(chuàng)新，從源頭上實(shí)現(xiàn)健康老齡化[16]。

3.3.2 人才資源整合 ?首先充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用，加強(qiáng)對社區(qū)老年人健康教育、預(yù)防保健、慢病管理、患病評估和轉(zhuǎn)診等服務(wù)。同時加強(qiáng)區(qū)級和市級醫(yī)院對全科醫(yī)生的培訓(xùn)和指導(dǎo)，建立貫通的人才培養(yǎng)機(jī)制和晉升渠道，并以人員、實(shí)踐相對固定的方式下派醫(yī)務(wù)人員及管理人員對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)，增加下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和管理能力[17]。

3.3.3 養(yǎng)老服務(wù)提供的整合 ?醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)的難點(diǎn)之一是醫(yī)療資源有限，為解決這一問題，可借鑒美國對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行不同類型的劃分，如美國根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能的不同，將其提供的護(hù)理服務(wù)按照技術(shù)護(hù)理照顧型、中級護(hù)理照顧型和一般護(hù)理照顧型進(jìn)行劃分，而老年人的入住要事先進(jìn)行評估，進(jìn)而選擇適合類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行入住，這種方式既滿足老年人多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，也避免資源浪費(fèi)[18]。煙臺市可對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步細(xì)化，通過入住前評估，為不同類型老年人分配不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不僅減緩養(yǎng)老及醫(yī)療資源緊缺的問題，也可實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)連續(xù)性[19]。

3.4 合理選擇管理序參量

管理序參量主要是指對組織的發(fā)展起支配或主導(dǎo)作用的參量。在區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的發(fā)展中，可借鑒美國俄亥俄州阿克倫市的區(qū)域老齡化機(jī)構(gòu)提出IDEA戰(zhàn)略模型（旨在促進(jìn)社區(qū)服務(wù)與醫(yī)療資源的整合），該模型的基礎(chǔ)條件分別是I（識別關(guān)鍵利益相關(guān)者）、D（發(fā)展利益相關(guān)者關(guān)系）、E（開發(fā)共同利益關(guān)注點(diǎn)）、A（為達(dá)成共同理想目標(biāo)，發(fā)起項(xiàng)目活動予以支持）[20]。

識別利益相關(guān)者。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)中，多元供給主體主要包括醫(yī)療資源，如社區(qū)衛(wèi)生站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院或教學(xué)醫(yī)院等;養(yǎng)老資源，如家庭、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。在識別利益相關(guān)者基礎(chǔ)上，可積極搭建各種交流平臺，如鼓勵建立區(qū)域性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)會，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)人員加強(qiáng)溝通。

發(fā)展利益相關(guān)者關(guān)系。預(yù)先規(guī)劃是發(fā)展利益相關(guān)者關(guān)系的重要一步，為達(dá)成區(qū)域醫(yī)療與養(yǎng)老資源整合目標(biāo)，可通過長期發(fā)展戰(zhàn)略促進(jìn)利益相關(guān)者主體從單一主體運(yùn)營模式轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)合多元型主體運(yùn)營模式，包括地方領(lǐng)導(dǎo)者、醫(yī)療業(yè)務(wù)主體、關(guān)鍵醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)人和其他醫(yī)療服務(wù)人員，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展。

開發(fā)共同利益關(guān)注點(diǎn)。一方面，從醫(yī)療的角度專家可提供精湛的醫(yī)術(shù)和較高的學(xué)術(shù)支撐，而老年醫(yī)學(xué)的研究者憑借對老年群體的研究，使具有教學(xué)和科研實(shí)力的醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，從而促進(jìn)老年相關(guān)研究的成果轉(zhuǎn)化。另一方面，醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源的整合不僅能滿足老年人的醫(yī)療需求，同時能減少因老年人長期住院造成的醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率降低、醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)狀。

為達(dá)成共同理想目標(biāo)，發(fā)起項(xiàng)目活動予以支持。煙臺市可舉辦如失能老人資源中心項(xiàng)目，即由社區(qū)為失能老人提供長期照護(hù)服務(wù)，如養(yǎng)老人員醫(yī)療培訓(xùn)項(xiàng)目等，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)及培訓(xùn)。

3.5 構(gòu)建信息反饋機(jī)制

通過各種專業(yè)協(xié)會和醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理評審組織等，對區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)質(zhì)量及過程進(jìn)行監(jiān)督，有效提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)意識;同時，介助第三方力量，及時將區(qū)域內(nèi)服務(wù)全周期存在的問題進(jìn)行記錄，并向管理部門或相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行反饋，以建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合系統(tǒng)的循環(huán)信息通路。

4 小結(jié)

解決好老年人的養(yǎng)老問題，是重大民生問題，對煙臺市具有特殊的緊迫性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老模式，應(yīng)圍繞煙臺實(shí)際需求，突出區(qū)域特色，更好地促進(jìn)該市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。本文通過對煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，指出制約其發(fā)展的因素，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在建立信息協(xié)同共享方面仍需進(jìn)一步加強(qiáng)，專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)能力亟需改進(jìn)，護(hù)理人才培養(yǎng)有待加強(qiáng)，專業(yè)評估體系尚未建立等。同時，為助推煙臺市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合快速發(fā)展提出促進(jìn)信息資源共享，有效整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人才資源、養(yǎng)老服務(wù)要素，合理選擇管理序參量，構(gòu)建信息反饋機(jī)制等建議。

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（收稿日期：2018-11-22 ?本文編輯：蘇 ?暢）