醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理中的作用分析

張寶光

摘要：統(tǒng)計(jì)學(xué)是關(guān)于認(rèn)識客觀現(xiàn)象總體數(shù)量特征和數(shù)量關(guān)系的科學(xué)。在醫(yī)保管理中醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)通過搜集、整理、分析統(tǒng)計(jì)資料，認(rèn)識客觀現(xiàn)象、數(shù)量規(guī)律，能夠帶來大量的可供性參考，在醫(yī)保管理的推行政策方面發(fā)揮著巨大的作用。本文將重點(diǎn)分析醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作在醫(yī)保管理中的作用，并提出加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；統(tǒng)計(jì)工作；醫(yī)保管理；作用

1醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)是一個(gè)建立數(shù)據(jù)、管理數(shù)據(jù)的過程。涉及個(gè)人基本信息的認(rèn)定、采集等即辦業(yè)務(wù)，以及參保檔案的存檔工作。參保后的經(jīng)辦環(huán)節(jié)則涉及醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)扣款、報(bào)銷待遇享受、醫(yī)?；鹂偪氐群罄m(xù)業(yè)務(wù)，與醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收取和使用密切相連。因而，醫(yī)療保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)有著海量性、復(fù)雜性、易變性、聯(lián)動(dòng)性的特點(diǎn)。結(jié)合某市的具體經(jīng)辦實(shí)踐，參保數(shù)據(jù)也有著如下顯著特點(diǎn)：

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)眾多。2017年底，全市參保人數(shù)達(dá)到504.95萬人，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保329萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保175.95萬人。加之醫(yī)療技術(shù)和環(huán)節(jié)的復(fù)雜性，導(dǎo)致參保人員繳費(fèi)、就醫(yī)檢查等相關(guān)數(shù)據(jù)繁雜，構(gòu)成了龐大的數(shù)據(jù)體系。2017年，全市醫(yī)保日均結(jié)算量達(dá)到15萬人次。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)類型多樣。如參保人員個(gè)人信息涉及字符型數(shù)據(jù)，繳費(fèi)扣費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)涉及數(shù)值型數(shù)據(jù)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇起止日涉及日期型數(shù)據(jù)，等等。

（3）參保后的經(jīng)辦環(huán)節(jié)較多。既涉及到銀行扣款繳費(fèi)，又涉及到醫(yī)院住院報(bào)銷，以及藥房個(gè)人賬戶消費(fèi)等，不同業(yè)務(wù)需要通過內(nèi)部系統(tǒng)傳輸數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)信息聯(lián)動(dòng)共享。

2醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作的作用

2.1為醫(yī)保基金的健康運(yùn)行提供預(yù)警

醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作在日常的工作中要做到嚴(yán)格審核、實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)也要做好對醫(yī)保財(cái)務(wù)收支情況的統(tǒng)計(jì)工作，對醫(yī)?；鸬氖罩顩r、參保人員的疾病類型、發(fā)病的群體、發(fā)病時(shí)間、病種等，通過定期的統(tǒng)計(jì)分析，來對醫(yī)保基金的收支走勢以及動(dòng)態(tài)的變化情況等進(jìn)行全面的分析統(tǒng)計(jì)，定期的統(tǒng)計(jì)可以是按季度進(jìn)行，也可以是分半年或者是全年來進(jìn)行。通過統(tǒng)計(jì)分析后對醫(yī)?；鸬氖罩闆r進(jìn)行預(yù)警，針對預(yù)警情況，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)可以采取相應(yīng)的做法來化解醫(yī)保基金出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)情況。

2.2為醫(yī)療保險(xiǎn)政策與決策的制定提供科學(xué)的依據(jù)

通過對醫(yī)保基金收支情況的統(tǒng)計(jì)分析，可以讓醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對現(xiàn)階段醫(yī)保政策的運(yùn)行情況以及醫(yī)保的收支情況、醫(yī)保工作的開展情況等進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的把控。統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果就是醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)確定下一步工作重點(diǎn)以及開展監(jiān)督工作的主要依據(jù)，這種通過科學(xué)、合理的數(shù)據(jù)分析，能夠?yàn)檎叩闹贫ㄌ峁┮罁?jù)，能夠充分保證醫(yī)保管理工作以及醫(yī)保行為的規(guī)范。

3醫(yī)保管理中統(tǒng)計(jì)工作的現(xiàn)狀分析

3.1統(tǒng)計(jì)機(jī)制不健全

統(tǒng)計(jì)機(jī)制是醫(yī)保管理中開展統(tǒng)計(jì)工作的主要手段，在提高統(tǒng)計(jì)工作效率，提升管理水平上具有重要作用。從實(shí)際情況看，醫(yī)保管理的統(tǒng)計(jì)機(jī)制并不健全，只追求工作進(jìn)度，不追求工作質(zhì)量。甚至有的統(tǒng)計(jì)人員業(yè)務(wù)不熟練，影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

3.2統(tǒng)計(jì)程序不完整

現(xiàn)階段的統(tǒng)計(jì)制度仍處于宏觀指導(dǎo)階段，缺乏微觀指導(dǎo)文件，而且未進(jìn)行完善，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)程序出現(xiàn)各種問題，影響統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作的開展。比如：未明確規(guī)定統(tǒng)計(jì)資料的上報(bào)時(shí)間，導(dǎo)致各部門的上報(bào)主體、內(nèi)容存在巨大差異，加大統(tǒng)計(jì)執(zhí)法工作難度。

3.3統(tǒng)計(jì)分析不到位

醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)不夠了解統(tǒng)計(jì)分析工作，缺乏對統(tǒng)計(jì)工作的關(guān)注和重視；數(shù)據(jù)總結(jié)、分析能力差，不能科學(xué)、合理地使用調(diào)查資料；缺乏對統(tǒng)計(jì)信息的縱橫向分析，未凸現(xiàn)普通、傾向性的問題，不利于領(lǐng)導(dǎo)作出重大決策。

3.4統(tǒng)計(jì)分析信息化水平不高

隨著我國對勞動(dòng)就業(yè)和社會保障事業(yè)發(fā)展的重視程度不斷提升，各類社會保障的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也隨之復(fù)雜化、多樣化，給統(tǒng)計(jì)工作分析帶來了難度。當(dāng)前，一些基層部門的統(tǒng)計(jì)工作仍然以手工操作為主，已經(jīng)難以適應(yīng)統(tǒng)計(jì)工作形勢的變化。同時(shí)，基層醫(yī)保管理的信息化建設(shè)滯后，不能及時(shí)傳遞和共享數(shù)據(jù)信息，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)工作效率偏低。

4加強(qiáng)醫(yī)保統(tǒng)計(jì)工作的措施

4.1實(shí)事求是做好統(tǒng)計(jì)分析工作

醫(yī)保管理中的統(tǒng)計(jì)分析工作要始終堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，從大局出發(fā)、從事物發(fā)展變化出發(fā)，洞察分析問題，找尋現(xiàn)象與事物之間的關(guān)系，不能憑空捏造統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也不能隨意篡改統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，要保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、客觀性。在基層統(tǒng)計(jì)工作中，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確是統(tǒng)計(jì)的生命線，并且還要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)就業(yè)和社會保障的政策法規(guī)，將數(shù)字與情況相結(jié)合、論點(diǎn)與論據(jù)相結(jié)合，提高統(tǒng)計(jì)分析工作質(zhì)量。同時(shí)，在基層部門中還要建立起與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的管理信息統(tǒng)計(jì)制度，擴(kuò)大醫(yī)保對象信息收集范圍，對獲取的資料信息進(jìn)行深加工，找尋數(shù)據(jù)中的規(guī)律，用分析結(jié)果揭示問題實(shí)質(zhì)。為此，基層部門不僅要收集醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)資料，更要收集系統(tǒng)外的數(shù)據(jù)資料，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的全面性，為做好統(tǒng)計(jì)分析工作提供更加完整的數(shù)據(jù)支持。

4.2健全統(tǒng)計(jì)管理機(jī)制，提升統(tǒng)計(jì)效率

現(xiàn)代醫(yī)保管理活動(dòng)中，需要全面認(rèn)識到管理機(jī)制的重要意義，明確認(rèn)識到管理中現(xiàn)存的問題，從多個(gè)角度、多個(gè)方位綜合分析統(tǒng)計(jì)工作信息，對各個(gè)部門之間的信息進(jìn)行有效交互，對現(xiàn)代醫(yī)保管理能夠產(chǎn)生重要影響。

首先，需要設(shè)置綜合統(tǒng)計(jì)部門，且使每一位工作人員均能夠明確其自身的工作職責(zé)。綜合統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)需要結(jié)合醫(yī)保管理目標(biāo)展開工作，且注意各個(gè)部門之間的溝通與合作，發(fā)揮其綜合調(diào)整與管控的作用價(jià)值，為醫(yī)保管理各項(xiàng)活動(dòng)的深入開展奠定良好基礎(chǔ)。

其次，統(tǒng)計(jì)信息需要從“自下而上”的單項(xiàng)傳播模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧舷伦笥摇倍嘞騻鞑サ倪\(yùn)行模式。醫(yī)保管理部門需要注重各類基礎(chǔ)信息的收集，各個(gè)職能部門之間也需要注意信息交互，為各項(xiàng)工作的開展提供更多數(shù)據(jù)支持。綜合信息由綜合統(tǒng)計(jì)部門進(jìn)行管理，分別滿足其管理決策、研究問題和了解情況的需要。

4.3運(yùn)用大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)

醫(yī)保管理活動(dòng)中，可以將現(xiàn)代信息技術(shù)融入其中，融入網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，加快統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，為醫(yī)保管理統(tǒng)計(jì)工作的開展奠定良好基礎(chǔ)。醫(yī)保管理部門可以充分利用信息化技術(shù)建立健全統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)，對主要統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及時(shí)更新，加快統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)與部門統(tǒng)計(jì)網(wǎng)絡(luò)的連接，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)共享，且能夠?qū)⒔y(tǒng)計(jì)工作信息與各類相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料相互融合，滿足我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展需求。在醫(yī)保管理活動(dòng)中，需要立足于國家政策，建立適合于現(xiàn)狀發(fā)展的數(shù)據(jù)庫，融入更多的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展數(shù)據(jù)，進(jìn)而更好的反應(yīng)當(dāng)前醫(yī)保管理業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀，效益情況等等，使各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)信息更加規(guī)范、有序。

醫(yī)保政策的優(yōu)化調(diào)整，對醫(yī)保數(shù)據(jù)依賴較大?；卺t(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、處方和診療明細(xì)數(shù)據(jù)，結(jié)合大數(shù)據(jù)的手段，可以有效支持單病種、按疾病診斷相關(guān)分組等醫(yī)保付費(fèi)方式的科學(xué)測算，合理劃分各類病癥的費(fèi)用支付檔次；可以支持醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目等目錄調(diào)整，將需求量大、藥效好的藥品調(diào)入目錄；可以支持醫(yī)保項(xiàng)目定價(jià)和談判，輔助藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定，實(shí)現(xiàn)對不同藥品區(qū)別定價(jià)，根據(jù)使用情況確定特藥價(jià)格。上述大數(shù)據(jù)手段的運(yùn)用，將不斷優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算政策，支撐醫(yī)保支付方式改革。

4.4加強(qiáng)宣傳工作

《中華人民共和國統(tǒng)計(jì)法》經(jīng)過幾次修正， 但是知曉該法律的人數(shù)卻不多，原因就在于宣傳工作不到位。通常人們只關(guān)注統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但對于統(tǒng)計(jì)指標(biāo)代表的含義卻不了解。對此，應(yīng)該面向社會、面向調(diào)查對象、面向統(tǒng)計(jì)部門，開展統(tǒng)計(jì)知識宣傳活動(dòng)，介紹和統(tǒng)計(jì)工作相關(guān)的法律法規(guī)、制度方法、口徑指標(biāo)等，及時(shí)解答公眾提出的疑問，從而更好地支持、配合統(tǒng)計(jì)工作。此外，還要加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)監(jiān)督力度，統(tǒng)計(jì)部門的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該定期召開會議，分析違法違規(guī)統(tǒng)計(jì)案例，建立并落實(shí)問責(zé)制；針對偽造數(shù)據(jù)、瞞報(bào)數(shù)據(jù)的現(xiàn)象，依據(jù)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理；切斷和統(tǒng)計(jì)工作相關(guān)的利益鏈條，促使統(tǒng)計(jì)調(diào)查工作無利可圖；在大規(guī)模的統(tǒng)計(jì)工作中，可以采用獎(jiǎng)懲措施，以激發(fā)工作人員的積極性。

結(jié)語：

綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)工作關(guān)系到國民醫(yī)療業(yè)務(wù)的順利開展以及社會的穩(wěn)定發(fā)展，因此必須保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、全面性、持續(xù)性。對此，應(yīng)該完善制度建設(shè)、加強(qiáng)宣傳工作、提升統(tǒng)計(jì)水平，以此提高統(tǒng)計(jì)工作效率和質(zhì)量。

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